腦卒中急性期溶栓治療流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02影像學(xué)檢查03溶栓決策制定04溶栓給藥過(guò)程05治療后監(jiān)測(cè)管理06后續(xù)處置安排01初步評(píng)估與識(shí)別01初步評(píng)估與識(shí)別PART癥狀快速篩查FAST評(píng)估法通過(guò)觀察面部（Face）是否不對(duì)稱、手臂（Arm）是否無(wú)力、言語(yǔ)（Speech）是否含糊，以及記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間（Time），快速識(shí)別腦卒中典型癥狀。非典型癥狀鑒別需警惕頭暈、惡心、視力障礙或突發(fā)意識(shí)障礙等非典型表現(xiàn)，避免漏診后循環(huán)卒中或腔隙性梗死。NIHSS量表應(yīng)用采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，量化評(píng)估意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能等關(guān)鍵指標(biāo)。病史采集要點(diǎn)結(jié)合CT或MRI的彌散加權(quán)成像（DWI）與灌注加權(quán)成像（PWI）不匹配區(qū)域，評(píng)估缺血半暗帶范圍，為超時(shí)間窗患者提供個(gè)體化治療依據(jù)。影像學(xué)輔助判定特殊人群評(píng)估對(duì)合并糖尿病、心房顫動(dòng)或既往卒中史的患者，需綜合評(píng)估其血管基礎(chǔ)狀態(tài)及再灌注治療獲益風(fēng)險(xiǎn)比。通過(guò)家屬或目擊者明確患者最后一次正常狀態(tài)的時(shí)間，排除睡眠中發(fā)病等不確定因素，確保時(shí)間窗計(jì)算的準(zhǔn)確性。發(fā)病時(shí)間窗確認(rèn)啟動(dòng)“卒中綠色通道”，優(yōu)先完成生命體征監(jiān)測(cè)、血糖檢測(cè)及心電圖檢查，排除低血糖或心律失常等卒中mimics。急診分診流程即刻完善血常規(guī)、凝血功能、腎功能及電解質(zhì)檢測(cè)，確保溶栓禁忌癥（如血小板減少、INR異常）的快速篩查。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目在條件允許下，采用CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）明確責(zé)任血管閉塞部位，指導(dǎo)后續(xù)血管內(nèi)治療決策。多模態(tài)影像評(píng)估初步評(píng)估工具應(yīng)用02影像學(xué)檢查PARTCT掃描實(shí)施平掃CT優(yōu)先原則快速排除腦出血及明確缺血性卒中范圍，需在患者到院后立即完成掃描，確保圖像覆蓋全腦包括顱底結(jié)構(gòu)。030201早期缺血征象識(shí)別重點(diǎn)觀察基底節(jié)區(qū)、腦島葉皮質(zhì)及大腦中動(dòng)脈高密度征，評(píng)估ASPECTS評(píng)分以指導(dǎo)后續(xù)治療決策。血管成像（CTA）聯(lián)合應(yīng)用在明確無(wú)出血后，同步進(jìn)行頭頸部CTA檢查，精準(zhǔn)定位責(zé)任血管狹窄或閉塞部位。MRI檢查要點(diǎn)多模態(tài)MRI序列選擇DWI序列檢測(cè)超急性期缺血核心，F(xiàn)LAIR序列評(píng)估組織窗，PWI序列顯示低灌注區(qū)，三者結(jié)合判定可挽救半暗帶范圍。后循環(huán)卒中診斷優(yōu)化針對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死，需增加高分辨率3D-TOF-MRA序列提高檢出率。出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GRE/SWI序列敏感識(shí)別微出血灶，避免溶栓后癥狀性出血并發(fā)癥。禁忌證篩查標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)禁忌證核查包括活動(dòng)性顱內(nèi)出血史、近期重大手術(shù)/創(chuàng)傷、凝血功能異常（INR>1.7或血小板<100×10?/L）及無(wú)法控制的高血壓（>185/110mmHg）。相對(duì)禁忌證評(píng)估涵蓋輕型非致殘性卒中、癲癇發(fā)作后遺留缺損癥狀、既往顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)因素（如腦淀粉樣血管病）。時(shí)間窗特殊考量雖不依賴具體時(shí)間點(diǎn)，但需結(jié)合影像學(xué)組織窗判定是否適合延長(zhǎng)治療時(shí)間窗的個(gè)體化方案。03溶栓決策制定PART患者需表現(xiàn)出典型的腦卒中癥狀，如突發(fā)偏癱、言語(yǔ)障礙或意識(shí)障礙，且癥狀持續(xù)存在，符合急性缺血性腦卒中的臨床特征。臨床神經(jīng)功能缺損癥狀明確納入標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估通過(guò)CT或MRI排除出血性卒中，并顯示明確的缺血性病灶范圍，確保溶栓治療的針對(duì)性。影像學(xué)檢查確認(rèn)缺血性病灶患者發(fā)病至就診時(shí)間需嚴(yán)格控制在溶栓藥物適用的時(shí)間范圍內(nèi)，確保藥物有效性。治療時(shí)間窗符合要求患者若有近期顱內(nèi)手術(shù)、脊柱手術(shù)或嚴(yán)重外傷史，可能增加溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格排除。排除標(biāo)準(zhǔn)核對(duì)近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷史存在消化道出血、顱內(nèi)出血傾向或凝血功能異常的患者禁用溶栓藥物，以防加重出血。活動(dòng)性出血或凝血功能障礙收縮壓持續(xù)高于特定閾值或舒張壓異常升高的患者，溶栓治療可能導(dǎo)致血管破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。血壓控制不佳溶栓治療有效性評(píng)估結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，預(yù)判溶栓后癥狀性腦出血或全身性出血的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)患者及家屬意愿溝通充分告知溶栓治療的潛在獲益與風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者及家屬的治療選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病及卒中嚴(yán)重程度，綜合評(píng)估溶栓后神經(jīng)功能改善的可能性及程度。風(fēng)險(xiǎn)收益分析04溶栓給藥過(guò)程PART藥物準(zhǔn)備規(guī)范根據(jù)患者體重、凝血功能等指標(biāo)嚴(yán)格計(jì)算溶栓藥物劑量，確保用藥安全性和有效性，避免因劑量不足或過(guò)量導(dǎo)致治療效果不佳或出血風(fēng)險(xiǎn)增加。藥物劑量精確計(jì)算溶栓藥物需在無(wú)菌環(huán)境下配制，使用專用溶媒稀釋，避免污染或藥物變性，配制后需立即使用以減少藥物活性損失。藥物配制無(wú)菌操作配制完成的藥物需清晰標(biāo)注患者信息、藥物名稱、濃度及配制時(shí)間，并由雙人核對(duì)確認(rèn)，防止給藥錯(cuò)誤。