固定術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，建筑工人，因“高處墜落致右下肢疼痛、活動受限3小時”于2025年10月15日14:00急診入院。患者入院時意識清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述從3米高處墜落，右側(cè)臀部及右下肢先著地，當即感右髖部、右大腿劇烈疼痛，無法站立及活動，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹。家屬急送我院急診，急診行相關(guān)檢查后以“右gu骨頸骨折、右gu骨干骨折”收入骨科病房。（二）現(xiàn)病史患者3小時前在工地作業(yè)時，因腳手架松動不慎從3米高處墜落，右側(cè)臀部及右下肢受力。傷后即出現(xiàn)右髖部持續(xù)性銳痛，疼痛VAS評分8分，右大腿中段腫脹、疼痛，VAS評分7分，均呈進行性加重，右下肢活動完全受限，不能自主移動。傷后未進食、飲水，未解大小便。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比78.5%，血紅蛋白135g/L，血小板250×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2s；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L。急診X線片示：右gu骨頸骨折（GardenⅣ型），右gu骨干中段粉碎性骨折。為進一步治療收入院。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（四）體格檢查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。身高175-，體重70kg。神志清楚，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動度正常。?？茩z查：右髖部腫脹明顯，*局部皮膚青紫，壓痛（+++），叩擊痛（+++），右下肢呈外旋畸形（約60°），短縮約3-，髖關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限。右大腿中段明顯腫脹，周徑較左側(cè)增粗4-，皮膚張力高，壓痛（+++），可觸及骨擦感及異?；顒?，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)主動活動受限，被動活動時疼痛加劇。右足背動脈搏動可觸及，搏動有力，足背皮膚溫度正常，感覺無明顯異常，趾端血運良好，毛細血管充盈時間約2秒。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年10月15日急診右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右gu骨頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線累及gu骨頭，gu骨頭塌陷，GardenⅣ型骨折；右gu骨干中段骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折端粉碎，移位明顯。2.CT檢查：2025年10月15日急診右髖部及右大腿CT平掃+三維重建示：右gu骨頸骨折，骨折塊移位明顯，gu骨頭血供可疑受損；右gu骨干中段粉碎性骨折，骨折塊較多，周圍軟組織腫脹，可見少量皮下氣腫。3.心電圖檢查：竇性心律，大致正常心電圖。4.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）評估總結(jié)患者為中年男性，因高處墜落致右gu骨頸骨折（GardenⅣ型）、右gu骨干粉碎性骨折，屬于嚴重創(chuàng)傷。目前存在的主要問題包括：右下肢劇烈疼痛、活動受限；右髖部及右大腿軟組織腫脹，存在骨筋膜室綜合征風險；骨折移位明顯，需行手術(shù)固定治療；患者為建筑工人，術(shù)后康復(fù)需求高，擔心預(yù)后影響工作。同時，患者目前生命體征平穩(wěn)，無明顯合并傷，但需密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。二、護理計劃與目標（一）整體護理目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，確保患者手術(shù)順利進行，術(shù)后疼痛得到有效控制，肢體腫脹減輕，預(yù)防骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生，促進骨折愈合及肢體功能恢復(fù)，幫助患者樹立康復(fù)信心，最終實現(xiàn)生活自理并重返工作崗位。（二）具體護理目標1.疼痛管理：患者入院后24小時內(nèi)疼痛VAS評分降至4分以下，術(shù)后72小時內(nèi)降至3分以下，出院時能自主運用非藥物及藥物方法控制疼痛。2.腫脹護理：入院后48小時內(nèi)右髖部及右大腿腫脹程度減輕，皮膚張力降低，周徑差值縮小2-以上，無骨筋膜室綜合征發(fā)生。3.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)切口Ⅰ期愈合，無紅腫、滲液。4.功能鍛煉：術(shù)后第1天開始進行踝泵運動及gu四頭肌等長收縮訓練，術(shù)后2周可在床上進行膝關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后4周可借助助行器部分負重行走，術(shù)后3個月患肢功能基本恢復(fù)正常。5.心理護理：患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，住院期間情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護理。（三）護理問題與護理措施計劃1.急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、軟組織損傷有關(guān)。護理措施包括：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；采取舒適體位，避免骨折端移位加重疼痛；給予冷敷、抬高患肢等物理措施減輕疼痛；指導患者運用放松療法轉(zhuǎn)移注意力。2.肢體活動障礙：與骨折、疼痛、固定有關(guān)。護理措施包括：術(shù)前協(xié)助患者進行床上翻身、移動，保持肢體功能位；術(shù)后根據(jù)病情指導患者進行循序漸進的功能鍛煉；提供必要的輔助器具，如翻身枕、助行器等。3.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、肢體腫脹、活動受限有關(guān)。護理措施包括：定時翻身，每2小時1次，避免*局部皮膚長期受壓；保持床單位清潔、干燥、平整；評估皮膚狀況，尤其是骨隆突處；指導患者正確使用便盆，避免摩擦皮膚。4.有發(fā)生骨筋膜室綜合征的風險：與骨折后軟組織腫脹、出血有關(guān)。護理措施包括：密切觀察患肢末梢血運、感覺、運動情況；監(jiān)測患肢腫脹程度及皮膚張力；遵醫(yī)囑抬高患肢，避免過度屈曲；如出現(xiàn)“5P”征（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），立即報告醫(yī)生。5.有發(fā)生深靜脈血栓的風險：與創(chuàng)傷、手術(shù)、長期臥床、肢體活動減少有關(guān)。