急診科創(chuàng)傷性休克處理要點演講人：日期:06監(jiān)測與轉(zhuǎn)運目錄01初步評估與識別02快速復(fù)蘇措施03止血與傷口處理04液體復(fù)蘇管理05并發(fā)癥預(yù)防01初步評估與識別ABC快速評估循環(huán)（Circulation）狀態(tài)判斷通過脈搏觸診、血壓測量及毛細(xì)血管再充盈時間評估灌注情況，快速建立靜脈通路補充血容量，同時控制活動性出血。03觀察胸廓起伏、呼吸頻率及深度，聽診雙肺呼吸音，排查張力性氣胸、連枷胸等可能影響通氣的創(chuàng)傷，及時處理。02呼吸（Breathing）功能監(jiān)測氣道（Airway）評估與保護(hù)優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，確保氧合充足。01休克體征判斷早期代償期表現(xiàn)患者可能出現(xiàn)焦慮、皮膚濕冷、心率增快但血壓正常，需結(jié)合乳酸水平及中心靜脈壓監(jiān)測識別隱匿性休克。失代償期典型癥狀特殊類型休克鑒別血壓顯著下降、尿量減少、意識模糊或昏迷，提示休克進(jìn)入不可逆階段，需立即啟動多學(xué)科搶救。如神經(jīng)源性休克伴心動過緩、分布性休克伴暖肢表現(xiàn)，需結(jié)合創(chuàng)傷史和實驗室檢查明確病因。創(chuàng)傷機制分析02

03

多發(fā)性創(chuàng)傷協(xié)同處理01

鈍性創(chuàng)傷常見并發(fā)癥復(fù)合傷患者需綜合評估頭部、胸腹、脊柱損傷的優(yōu)先級，避免遺漏隱匿性損傷導(dǎo)致二次休克。穿透性創(chuàng)傷風(fēng)險評估根據(jù)傷口位置及深度判斷是否累及大血管或空腔臟器，如胸腔刺傷可能引發(fā)心臟壓塞，需緊急超聲評估。分析撞擊力度與方向，預(yù)判內(nèi)臟破裂（如肝脾損傷）、骨盆骨折伴大出血等高風(fēng)險損傷，優(yōu)先完善影像學(xué)檢查。02快速復(fù)蘇措施根據(jù)患者意識狀態(tài)和呼吸情況，選擇喉罩、氣管插管或環(huán)甲膜穿刺等高級氣道管理技術(shù)，確保氧合充分并防止誤吸。需結(jié)合血氧監(jiān)測調(diào)整供氧濃度，必要時使用纖維支氣管鏡輔助定位。氣道管理技術(shù)高級氣道設(shè)備應(yīng)用對于多發(fā)傷或疑似頸椎損傷患者，采用軸線翻身和頸托固定，避免二次損傷。開放氣道時采用托下頜法而非仰頭提頦法，同時備好吸引設(shè)備清除分泌物。頸椎保護(hù)性操作針對頜面部創(chuàng)傷或解剖異?；颊?，提前準(zhǔn)備聲門上通氣裝置、逆行插管工具或緊急氣管切開包，并明確團(tuán)隊分工以縮短缺氧時間。困難氣道應(yīng)急預(yù)案根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、呼吸頻率和PEEP值，限制平臺壓<30cmH?O以預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺損傷。對連枷胸患者采用壓力控制模式降低氣壓傷風(fēng)險。呼吸支持方法機械通氣參數(shù)優(yōu)化立即在鎖骨中線第二肋間穿刺減壓，隨后置入胸腔閉式引流管。持續(xù)監(jiān)測呼吸音和血氧飽和度，警惕對側(cè)氣胸或血胸發(fā)生。張力性氣胸緊急處理對合并急性呼吸窘迫綜合征的重度休克患者，可考慮高頻振蕩通氣改善氧合，需同步進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測以防心輸出量進(jìn)一步下降。高頻振蕩通氣應(yīng)用循環(huán)維持策略限制性液體復(fù)蘇技術(shù)對活動性出血未控制的患者，采用收縮壓維持80-90mmHg的允許性低血壓策略，避免大量晶體液輸注導(dǎo)致的稀釋性凝血病和體溫過低。血管活性藥物階梯使用在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素維持血管張力（0.05-0.3μg/kg/min），難治性休克加用血管加壓素或腎上腺素。