演講人：日期:急診科急性腦卒中溶栓治療護理指南目錄CATALOGUE01概述與背景02評估與識別03治療前準(zhǔn)備04溶栓治療實施05并發(fā)癥管理06護理與隨訪PART01概述與背景腦卒中定義與分類短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）俗稱“小中風(fēng)”，癥狀與缺血性腦卒中相似但持續(xù)時間短（通常<24小時），是腦梗死的高危預(yù)警信號，需及時評估干預(yù)。出血性腦卒中包括腦實質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，多因高血壓或血管畸形破裂所致，病情兇險，死亡率高，需緊急降壓或手術(shù)干預(yù)。缺血性腦卒中占腦卒中病例的80%以上，由血栓或栓塞導(dǎo)致腦動脈阻塞，引起局部腦組織缺血壞死。臨床表現(xiàn)為突發(fā)偏癱、失語或意識障礙，需通過CT/MRI明確診斷。血栓溶解機制rt-PA治療需在發(fā)病4.5小時內(nèi)完成給藥，每延遲1分鐘可導(dǎo)致190萬神經(jīng)元不可逆損傷，強調(diào)“時間就是大腦”的急救原則。時間窗限制禁忌癥與風(fēng)險評估需嚴格排除近期手術(shù)史、活動性出血或凝血功能障礙等禁忌癥，通過NIHSS評分和影像學(xué)評估適應(yīng)癥。通過靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），激活纖溶系統(tǒng)降解纖維蛋白，快速恢復(fù)阻塞血管的血流，挽救缺血半暗帶腦組織。溶栓治療基本原理急診科關(guān)鍵作用快速分診與評估急診科需建立卒中綠色通道，10分鐘內(nèi)完成生命體征監(jiān)測、病史采集及NIHSS評分，優(yōu)先安排頭顱CT檢查。多學(xué)科協(xié)作溶栓后24小時內(nèi)嚴密觀察顱內(nèi)出血、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥，備好急救藥物及介入手術(shù)預(yù)案。協(xié)調(diào)神經(jīng)內(nèi)科、影像科及檢驗科，確保從入院到給藥時間（DNT）控制在60分鐘以內(nèi)，優(yōu)化溶栓流程。并發(fā)癥監(jiān)測PART02評估與識別快速神經(jīng)功能評估NIHSS評分應(yīng)用采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者進行標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)功能缺損評估，包括意識水平、眼球運動、面癱、肢體肌力、共濟失調(diào)等11個項目，總分越高提示神經(jīng)損傷越嚴重。FAST原則執(zhí)行意識狀態(tài)監(jiān)測通過觀察面部下垂（Face）、手臂無力（Arm）、言語障礙（Speech）三大典型癥狀，結(jié)合發(fā)病時間（Time）快速識別疑似腦卒中患者，確保在最短時間內(nèi)啟動綠色通道。持續(xù)評估患者格拉斯哥昏迷評分（GCS），重點關(guān)注瞳孔對光反射、肢體活動及疼痛刺激反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝征兆。123影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)CT平掃優(yōu)先原則非增強頭顱CT是排除腦出血的首選檢查，需在患者到院后25分鐘內(nèi)完成掃描，明確是否存在低密度缺血灶或高密度出血灶。血管成像技術(shù)CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）用于評估大血管閉塞情況，指導(dǎo)后續(xù)血管內(nèi)治療方案的制定。多模態(tài)MRI輔助診斷對于超早期缺血性卒中，彌散加權(quán)成像（DWI）可顯示細胞毒性水腫區(qū)域，灌注加權(quán)成像（PWI）能識別缺血半暗帶，為溶栓決策提供精準(zhǔn)依據(jù)。溶栓適應(yīng)癥判斷禁忌癥篩查靜脈溶栓治療需在發(fā)病后4.5小時內(nèi)完成，符合年齡≥18歲、血壓≤185/110mmHg、無近期手術(shù)或出血病史等核心納入標(biāo)準(zhǔn)。