演講人：日期:急診科急性腦卒中溶栓治療管理規(guī)范目錄CATALOGUE01概述與背景02快速識別與評估03診斷與影像學(xué)評估04溶栓治療決策05給藥與實施流程06后續(xù)護理與監(jiān)測PART01概述與背景急性腦卒中定義丘腦下部損害關(guān)聯(lián)病變直接或間接累及丘腦下部時，可引發(fā)高熱、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，提示病情危重且預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)典型癥狀包括突發(fā)偏癱、失語、意識障礙、眩暈及嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)腦疝或中樞性呼吸循環(huán)衰竭，需結(jié)合CT/MRI影像學(xué)確診。病理學(xué)特征急性腦卒中是由于腦部血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死的急性腦血管疾病，分為缺血性腦卒中（占80%）和出血性腦卒中（占20%）。時間窗關(guān)鍵性研究顯示溶栓治療使患者3個月功能獨立率提高30%，但需嚴格排除禁忌證（如近期手術(shù)、活動性出血等）。預(yù)后改善證據(jù)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險控制通過NIHSS評分、影像評估（ASPECTS）及實驗室檢查（INR、血小板）分層管理，平衡療效與安全性。缺血性腦卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)靜脈溶栓（阿替普酶）可顯著恢復(fù)血流，減少梗死面積，每延遲1分鐘治療將損失190萬個神經(jīng)元。溶栓治療重要性急診科核心職責(zé)快速識別與分診建立“卒中綠色通道”，確保從入院到CT完成≤25分鐘，溶栓決策≤60分鐘，需培訓(xùn)護士預(yù)檢分診能力。并發(fā)癥監(jiān)測體系溶栓后24小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測血壓、神經(jīng)功能變化，備好魚精蛋白等搶救藥品應(yīng)對出血事件。聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗科成立卒中團隊，明確溶栓藥物調(diào)配、知情同意書簽署及監(jiān)護崗位分工。多學(xué)科協(xié)作流程PART02快速識別與評估FAST評估標準面部不對稱（Face）觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或表情不對稱，提示可能存在面神經(jīng)麻痹。上肢無力（Arm）讓患者雙臂平舉，若一側(cè)手臂無法維持姿勢或明顯下垂，反映運動功能障礙。言語異常（Speech）通過簡單對話評估患者是否出現(xiàn)構(gòu)音障礙、表達不清或理解困難等語言功能受損表現(xiàn)。時間緊迫性（Time）強調(diào)癥狀出現(xiàn)后需立即啟動急診流程，記錄癥狀起始時間以指導(dǎo)后續(xù)治療窗決策。血壓管理心率與心律密切監(jiān)測血壓波動，避免過高導(dǎo)致出血風(fēng)險或過低影響腦灌注，目標值根據(jù)個體化方案調(diào)整。持續(xù)心電監(jiān)護識別房顫等心律失常，因其可能為心源性卒中的主要病因。生命體征監(jiān)測要點血氧飽和度維持氧飽和度≥94%，必要時給予氧療以避免腦組織缺氧加重損傷。體溫控制發(fā)熱可能加重腦損傷，需及時采取物理或藥物降溫措施。初始病史采集流程癥狀演變過程詳細詢問癥狀出現(xiàn)形式（突發(fā)/漸進）、具體表現(xiàn)（偏癱、失語等）及是否進行性加重。01用藥史與過敏史重點記錄抗凝藥、抗血小板藥物使用情況，以及既往溶栓藥物過敏史。02合并疾病篩查明確高血壓、糖尿病、高脂血癥等卒中危險因素，評估其對治療選擇的影響。03禁忌癥排查迅速確認是否存在近期手術(shù)、活動性出血等溶栓禁忌癥，確保治療安全性。04PART03診斷與影像學(xué)評估采用非增強CT掃描作為首選影像學(xué)檢查，確保從顱底至顱頂連續(xù)薄層掃描（層厚≤5mm），重點關(guān)注基底節(jié)區(qū)、丘腦及腦干等常見梗死區(qū)域，排除顱內(nèi)出血及占位性病變。CT掃描規(guī)范標準化掃描流程需由經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師或神經(jīng)科醫(yī)師實時閱片，評估早期缺血征象（如灰白質(zhì)界限模糊、豆狀核模糊征），同時記錄ASPECTS評分以量化缺血范圍。影像判讀要點確保CT設(shè)備具備快速掃描能力（完成全腦掃描時間<5分鐘），定期校準以減少偽影，并配備自動化分析軟件輔助識別急性期病灶。設(shè)備與質(zhì)量控制絕對禁忌證篩查通過詳細病史采集排除活動性內(nèi)出血、近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷、已知顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形，結(jié)合實驗室檢查（如血小板計數(shù)<100×10?/L、INR>1.7）確認凝血功能異常。相對禁忌證評估針對輕度非致殘性卒中、妊娠、近期輕型頭外傷等病例，需多學(xué)科會診權(quán)衡獲益風(fēng)險比，必要時聯(lián)合MRI-DWI序列進一步鑒別。動態(tài)監(jiān)測流程在溶栓準備階段持續(xù)監(jiān)測血壓（>185/110mmHg時需降壓處理）、血糖（<50或>400mg/dL時需糾正），并實時更新禁忌證狀態(tài)。禁忌證排除方法時間窗控制原則院內(nèi)流程優(yōu)化建立“卒中綠色通道”，從患者入院至完成CT掃描時間控制在20分鐘內(nèi)，影像評估至用藥決策時間≤10分鐘，確保door-to-needle時間≤60分鐘。