腎內(nèi)科尿毒癥透析護(hù)理措施演講人：日期:目錄CATALOGUE02血管通路護(hù)理規(guī)范03透析過程監(jiān)護(hù)要點(diǎn)04急性并發(fā)癥應(yīng)對05長期健康管理06心理社會(huì)支持01透析前準(zhǔn)備與評估01透析前準(zhǔn)備與評估PART患者基礎(chǔ)狀態(tài)評估生命體征監(jiān)測包括血壓、心率、體溫、呼吸頻率等指標(biāo)的測量，評估患者是否存在低血壓、發(fā)熱或心律失常等透析禁忌證，確保患者耐受透析治療。01實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析檢查血常規(guī)、電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷）、腎功能（肌酐、尿素氮）、凝血功能等，評估患者的水電解質(zhì)平衡及毒素蓄積程度，為制定個(gè)體化透析方案提供依據(jù)。容量負(fù)荷評估通過體重變化、水腫程度、肺部聽診（濕啰音）及中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，判斷患者是否存在容量超負(fù)荷或脫水狀態(tài)，指導(dǎo)超濾量的設(shè)定。心理狀態(tài)評估了解患者對透析的認(rèn)知、焦慮或抑郁情緒，提供心理支持以緩解治療恐懼感，提高依從性。020304檢查透析機(jī)的電導(dǎo)度、溫度、超濾率等參數(shù)是否正常，確保機(jī)器運(yùn)行穩(wěn)定，避免因設(shè)備故障導(dǎo)致治療中斷或并發(fā)癥。根據(jù)患者體重、毒素清除需求及抗凝方案，選擇高通量或低通量透析器，并確保管路無破損、無氣泡，避免凝血或感染風(fēng)險(xiǎn)。核對透析液的電解質(zhì)濃度（如鈉、鉀、碳酸氫鹽）及溫度，避免配制錯(cuò)誤引發(fā)低血壓或電解質(zhì)紊亂。準(zhǔn)備腎上腺素、葡萄糖酸鈣、生理鹽水等急救藥品，以及除顫儀、氧氣裝置，以應(yīng)對透析中可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)或心律失常。透析設(shè)備與耗材準(zhǔn)備透析機(jī)參數(shù)校準(zhǔn)透析器及管路選擇透析液配置與檢測急救藥品與設(shè)備備用血管通路功能檢查通過觸診震顫、聽診雜音及超聲檢查，確認(rèn)內(nèi)瘺通暢性，避免因狹窄或血栓導(dǎo)致血流量不足，影響透析效率。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評估檢查導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液或感染跡象，確保導(dǎo)管固定牢固，并測試導(dǎo)管血流量（通常需≥300mL/min）以滿足透析需求。詳細(xì)記錄每次透析時(shí)的血流量、靜脈壓及通路并發(fā)癥（如滲血、疼痛），為長期通路管理提供數(shù)據(jù)支持。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理對于內(nèi)瘺失功或?qū)Ч芄δ苷系K的患者，需提前規(guī)劃臨時(shí)血管通路（如頸內(nèi)靜脈置管），并備好穿刺包及無菌敷料。臨時(shí)通路建立預(yù)案01020403通路使用記錄02血管通路護(hù)理規(guī)范PART動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)要點(diǎn)日常監(jiān)測與評估每日檢查內(nèi)瘺震顫及雜音，觀察有無紅腫、滲血或感染跡象，使用聽診器評估血流是否通暢，避免壓迫或提重物導(dǎo)致血流受阻。穿刺技術(shù)規(guī)范采用繩梯法或扣眼法穿刺，避免區(qū)域重復(fù)穿刺造成血管瘤或狹窄，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺后壓迫止血時(shí)間控制在15-20分鐘。功能鍛煉與保護(hù)指導(dǎo)患者術(shù)后6-8周進(jìn)行握球鍛煉以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，避免佩戴過緊飾品或測量血壓于術(shù)側(cè)肢體，防止血栓形成。中心靜脈導(dǎo)管消毒操作消毒劑選擇與步驟使用2%葡萄糖酸氯己定或碘伏消毒導(dǎo)管出口及周圍皮膚，以導(dǎo)管為中心螺旋式向外消毒，直徑≥10cm，待干后覆蓋無菌敷料。