需通過動脈導(dǎo)管實時監(jiān)測血壓變化。大出血控制性手術(shù)干預(yù)聯(lián)合急診外科實施損害控制手術(shù)（如骨盆填塞、臨時血管分流），同步啟動大量輸血方案（紅細(xì)胞:血漿:血小板=1:1:1），每30分鐘復(fù)查凝血功能及乳酸水平。03止血與傷口處理持續(xù)加壓技術(shù)使用無菌敷料或清潔布直接覆蓋傷口，施加恒定壓力至少10分鐘以上，避免頻繁查看傷口，確保止血效果。對于動脈出血可配合抬高患肢以減少血流灌注。直接壓迫止血壓力點輔助止血若直接壓迫無效，可針對近心端動脈壓力點（如肱動脈、股動脈）施加壓力，暫時阻斷血流，為后續(xù)處理爭取時間。止血帶應(yīng)用指征僅限四肢大出血且其他方法無效時使用，需記錄使用時間并每隔一段時間松解一次，避免組織缺血壞死。分層覆蓋技術(shù)先以無菌紗布或非粘連敷料覆蓋創(chuàng)面，外層用彈性繃帶或膠布固定，保持適度壓力且不影響遠(yuǎn)端血液循環(huán)。感染風(fēng)險高的傷口需添加抗菌敷料。特殊部位包扎動態(tài)評估原則傷口包扎原則關(guān)節(jié)處采用“8”字包扎法確?；顒有?，顱腦傷口避免環(huán)形包扎以防顱內(nèi)壓升高，胸部穿透傷需封閉包扎防止氣胸惡化。包扎后需每小時檢查敷料滲血情況、肢體末梢循環(huán)及患者疼痛反應(yīng)，及時調(diào)整松緊度或更換敷料。損傷控制手術(shù)以控制出血和污染為首要任務(wù)，如暫時性血管結(jié)扎、腸道殘端封閉等，避免復(fù)雜重建手術(shù)延長麻醉時間。限時性手術(shù)目標(biāo)術(shù)中積極使用加溫輸液、暖風(fēng)毯等措施維持患者核心體溫，低體溫會加劇凝血功能障礙和代謝性酸中毒。體溫保護(hù)策略術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇（糾正凝血異常、酸中毒），待生理狀態(tài)穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)修復(fù)損傷器官。分期處理流程04液體復(fù)蘇管理推薦使用乳酸林格液或生理鹽水等平衡鹽溶液，因其電解質(zhì)成分接近血漿，可有效維持血容量和酸堿平衡。首選平衡鹽溶液在創(chuàng)傷性休克早期，應(yīng)快速輸注晶體液以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，通常以20-30ml/kg為初始劑量，并根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整?？焖佥斪⒃瓌t過量輸注晶體液可能導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙或組織水腫，需結(jié)合患者血流動力學(xué)指標(biāo)動態(tài)調(diào)整輸注速度。避免過量使用晶體液使用標(biāo)準(zhǔn)血液制品輸血紅細(xì)胞輸注指征當(dāng)患者血紅蛋白低于70g/L或存在活動性出血時，應(yīng)及時輸注濃縮紅細(xì)胞以改善組織氧供。01血漿與血小板應(yīng)用對于合并凝血功能障礙的患者，需輸注新鮮冰凍血漿或血小板以糾正凝血異常，維持止血功能。02大量輸血方案針對嚴(yán)重出血患者，啟動1:1:1比例的紅細(xì)胞、血漿和血小板輸注方案，以預(yù)防凝血病并提高生存率。03容量狀態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)評估通過監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血壓、尿量等指標(biāo)，綜合評估患者容量狀態(tài)及液體復(fù)蘇效果。超聲引導(dǎo)下容量管理床旁超聲可快速評估下腔靜脈直徑及變異度，為液體復(fù)蘇提供直觀依據(jù)，避免過度或不足復(fù)蘇。乳酸清除率監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平及清除率，反映組織灌注改善情況，指導(dǎo)后續(xù)液體治療策略調(diào)整。