護理措施包括：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物；指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌等長收縮訓練；抬高患肢，促進靜脈回流；觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，定期監(jiān)測凝血功能。6.焦慮：與擔心手術(shù)效果、預(yù)后及醫(yī)療費用有關(guān)。護理措施包括：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)；向患者講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)過程及成功案例；鼓勵家屬給予心理支持；提供安靜、舒適的住院環(huán)境。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后立即安置于骨科病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每小時記錄1次，連續(xù)監(jiān)測6小時，生命體征平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測1次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，警惕創(chuàng)傷性休克發(fā)生。患者入院時生命體征平穩(wěn)，無休克征象，后續(xù)監(jiān)測中生命體征持續(xù)穩(wěn)定。2.疼痛護理：入院時患者右髖部疼痛VAS評分8分，右大腿疼痛VAS評分7分。立即遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查疼痛VAS評分，右髖部降至5分，右大腿降至4分。同時協(xié)助患者取平臥位，在右下肢下方墊軟枕，使患肢處于輕度外展中立位，避免骨折端移位加重疼痛。告知患者避免隨意搬動患肢，如需翻身需由醫(yī)護人員協(xié)助，采用軸線翻身法。入院后24小時內(nèi)，每4小時評估疼痛一次，根據(jù)疼痛評分遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，先后給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服兩次，疼痛VAS評分維持在3-4分。3.腫脹護理：入院后立即給予右髖部及右大腿冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于腫脹部位，每次20-30分鐘，間隔1-2小時重復(fù)一次，持續(xù)冷敷48小時。抬高患肢，使患肢高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹。每日測量右大腿中段周徑，入院時為52-，左側(cè)為48-，入院后24小時測量為51-，48小時測量為49-，腫脹明顯減輕。密切觀察患肢皮膚張力、末梢血運，患者患肢皮膚張力逐漸降低，足背動脈搏動良好，趾端血運正常。4.術(shù)前準備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病篩查、心電圖、胸部X線片等，確保手術(shù)禁忌證排除。術(shù)前禁食12小時，禁飲4小時，于2025年10月16日晨8:00留置導尿管，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染。協(xié)助患者進行個人衛(wèi)生清潔，如洗頭、擦浴等，更換手術(shù)衣。向患者及家屬講解手術(shù)過程、術(shù)前注意事項及術(shù)后護理要點，緩解其焦慮情緒，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書。5.心理護理：患者因突發(fā)創(chuàng)傷及手術(shù)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其介紹主治醫(yī)生的技術(shù)水平及類似手術(shù)的成功案例，告知患者術(shù)后康復(fù)計劃及預(yù)期效果。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合術(shù)前準備。（二）術(shù)中護理配合患者于2025年10月16日9:00在全身麻醉下行“右人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+右gu骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中護理配合如下：1.術(shù)前核對：與手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)生共同核對患者信息，包括姓名、性別、年齡、x、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，確保無誤。2.體位護理：協(xié)助患者取仰臥位，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位，確保患者舒適且不影響手術(shù)操作。在骨隆突處墊軟枕，防止壓瘡發(fā)生。3.生命體征監(jiān)測：配合麻醉醫(yī)生進行心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測等，密切觀察患者生命體征變化，及時報告異常情況。術(shù)中患者生命體征基本平穩(wěn)，血壓維持在110-130/70-85mmHg，心率維持在80-100次/分，SpO?維持在98%-100%。4.物品準備與傳遞：提前準備好手術(shù)所需的器械、敷料、植入物（人工髖關(guān)節(jié)假體、gu骨干鋼板、螺釘?shù)龋?，確保物品無菌、完好。術(shù)中準確、及時地傳遞手術(shù)器械，配合醫(yī)生完成手術(shù)操作。5.輸液輸血管理：根據(jù)手術(shù)需要建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注晶體液、膠體液，術(shù)中出血約800ml，遵醫(yī)囑輸注同型紅細胞懸液400ml，血漿200ml，維持患者循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)于15:30順利結(jié)束，患者安返病房，帶回傷口引流管1根，導尿管1根。（三）術(shù)后護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每30分鐘記錄1次，連續(xù)監(jiān)測2小時，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次，6小時后改為每4小時記錄1次。術(shù)后患者體溫波動在36.8-37.5℃，屬于術(shù)后吸收熱，未給予特殊處理。心率維持在75-90次/分，血壓維持在115-135/75-85mmHg，SpO?維持在98%-100%。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，患者意識清楚，精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)。2.