藥物標(biāo)簽與核對(duì)靜脈通路建立與維護(hù)選擇大靜脈建立專用通路，確保給藥速度穩(wěn)定，避免藥物外滲或通路堵塞，給藥前后需用生理鹽水沖管以保證藥物完全輸注。給藥速度控制嚴(yán)格按照方案調(diào)整輸液泵速率，初期快速輸注以迅速達(dá)到有效血藥濃度，后期減速維持治療，同時(shí)密切觀察患者反應(yīng)。多學(xué)科協(xié)作給藥過(guò)程中需由神經(jīng)科醫(yī)師、護(hù)士及藥劑師共同參與，實(shí)時(shí)溝通患者狀態(tài)變化，確保流程無(wú)縫銜接。給藥方案執(zhí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控措施生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，每15分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常波動(dòng)（如血壓驟升或下降）立即暫停給藥并評(píng)估原因。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估定期進(jìn)行NIHSS評(píng)分檢查，觀察患者意識(shí)、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)變化，評(píng)估溶栓效果及是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)跟蹤動(dòng)態(tài)檢測(cè)凝血功能、血常規(guī)及生化指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注纖維蛋白原水平及血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)調(diào)整后續(xù)治療策略。05治療后監(jiān)測(cè)管理PART密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，定期復(fù)查頭顱CT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血或腦水腫等并發(fā)癥。出血性轉(zhuǎn)化監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及血氧飽和度，警惕因血管再通導(dǎo)致的腦組織過(guò)度灌注綜合征，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐或神經(jīng)功能惡化。再灌注損傷評(píng)估定期檢測(cè)凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平，關(guān)注皮膚黏膜、消化道或泌尿系統(tǒng)出血傾向，必要時(shí)調(diào)整抗凝方案。系統(tǒng)性出血風(fēng)險(xiǎn)010203并發(fā)癥識(shí)別神經(jīng)功能評(píng)估每2小時(shí)進(jìn)行一次美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，量化評(píng)估患者意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能恢復(fù)情況。NIHSS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估患者睜眼、言語(yǔ)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，早期識(shí)別顱內(nèi)壓增高或腦疝風(fēng)險(xiǎn)。意識(shí)狀態(tài)分級(jí)通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)或纖維喉鏡檢查，評(píng)估患者吞咽功能，預(yù)防誤吸性肺炎等并發(fā)癥。吞咽功能篩查血壓調(diào)控策略目標(biāo)血壓分層管理溶栓后24小時(shí)內(nèi)維持收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜105mmHg，合并顱內(nèi)高壓者需進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。靜脈降壓藥物選擇結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓、血管狹窄程度及靶器官損傷情況，制定階梯式降壓計(jì)劃，確保腦組織持續(xù)灌注。優(yōu)先使用拉貝洛爾或尼卡地平等可控性強(qiáng)的靜脈制劑，避免血壓波動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致腦灌注不足。個(gè)體化調(diào)整方案06后續(xù)處置安排PART重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)入01.生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，確保溶栓后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再灌注損傷或出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥。02.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估強(qiáng)化每小時(shí)進(jìn)行一次NIHSS評(píng)分，觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)變化，評(píng)估溶栓效果及神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)展。03.多學(xué)科協(xié)作管理由神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科組成聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，定期討論患者顱內(nèi)壓控制、電解質(zhì)平衡及感染預(yù)防等綜合治療方案?？祻?fù)計(jì)劃啟動(dòng)早期床邊康復(fù)介入在生命體征穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位擺放等康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓和關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑。個(gè)性化功能評(píng)估采用Fugl-Meyer量表、Barthel指數(shù)等工具評(píng)估運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)及吞咽功能，制定階梯式康復(fù)目標(biāo)，逐步提升生活自理能力。家庭康復(fù)指導(dǎo)向家屬演示翻身拍背、輔助進(jìn)食等護(hù)理技巧，并提供居家環(huán)境改造建議（如防滑地板、扶手安裝），確保出院后康復(fù)延續(xù)性。隨訪程序設(shè)置二級(jí)預(yù)防方案優(yōu)化根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物（如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）、他