演講人：日期:急性腎衰竭護(hù)理措施與管理目錄CATALOGUE01疾病概述02護(hù)理評估03護(hù)理措施實施04藥物治療管理05并發(fā)癥管理06患者教育與隨訪PART01疾病概述定義與病因機(jī)制腎小球濾過率驟降急性腎衰竭（ARF）以腎小球濾過功能在48小時內(nèi)急劇下降為核心特征，導(dǎo)致氮質(zhì)廢物潴留、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，可分為腎前性（如低血容量、心衰）、腎性（急性腎小管壞死、腎小球腎炎）和腎后性（尿路梗阻）三大病因類型。030201AKI概念更新2005年AKIN提出急性腎損傷（AKI）替代ARF，強(qiáng)調(diào)早期識別，標(biāo)準(zhǔn)為血肌酐48小時內(nèi)升高≥0.3mg/dl或≥50%基線值，或尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時，排除梗阻或脫水后成立。病理生理機(jī)制腎缺血或毒素引發(fā)腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落，阻塞管腔；炎癥介質(zhì)釋放加重微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致腎單位功能喪失。典型表現(xiàn)為少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d），但非少尿型AKI尿量可正常，需結(jié)合實驗室指標(biāo)判斷。主要臨床表現(xiàn)尿量異常血尿素氮（BUN）、肌酐升高，引發(fā)惡心、嘔吐、食欲減退及意識模糊等尿毒癥癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫或心包炎。氮質(zhì)血癥癥狀高鉀血癥（肌無力、心律失常）、低鈉血癥（嗜睡、抽搐）、代謝性酸中毒（深大呼吸、昏迷）為常見危及生命的并發(fā)癥。電解質(zhì)紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期1期血肌酐升高≥0.3mg/dl或達(dá)基線1.5-1.9倍，尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6-12小時；012期血肌酐達(dá)基線2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)≥12小時；3期血肌酐達(dá)基線3倍以上或≥4.0mg/dl且急性升高≥0.5mg/dl，或需腎臟替代治療（RRT），尿量<0.3ml/(kg·h)持續(xù)≥24小時或無尿≥12小時。鑒別診斷要點需排除慢性腎臟病急性加重，結(jié)合病史、超聲（腎大小、梗阻）及腎活檢（明確腎小球病變）綜合評估。020304PART02護(hù)理評估初始評估內(nèi)容病史采集與癥狀評估危險因素識別體格檢查重點詳細(xì)詢問患者既往腎臟病史、用藥史（如腎毒性藥物）、近期手術(shù)或創(chuàng)傷史，評估是否存在少尿、水腫、乏力、惡心等典型癥狀，同時關(guān)注血壓、心率等生命體征變化。檢查皮膚黏膜干燥程度、頸靜脈充盈度、肺部濕啰音（提示容量負(fù)荷過重）、下肢水腫等體征，評估容量狀態(tài)及潛在并發(fā)癥（如心力衰竭）。明確導(dǎo)致急性腎衰竭的誘因（如低血容量、感染、尿路梗阻），并記錄患者基線腎功能（如既往肌酐值）以對比病情進(jìn)展。實驗室指標(biāo)監(jiān)測腎功能動態(tài)監(jiān)測每日檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及估算腎小球濾過率（eGFR），觀察其上升趨勢（48小時內(nèi)Scr升高≥0.3mg/dl或50%以上即為AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)）。尿常規(guī)與尿生化分析尿比重、尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）、尿沉渣（如管型提示腎實質(zhì)損傷），輔助鑒別腎前性、腎性或腎后性病因。電解質(zhì)與酸堿平衡頻繁監(jiān)測血鉀（高鉀血癥是致命并發(fā)癥）、血鈉、血鈣及動脈血氣分析（代謝性酸中毒常見），及時糾正異常以避免心律失?；蛞庾R障礙。出入量精確記錄對于重癥患者，通過中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）等指標(biāo)指導(dǎo)補液，避免容量過負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫或加重腎缺血。