導(dǎo)管固定與更換頻率采用透明敷料固定導(dǎo)管，每周更換1-2次，若敷料潮濕、污染或松動(dòng)需立即更換，避免導(dǎo)管移位或感染風(fēng)險(xiǎn)。封管液配置與操作透析后以肝素鹽水（濃度根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整）正壓封管，確保管腔無血液殘留，防止血栓堵塞。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，導(dǎo)管護(hù)理時(shí)戴無菌手套，監(jiān)測患者體溫及導(dǎo)管出口分泌物，疑似感染時(shí)及時(shí)留取培養(yǎng)并拔管。感染防控策略定期評估通路血流速，低分子肝素抗凝治療高?；颊撸ㄐ纬蓵r(shí)可采用尿激酶溶栓或手術(shù)取栓。血栓預(yù)防與處理通過超聲定期檢查內(nèi)瘺血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)現(xiàn)狹窄（流速<600ml/min）時(shí)行球囊擴(kuò)張術(shù)或手術(shù)修復(fù)。血管狹窄監(jiān)測通路并發(fā)癥預(yù)防措施03透析過程監(jiān)護(hù)要點(diǎn)PART生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測每30分鐘記錄一次血壓值，重點(diǎn)關(guān)注透析中低血壓或高血壓危象，及時(shí)調(diào)整超濾速率或藥物干預(yù)。血壓波動(dòng)監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心律失常風(fēng)險(xiǎn)，血氧飽和度低于90%需排查肺水腫或低氧血癥，必要時(shí)給予氧療支持。心率與血氧飽和度監(jiān)測透析中體溫升高可能提示感染或熱原反應(yīng)，需立即進(jìn)行血培養(yǎng)檢查并暫停透析回路使用。體溫異常預(yù)警010203個(gè)體化超濾目標(biāo)設(shè)定采用生物電阻抗或超聲稀釋技術(shù)動(dòng)態(tài)評估血管內(nèi)容量變化，防止過度脫水導(dǎo)致肌肉痙攣或意識障礙。實(shí)時(shí)血容量監(jiān)測跨膜壓報(bào)警處理當(dāng)跨膜壓超過300mmHg時(shí)，需檢查管路凝血或?yàn)V器堵塞情況，必要時(shí)更換透析器或調(diào)整抗凝劑量。根據(jù)患者干體重、殘余腎功能及心功能狀態(tài)，計(jì)算每小時(shí)超濾量，通常不超過體重的3%-5%以避免低血容量。超濾量精準(zhǔn)控制抗凝方案執(zhí)行監(jiān)督肝素劑量滴定初始負(fù)荷量按50-100U/kg給予，維持量根據(jù)APTT值調(diào)整（目標(biāo)為基線1.5-2倍），出血高風(fēng)險(xiǎn)患者改用枸櫞酸局部抗凝?？鼓Чu估透析結(jié)束后壓迫穿刺點(diǎn)至少30分鐘，監(jiān)測牙齦出血、皮下瘀斑等表現(xiàn)，嚴(yán)重出血時(shí)使用魚精蛋白中和肝素。每小時(shí)觀察透析器纖維束顏色及靜脈壺氣泡形成情況，發(fā)現(xiàn)早期凝血征兆需追加抗凝劑或沖洗管路。出血并發(fā)癥防控04急性并發(fā)癥應(yīng)對PART低血壓緊急處理流程01快速評估患者血壓下降程度，暫停超濾功能并將血流量調(diào)至100-150ml/min，同時(shí)抬高下肢促進(jìn)靜脈回流。立即暫停超濾并降低血流量02遵醫(yī)囑靜脈輸注0.9%氯化鈉100-200ml或50%葡萄糖40-60ml，必要時(shí)使用白蛋白擴(kuò)容，密切監(jiān)測血壓變化。補(bǔ)充生理鹽水或高滲溶液03若血壓未回升，改為頭低腳高位，調(diào)整透析液溫度至35-36℃以減少外周血管擴(kuò)張，并考慮提前終止透析。調(diào)整透析參數(shù)與體位早期癥狀監(jiān)測首次透析患者控制血流量<200ml/min，縮短透析時(shí)間至2-3小時(shí)，必要時(shí)采用鈉梯度透析（起始鈉濃度145-150mmol/L，逐步下調(diào)）。滲透壓梯度管理藥物干預(yù)與支持治療靜脈輸注20%甘露醇100ml或高滲葡萄糖緩解腦水腫，嚴(yán)重者需給予苯妥英鈉預(yù)防抽搐，并轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行生命支持。重點(diǎn)關(guān)注透析后2-8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔吐、定向力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合血尿素氮/肌酐比值異常升高進(jìn)行診斷。