風(fēng)險獲益比分析禁忌癥篩查排除活動性內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、凝血功能障礙、血糖<50mg/dL或>400mg/dL等絕對禁忌癥，謹慎評估輕度神經(jīng)功能缺損或快速緩解的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者。針對高齡（>80歲）、既往卒中合并糖尿病、大面積梗死（>1/3大腦中動脈供血區(qū)）等高風(fēng)險人群，需個體化權(quán)衡溶栓治療的出血風(fēng)險與潛在收益。PART03治療前準(zhǔn)備病史采集與風(fēng)險篩查全面神經(jīng)系統(tǒng)評估包括意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、肢體肌力及言語功能檢查，需詳細記錄發(fā)病時間窗外的癥狀演變過程。出血風(fēng)險因素篩查合并癥系統(tǒng)回顧重點排查近期手術(shù)史、消化道潰瘍、抗凝藥物使用情況，結(jié)合血小板計數(shù)、凝血功能實驗室指標(biāo)進行綜合判定。評估高血壓、糖尿病、心房顫動等基礎(chǔ)疾病控制情況，明確是否存在溶栓禁忌證如活動性內(nèi)出血或顱內(nèi)動脈瘤。多語言溝通方案對于意識障礙患者，啟動醫(yī)療代理人決策機制，由兩名主治醫(yī)師共同確認治療必要性并簽署特殊授權(quán)文件。緊急授權(quán)程序風(fēng)險分級告知根據(jù)NIHSS評分量化神經(jīng)功能缺損程度，向家屬動態(tài)解釋不同時間窗內(nèi)溶栓療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。針對不同語言背景患者，采用標(biāo)準(zhǔn)化知情同意書配合圖示說明，確保理解溶栓治療的獲益與潛在腦出血風(fēng)險。患者知情同意流程雙靜脈通道標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇上肢粗直靜脈建立18G以上留置針，同步配置生理鹽水維持通路，避免藥物外滲導(dǎo)致組織損傷。血管通路建立步驟中心靜脈備用預(yù)案對外周血管條件差者，由專科護士實施超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺，確保rt-PA輸注流速穩(wěn)定性。管路安全管理系統(tǒng)所有連接處采用Luer鎖扣裝置，懸掛"溶栓專用"警示標(biāo)識，每15分鐘檢查管路通暢度及穿刺點滲血情況。PART04溶栓治療實施01溶栓藥物選擇與劑量計算根據(jù)患者體重及凝血功能指標(biāo)精確計算rt-PA或尿激酶等溶栓藥物劑量，確保藥物濃度與輸注速度符合國際治療標(biāo)準(zhǔn)。無菌配制流程在層流凈化臺內(nèi)完成藥物稀釋，使用專用溶媒避免藥物降解，配制后需在限定時間內(nèi)使用以保證藥效穩(wěn)定性。雙人核對制度由藥劑師與護士共同核對藥物名稱、劑量、有效期及給藥途徑，簽署確認單后方可執(zhí)行，杜絕用藥錯誤風(fēng)險。藥物配置與給藥方案0203生命體征持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)功能動態(tài)評估每15分鐘監(jiān)測NIHSS評分變化，觀察意識水平、瞳孔反應(yīng)及肢體活動度，早期識別顱內(nèi)出血或再灌注損傷征象。血流動力學(xué)監(jiān)測通過有創(chuàng)動脈壓或連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測，維持收縮壓在特定閾值以下，同時監(jiān)測心率、血氧飽和度及呼吸頻率。實驗室指標(biāo)追蹤每小時檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及纖維蛋白原水平，及時調(diào)整抗凝治療方案。如發(fā)生輸液管路堵塞，立即更換預(yù)沖式溶栓專用管路，避免手動沖洗導(dǎo)致血栓移位或藥物浪費。機械性阻塞處理備齊腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物，出現(xiàn)蕁麻疹、喉頭水腫時立即停藥并啟動過敏搶救流程。過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)穿刺點滲血、牙齦出血或黑便時，即刻停用溶栓藥物，輸注冷沉淀或血小板，并聯(lián)系神經(jīng)外科評估手術(shù)指征。