血流動力學(xué)監(jiān)測利尿劑使用評估在容量超負(fù)荷時謹(jǐn)慎使用袢利尿劑（如呋塞米），監(jiān)測利尿效果及電解質(zhì)紊亂，無效時需考慮腎臟替代治療（RRT）指征。嚴(yán)格記錄每小時尿量（少尿定義為<0.5ml/kg/h）、引流量、嘔吐/腹瀉量，結(jié)合體重變化（每日稱重）評估液體潴留或脫水狀態(tài)。液體平衡評估PART03護(hù)理措施實施體液管理策略嚴(yán)格記錄出入量限液與利尿劑應(yīng)用電解質(zhì)動態(tài)監(jiān)測每小時監(jiān)測尿量、引流量及液體輸入量，結(jié)合體重變化評估體液平衡，避免容量超負(fù)荷或脫水。尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時需立即報告醫(yī)生。定期檢測血鉀、鈉、鈣及酸堿平衡指標(biāo)，尤其警惕高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）導(dǎo)致的心律失常，必要時配合醫(yī)生進(jìn)行降鉀處理（如葡萄糖酸鈣靜推、胰島素-葡萄糖輸注）。根據(jù)腎小球濾過率（GFR）調(diào)整補液速度，心功能不全者需限制鈉水?dāng)z入；呋塞米等利尿劑使用時需監(jiān)測利尿效果及耳毒性反應(yīng)。營養(yǎng)支持方案低蛋白高熱量飲食蛋白質(zhì)攝入限制為0.6-0.8g/(kg·d)，以優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉）為主，同時提供35-50kcal/(kg·d)熱量，減少氮質(zhì)廢物蓄積。微量營養(yǎng)素補充補充水溶性維生素（B族、C）及鋅、硒等微量元素，糾正因腎功能障礙導(dǎo)致的代謝異常；避免高磷食物（如乳制品、堅果）以預(yù)防繼發(fā)性甲旁亢。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)選擇胃腸功能尚存者優(yōu)先采用腸內(nèi)營養(yǎng)（如腎病專用配方制劑），無法耐受時改為靜脈營養(yǎng)，需嚴(yán)格計算氨基酸和脂肪乳劑量以避免代謝并發(fā)癥。疼痛緩解技術(shù)動態(tài)評估與調(diào)整每4小時評估鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)（如呼吸抑制、便秘），聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）優(yōu)化個體化鎮(zhèn)痛方案。非藥物干預(yù)采用體位調(diào)整（如腎區(qū)熱敷）、音樂療法或放松訓(xùn)練緩解患者焦慮及疼痛感受，尤其適用于透析導(dǎo)管置入或腎穿刺術(shù)后疼痛。分級鎮(zhèn)痛策略根據(jù)疼痛評分（如NRS量表）選擇非甾體抗炎藥（NSAIDs，慎用于腎功能不全）、阿片類藥物（如芬太尼，需減量并監(jiān)測蓄積毒性）或局部神經(jīng)阻滯。PART04藥物治療管理常用藥物類型利尿劑（如呋塞米）用于促進(jìn)尿液排出，減輕水腫和容量負(fù)荷，但需注意電解質(zhì)紊亂風(fēng)險，尤其低鉀血癥和低鈉血癥。通過改善腎血流灌注緩解腎缺血，但需嚴(yán)格監(jiān)測血壓，避免低血壓加重腎功能損傷。糾正代謝性酸中毒，需根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整劑量，防止過度糾正導(dǎo)致堿中毒或鈉負(fù)荷過重。用于血液凈化時的抗凝管理，需個體化調(diào)整劑量以防止出血并發(fā)癥。血管擴(kuò)張劑（如多巴胺）碳酸氫鈉腎臟替代治療輔助藥物（如低分子肝素）給藥規(guī)范與劑量腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）需延長輸注時間，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，避免藥物蓄積。靜脈用藥的流速控制利尿劑首劑需靜脈推注快速起效，后續(xù)改為持續(xù)泵入維持療效，同時記錄每小時尿量以評估反應(yīng)。危重期優(yōu)先選擇靜脈給藥保證生物利用度，病情穩(wěn)定后逐步過渡至口服制劑，并注意劑型轉(zhuǎn)換的等效劑量換算。負(fù)荷劑量與維持劑量的區(qū)別當(dāng)eGFR<30ml/min時，需減少經(jīng)腎臟排泄藥物（如二甲雙胍）劑量或更換替代藥物，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。腎功能動態(tài)調(diào)整原則01020403給藥途徑優(yōu)先順序副作用監(jiān)測方法腎毒性監(jiān)測體系使用造影劑或NSAIDs后48小時內(nèi)監(jiān)測血清胱抑素C及β2微球蛋白，較血肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小管損傷。