失衡綜合征識別干預(yù)凝血事件應(yīng)急預(yù)案術(shù)后觀察與記錄透析結(jié)束后詳細(xì)檢查管路凝血分級，記錄肝素用量、靜脈壓變化及血紅蛋白下降值，為后續(xù)治療提供依據(jù)。體外循環(huán)凝血分級處理0級（少量纖維蛋白絲）增加肝素劑量；1級（透析器顏色變深）立即追加肝素50U/kg；2級（靜脈壓顯著升高）必須更換透析器及管路?？鼓桨竷?yōu)化對于高危患者采用低分子肝素替代普通肝素，或使用枸櫞酸局部抗凝，維持ACT在180-220秒范圍內(nèi)。05長期健康管理PART低蛋白飲食控制限鹽限鉀限磷管理液體出入量精準(zhǔn)監(jiān)測飲食與液體攝入指導(dǎo)嚴(yán)格限制每日蛋白質(zhì)攝入量（0.6-0.8g/kg/d），以優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉）為主，減少氮質(zhì)廢物蓄積，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸制劑以維持營養(yǎng)平衡。每日鈉攝入控制在2-3g，避免高鉀食物（如香蕉、土豆）以防心律失常；限制磷攝入（<800mg/d），配合磷結(jié)合劑使用，預(yù)防腎性骨病。根據(jù)尿量及透析頻率制定個(gè)性化液體攝入方案（通常為前一日尿量+500ml），避免水鈉潴留導(dǎo)致心力衰竭或高血壓危象。降壓與貧血藥物規(guī)范使用監(jiān)督患者定時(shí)服用降壓藥（如ACEI/ARB類），監(jiān)測血壓波動(dòng)；定期注射促紅細(xì)胞生成素（EPO）及補(bǔ)充鐵劑，維持血紅蛋白在100-120g/L。磷結(jié)合劑與活性維生素D服用指導(dǎo)餐中服用碳酸鈣或司維拉姆等磷結(jié)合劑，同步補(bǔ)充骨化三醇以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測定期評估利尿劑、抗生素等藥物的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整劑量以避免加重腎功能損傷。用藥依從性監(jiān)督感染防控專項(xiàng)教育血管通路護(hù)理強(qiáng)化指導(dǎo)患者每日檢查動(dòng)靜脈瘺震顫/雜音，透析后穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間≥4小時(shí)，避免局部感染或血栓形成；中心靜脈導(dǎo)管需定期消毒換藥。疫苗接種與免疫增強(qiáng)推薦接種乙肝疫苗、肺炎球菌疫苗及流感疫苗，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；避免接觸傳染源，出現(xiàn)發(fā)熱或?qū)Ч軡B液需立即就醫(yī)。個(gè)人衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生管理強(qiáng)調(diào)勤洗手、口腔清潔及皮膚保濕，居住環(huán)境定期通風(fēng)消毒，減少褥瘡和呼吸道感染發(fā)生概率。06心理社會(huì)支持PART治療適應(yīng)期心理疏導(dǎo)建立信任關(guān)系醫(yī)護(hù)人員需通過耐心傾聽和共情溝通，幫助患者緩解對透析治療的恐懼和焦慮，逐步建立對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任感。01疾病認(rèn)知教育系統(tǒng)講解尿毒癥的病理機(jī)制和透析原理，使用可視化工具展示治療流程，糾正患者對透析的誤解和過度擔(dān)憂。02應(yīng)對技巧訓(xùn)練指導(dǎo)患者掌握放松技巧如深呼吸法和正念冥想，幫助其應(yīng)對治療過程中的應(yīng)激反應(yīng)和心理波動(dòng)。03家屬照護(hù)能力培訓(xùn)應(yīng)急處理能力通過情景模擬訓(xùn)練家屬處理透析導(dǎo)管感染、低血壓發(fā)作等突發(fā)狀況，配備圖文版應(yīng)急處理手冊。心理支持技巧指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)非暴力溝通方式，包括積極傾聽、情緒安撫等方法，避免因照護(hù)壓力產(chǎn)生家庭矛盾。日常監(jiān)護(hù)要點(diǎn)培訓(xùn)家屬掌握體重監(jiān)測、血壓測量、飲食記錄等技能，重點(diǎn)講解水腫、