出血并發(fā)癥干預(yù)治療中斷應(yīng)對措施PART05并發(fā)癥管理定期檢測凝血功能（如PT、APTT、INR）、血小板計數(shù)及血紅蛋白水平，及時發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙或隱性出血征象。實驗室指標(biāo)追蹤每小時進行一次NIHSS評分，觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動情況，警惕突發(fā)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)評估01020304持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，尤其關(guān)注血壓波動情況，避免因溶栓藥物導(dǎo)致血壓驟升引發(fā)顱內(nèi)出血。動態(tài)監(jiān)測生命體征加強靜脈穿刺點、動脈采血部位的壓迫與觀察，避免局部血腫形成或滲血不止。穿刺部位護理出血風(fēng)險監(jiān)控要點過敏反應(yīng)應(yīng)急處理密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難等過敏表現(xiàn)，尤其注意遲發(fā)性過敏反應(yīng)（如血清病樣反應(yīng)）。早期識別過敏癥狀一旦發(fā)生過敏，立即停止溶栓藥物輸注，并遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物，維持氣道通暢。詳細記錄過敏發(fā)生時間、癥狀及處理措施，上報不良事件，為后續(xù)治療提供參考。立即停藥與抗過敏治療對出現(xiàn)過敏性休克者，快速補液擴容，使用血管活性藥物維持血壓，持續(xù)心電監(jiān)護直至生命體征穩(wěn)定。循環(huán)支持與監(jiān)測01020403記錄與上報神經(jīng)功能惡化干預(yù)根據(jù)指南調(diào)整降壓或升壓方案，維持腦灌注壓穩(wěn)定，避免過高血壓導(dǎo)致再出血或過低血壓加重腦缺血。血壓調(diào)控策略多學(xué)科協(xié)作救治家屬溝通與心理支持若患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損加重（如偏癱程度加深、言語障礙惡化），立即安排頭顱CT或MRI排除腦出血或梗死灶擴大。聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會診，評估是否需要手術(shù)減壓或介入治療，如去骨瓣減壓術(shù)或血管內(nèi)取栓。及時向家屬解釋病情變化及干預(yù)措施，減輕焦慮情緒，同時關(guān)注患者疼痛管理與舒適護理?？焖儆跋駥W(xué)復(fù)查PART06護理與隨訪急性期護理措施溶栓后出血風(fēng)險防控密切觀察患者有無牙齦出血、皮下瘀斑、嘔血或黑便等癥狀，定期檢測凝血功能指標(biāo)，避免不必要的穿刺操作，降低醫(yī)源性出血風(fēng)險。03氣道管理與體位護理對于意識障礙患者，采取側(cè)臥位防止誤吸，必要時行氣管插管或吸痰操作，確保呼吸道通暢，維持氧合指數(shù)在正常范圍。0201生命體征監(jiān)測與神經(jīng)系統(tǒng)評估持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，每小時記錄一次神經(jīng)系統(tǒng)功能評分（如NIHSS評分），及時發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整治療方案?？祻?fù)訓(xùn)練啟動時機早期床邊康復(fù)介入在患者生命體征穩(wěn)定后24小時內(nèi)啟動被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，由康復(fù)治療師指導(dǎo)家屬參與輔助訓(xùn)練。吞咽功能評估與訓(xùn)練通過洼田飲水試驗篩查吞咽障礙，對存在風(fēng)險的患者制定個性化吞咽訓(xùn)練計劃，包括冷刺激、空吞咽練習(xí)及代償性體位調(diào)整。認知與語言功能重建針對失語或認知障礙患者，采用圖片卡片、計算機輔助程序等工具進行定向力、記憶力和語言表達訓(xùn)練，每周評估進展并調(diào)整方案。詳細講解抗血小板藥物（