05并發(fā)癥預(yù)防低體溫控制保持急診室或搶救區(qū)域恒溫，使用加溫設(shè)備如暖風(fēng)機或加熱毯，避免患者因暴露于低溫環(huán)境導(dǎo)致體溫進(jìn)一步下降。環(huán)境溫度調(diào)節(jié)所有靜脈輸注的液體（如晶體液、膠體液或血液制品）需通過專業(yè)加溫設(shè)備預(yù)熱至接近體溫，防止低溫液體加劇核心溫度流失。液體加溫輸注采用鋁箔保溫毯覆蓋患者軀干及四肢，減少熱量散失，尤其對大面積創(chuàng)傷或濕冷衣物患者需立即更換干燥保暖衣物。體表保溫措施酸中毒糾正碳酸氫鈉謹(jǐn)慎使用僅在pH持續(xù)低于7.2且排除通氣不足后，考慮小劑量碳酸氫鈉緩慢糾正，避免過度糾酸引發(fā)電解質(zhì)紊亂或反常性腦脊液酸中毒。03通過擴容、血管活性藥物調(diào)整及機械通氣優(yōu)化，改善組織氧合，減少無氧代謝產(chǎn)生的乳酸堆積。02優(yōu)化氧供與灌注血氣監(jiān)測與評估每30分鐘監(jiān)測動脈血氣分析，重點關(guān)注pH值、乳酸水平及堿剩余，動態(tài)評估組織灌注與代謝狀態(tài)。01早期凝血功能篩查根據(jù)實驗室結(jié)果針對性補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血小板，維持纖維蛋白原>1.5g/L及血小板>50×10?/L，大出血時啟動大量輸血方案（MTP）。目標(biāo)導(dǎo)向成分輸血抗纖溶藥物應(yīng)用對創(chuàng)傷性出血患者早期靜脈輸注氨甲環(huán)酸，抑制纖溶亢進(jìn)，但需嚴(yán)格控制在傷后3小時內(nèi)給藥以最大化療效。立即進(jìn)行凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原及血小板計數(shù)檢測，識別稀釋性、消耗性或功能性凝血異常。凝血障礙處理06監(jiān)測與轉(zhuǎn)運循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測密切觀察血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，評估組織灌注情況，及時發(fā)現(xiàn)低血壓或代償性心動過速等休克早期表現(xiàn)。呼吸功能監(jiān)測通過血氧飽和度、動脈血氣分析等指標(biāo)，判斷是否存在低氧血癥或呼吸衰竭，必要時調(diào)整氧療方案或啟動機械通氣支持。神經(jīng)系統(tǒng)評估定期檢查意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動能力，識別顱內(nèi)壓增高或腦灌注不足的跡象，防止繼發(fā)性腦損傷。體溫與代謝監(jiān)測監(jiān)測核心體溫，預(yù)防低體溫導(dǎo)致的凝血功能障礙，同時關(guān)注乳酸水平及電解質(zhì)平衡，糾正代謝性酸中毒。生命體征持續(xù)監(jiān)測轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備穩(wěn)定生命體征確保患者血壓、血氧、心率等關(guān)鍵指標(biāo)處于可控范圍，必要時使用血管活性藥物或輸血以維持循環(huán)穩(wěn)定。01020304設(shè)備與藥物核查檢查轉(zhuǎn)運設(shè)備（如便攜式呼吸機、監(jiān)護(hù)儀）功能正常，備齊急救藥品（如腎上腺素、胺碘酮）及液體復(fù)蘇用品。氣道管理確認(rèn)氣管插管固定牢固，清理呼吸道分泌物，評估轉(zhuǎn)運途中是否需要持續(xù)吸氧或呼吸支持。團(tuán)隊溝通明確轉(zhuǎn)運目的地的接收條件，提前通知相關(guān)科室（如手術(shù)室、ICU）做好接診準(zhǔn)備，確保無縫銜接。交接流程要點病情摘要傳遞向接收團(tuán)隊詳細(xì)說明創(chuàng)傷機制、已實施的搶救措施、當(dāng)前生命體征