電解質(zhì)動態(tài)追蹤方案利尿治療期間每6小時檢測血鉀、血鈉，出現(xiàn)異常時需同步進(jìn)行心電圖監(jiān)測和神經(jīng)肌肉癥狀評估。藥物相關(guān)性過敏篩查對β-內(nèi)酰胺類抗生素用藥前詳細(xì)詢問過敏史，首次給藥時床旁備齊腎上腺素和監(jiān)護(hù)設(shè)備。凝血功能監(jiān)測流程抗凝治療期間每日檢測APTT或ACT，觀察穿刺部位、黏膜及消化道有無出血傾向，必要時進(jìn)行血栓彈力圖檢測。PART05并發(fā)癥管理電解質(zhì)紊亂處理010203高鉀血癥的緊急干預(yù)當(dāng)血鉀>5.5mmol/L時需立即處理，包括靜脈注射葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性、胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以及呋塞米促進(jìn)排鉀。嚴(yán)重者需血液透析治療。低鈉血癥的糾正策略根據(jù)病因選擇限水或補充高滲鹽水，同時監(jiān)測血鈉變化速度，避免過快糾正導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征。代謝性酸中毒的調(diào)控當(dāng)血pH<7.2或HCO??<15mmol/L時，需靜脈滴注碳酸氫鈉，并動態(tài)監(jiān)測血氣分析，防止過量補堿引發(fā)低鈣抽搐或容量負(fù)荷過重。感染風(fēng)險防控導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿管或中心靜脈導(dǎo)管，每日評估導(dǎo)管必要性，盡早拔除；定期更換敷料，出現(xiàn)發(fā)熱或局部紅腫時立即送檢導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。肺部感染的監(jiān)測與處理對臥床患者每2小時翻身拍背，鼓勵深呼吸訓(xùn)練；若出現(xiàn)痰液增多、氧飽和度下降，需采集痰培養(yǎng)并經(jīng)驗性使用廣譜抗生素。抗生素使用的精準(zhǔn)化根據(jù)腎功能調(diào)整抗生素劑量，避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類），優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的品種，并監(jiān)測血藥濃度。心血管監(jiān)護(hù)要點01密切觀察頸靜脈怒張、肺部濕啰音及體重日增長>1kg等表現(xiàn)，限制液體入量，必要時給予利尿劑或超濾治療。持續(xù)血壓監(jiān)測，靜脈泵注尼卡地平或拉貝洛爾，控制血壓下降幅度不超過治療前25%，避免腎灌注急劇減少。對QT間期延長或血鉀異常者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，備好除顫設(shè)備；出現(xiàn)室性心律失常時首選胺碘酮，禁用普魯卡因胺（代謝產(chǎn)物蓄積加重腎損傷）。0203容量負(fù)荷過重的識別高血壓危象的管理心律失常的預(yù)警與處置PART06患者教育與隨訪嚴(yán)格監(jiān)測生命體征指導(dǎo)患者每日測量血壓、體重并記錄，警惕水腫或尿量驟減（如尿量<400ml/天），及時反饋給醫(yī)療團(tuán)隊。高血壓或容量超負(fù)荷可能提示腎功能惡化。藥物依從性管理強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服用利尿劑、降壓藥或電解質(zhì)調(diào)節(jié)劑的必要性，避免自行調(diào)整劑量。尤其需警惕腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類抗生素）的誤用。感染預(yù)防措施教育患者識別感染早期癥狀（如發(fā)熱、尿液渾濁），因免疫抑制狀態(tài)易繼發(fā)感染。建議定期口腔護(hù)理、接種流感疫苗，并避免接觸傳染源。自我管理指導(dǎo)生活方式調(diào)整建議每日鈉攝入限制在2g以內(nèi)，蛋白質(zhì)以雞蛋、瘦肉為主（0.6-0.8g/kg/天），減輕氮質(zhì)血癥。合并高鉀血癥者需避免香蕉、橙子等高鉀食物。低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食根據(jù)尿量及水腫情況個性化調(diào)整，少尿期需嚴(yán)格限制入量（通常為前一日尿量+500ml），多尿期則需預(yù)防脫水。水分控制策略推薦低強(qiáng)度運動（如步行）以改善循環(huán)，但需避免疲勞；透析患者應(yīng)注意內(nèi)瘺肢體保護(hù)，禁止提