時間窗擴展策略對醒后卒中或發(fā)病時間不明者，若MRI證實DWI-FLAIR不匹配（提示發(fā)病<4.5小時），可經(jīng)多模態(tài)影像評估后謹慎擴展溶栓適應(yīng)癥。團隊協(xié)作機制實行急診科-影像科-神經(jīng)科聯(lián)動響應(yīng)制度，通過預(yù)通知系統(tǒng)縮短各環(huán)節(jié)交接時間，并定期開展模擬演練以優(yōu)化流程效率。PART04溶栓治療決策患者需表現(xiàn)出可測量的神經(jīng)功能缺損（如肢體無力、言語障礙等），且癥狀持續(xù)存在未緩解，符合急性缺血性腦卒中的臨床特征。神經(jīng)功能缺損癥狀明確通過CT或MRI排除腦出血，并確認存在可逆性缺血半暗帶，且梗死核心體積未超過溶栓治療的安全閾值。影像學(xué)檢查支持需嚴格評估患者發(fā)病至就診的時間，確保在靜脈溶栓或動脈取栓的有效時間范圍內(nèi)完成治療決策。時間窗限制適應(yīng)證判定標準絕對禁忌證清單活動性內(nèi)出血或出血傾向包括近期重大手術(shù)、消化道出血、凝血功能障礙（如INR>1.7或血小板計數(shù)<100×10?/L）等，此類情況溶栓可能引發(fā)致命性出血。顱內(nèi)出血史或結(jié)構(gòu)性病變?nèi)缂韧X出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等，溶栓藥物可能導(dǎo)致病變部位再出血。嚴重高血壓控制不佳收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，且無法通過藥物迅速降至安全范圍者。若患者神經(jīng)功能缺損輕微（如NIHSS評分<3分）或癥狀已顯著改善，需權(quán)衡溶栓獲益與出血風(fēng)險，必要時聯(lián)合多學(xué)科會診。輕型卒中或快速緩解癥狀近期手術(shù)或創(chuàng)傷合并其他系統(tǒng)疾病對于非關(guān)鍵部位的小手術(shù)（如皮膚活檢）或輕微外傷，可在充分評估后個體化選擇延遲溶栓或調(diào)整藥物劑量。如肝腎功能不全、糖尿病酮癥酸中毒等，需優(yōu)先穩(wěn)定基礎(chǔ)病情，再根據(jù)器官功能調(diào)整溶栓方案。相對禁忌證處理策略PART05給藥與實施流程123藥物準備與劑量標準化溶栓藥物選擇與配制嚴格遵循國際指南選用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）或尿激酶，需在無菌條件下現(xiàn)配現(xiàn)用，確保藥物活性。配制時使用專用溶媒，避免震蕩產(chǎn)生氣泡影響藥效。體重劑量精確計算按患者實際體重計算rt-PA總量（0.9mg/kg），最大劑量不超過90mg。首劑10%靜脈推注，剩余90%持續(xù)泵入，確保劑量誤差控制在±2%以內(nèi)。禁忌癥核查雙人制度給藥前由主治醫(yī)師和藥劑師雙人核對患者出血風(fēng)險、近期手術(shù)史及藥物過敏史，簽署知情同意書并記錄核查時間節(jié)點。專用輸液通道管理每15分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，出現(xiàn)收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg時立即啟動降壓預(yù)案。動態(tài)生命體征監(jiān)測神經(jīng)功能評估標準化采用NIHSS評分量表在給藥后30分鐘、1小時、2小時進行神經(jīng)功能動態(tài)評估，記錄肢體肌力、語言功能及瞳孔變化。建立獨立靜脈通路，避免與其他藥物混合輸注。使用精密輸液泵控制流速，rt-PA輸注時間嚴格控制在60分鐘±5分鐘范圍內(nèi)。輸液監(jiān)控機制并發(fā)癥預(yù)警設(shè)置出血風(fēng)險三級預(yù)警系統(tǒng)一級預(yù)警（牙齦滲血、穿刺點瘀斑）需暫停輸注并檢測凝血功能；二級預(yù)警（嘔血、血尿）立即停藥并輸注冷沉淀；三級預(yù)警（顱內(nèi)出血CT確認）啟動神經(jīng)外科會診流程。01血管源性水腫應(yīng)急預(yù)案備齊腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及氣管插管設(shè)備，發(fā)現(xiàn)口唇腫脹或聲嘶時按過敏性休克流程處理。02再灌注損傷監(jiān)測指標持續(xù)心電監(jiān)護觀察心律失常，每2小時檢測血清肌鈣蛋白及CK-MB，出現(xiàn)ST段抬高時啟動心臟保護性治療。03PART06后續(xù)護理與監(jiān)測出血風(fēng)險監(jiān)測措施動態(tài)凝血功能檢測定期監(jiān)測國際標準化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數(shù)，評估溶栓后凝血狀態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)異常出血傾向。影像學(xué)復(fù)查策略在溶栓后特定時間節(jié)點進行頭顱CT或MRI復(fù)查，明確有無出血轉(zhuǎn)化或腦水腫進展，指導(dǎo)后續(xù)治療調(diào)整。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動能力，若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、嘔吐或神經(jīng)功能惡化，需高度警惕顱內(nèi)出血可能。神經(jīng)功能評估方法日常生活能力（ADL）評估NIHSS量表標準化應(yīng)用針對意識障礙患者，通過GCS評分動態(tài)監(jiān)測睜眼、言語及運動反應(yīng)，判斷病情演變趨勢。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）定期評估患者神經(jīng)功能缺損程度，量化語言、運動、感覺及協(xié)調(diào)功能恢復(fù)情況。通過Barthel指數(shù)或改良Rankin量表（mRS）評估患者進食、穿衣、行走等日常活動能力，為康復(fù)計劃提供依據(jù)。123格拉斯哥昏迷評分（G