傷口及引流管護理：術(shù)后密切觀察手術(shù)傷口敷料情況，有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。傷口引流管妥善固定，避免扭曲、受壓、脫落，保持引流通暢。記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約300ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約150ml；術(shù)后第3天引流液量約50ml，遵醫(yī)囑拔除傷口引流管。拔管后觀察傷口有無腫脹、滲液，傷口愈合良好。3.導尿管護理：術(shù)后妥善固定導尿管，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，每日給予尿道口護理2次，使用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及會陰部。術(shù)后第2天患者肛門排氣后，遵醫(yī)囑拔除導尿管，拔除后患者能自主排尿，無尿頻、尿急、尿痛等不適。4.疼痛護理：術(shù)后患者返回病房時，右髖部及手術(shù)切口疼痛VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注，30分鐘后疼痛VAS評分降至3分。術(shù)后采用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）進行鎮(zhèn)痛，設(shè)置背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法，鼓勵患者根據(jù)疼痛情況自行按壓。每4小時評估疼痛一次，術(shù)后24小時內(nèi)疼痛VAS評分維持在2-3分，術(shù)后48小時停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，疼痛控制良好。5.腫脹護理：術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，使患肢高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流。術(shù)后48小時內(nèi)給予手術(shù)區(qū)域冷敷，減輕*局部腫脹及疼痛。每日測量右大腿中段周徑，術(shù)后第1天為50-，術(shù)后第3天為48-，腫脹基本消退。密切觀察患肢末梢血運、感覺、運動情況，患者足背動脈搏動良好，趾端血運正常，感覺無異常。6.并發(fā)癥預(yù)防護理（1）深靜脈血栓預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，術(shù)后第1天開始使用，連續(xù)使用14天。指導患者進行踝泵運動，每小時10-15次，每次1-2分鐘；進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓練，每小時10-20次，每次收縮持續(xù)3-5秒。每日觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，定期監(jiān)測凝血功能，術(shù)后第3天復(fù)查凝血功能：凝血酶原時間13.2s，國際標準化比值1.10，活化部分凝血活酶時間38.5s，結(jié)果正常。患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。（2）壓瘡預(yù)防：定時翻身，每2小時1次，采用軸線翻身法，避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。翻身時觀察骨隆突處皮膚情況，如骶尾部、足跟部、肩胛部等。保持床單位清潔、干燥、平整，避免碎屑刺激皮膚。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（3）肺部感染預(yù)防：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背1次。給予霧化吸入，使用生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，稀釋痰液，促進痰液排出。保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘?；颊咝g(shù)后無咳嗽、咳痰，肺部聽診呼吸音清晰，未發(fā)生肺部感染。（4）泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，沖洗尿路。保持尿道口清潔，拔除導尿管后觀察患者排尿情況，患者排尿通暢，無泌尿系統(tǒng)感染癥狀。7.功能鍛煉指導：術(shù)后功能鍛煉遵循循序漸進的原則，由被動活動逐漸過渡到主動活動。（1）術(shù)后第1天：指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌等長收縮訓練、臀大肌收縮訓練。踝泵運動：患者平臥，踝關(guān)節(jié)緩慢跖屈、背伸，每個動作保持3-5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次。gu四頭肌等長收縮訓練：患者平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，gu四頭肌用力收縮，使髕骨上移，保持3-5秒后放松，每次10-20次，每日3-4次。臀大肌收縮訓練：患者平臥，臀部肌肉用力收縮，保持3-5秒后放松，每次10-20次，每日3-4次。（2）術(shù)后第2-3天：在術(shù)前訓練基礎(chǔ)上，指導患者進行直腿抬高訓練?；颊咂脚P，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至30°左右，保持3-5秒后緩慢放下，每次10-15次，每日3-4次。訓練過程中注意觀察患者有無不適，避免過度用力。（3）術(shù)后第4-7天：協(xié)助患者坐起，在床邊進行膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓練，使用CPM機輔助鍛煉，初始角度為0-30°，每日增加10-15°，每次30分鐘，每日2次。指導患者進行主動膝關(guān)節(jié)屈伸訓練，逐漸增加活動范圍。（4）術(shù)后第2周：指導患者借助助行器進行床邊站立訓練，初始站立時間為5-10分鐘，逐漸增加站立時間。在醫(yī)護人員協(xié)助下進行行走訓練，注意保持患肢輕度外展，避免負重過度。（5）術(shù)后第3-4周：逐漸增加患肢負重程度，指導患者進行步態(tài)訓練，糾正行走姿勢。鼓勵患者進行日常生活活動訓練，如穿衣、進食、洗漱等，提高生活自理能力。8.飲食護理：術(shù)后給予高蛋白、高維生素、高鈣飲食，促進傷口愈合及骨折愈合。指導患者進食易消化食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢?；颊咝g(shù)后食欲逐漸恢復(fù)，能遵醫(yī)囑合理飲食。9.心理護理：術(shù)后患者擔心手術(shù)效果及康復(fù)情況，仍有一定的焦慮情緒。責任護士及時與患者溝通，告知患者手術(shù)成功，傷口愈合良好，鼓勵患者積極配合功能鍛煉。向患者展示功能鍛煉的x，增強其康復(fù)信心。家屬給予患者充分的關(guān)心和支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動參與康復(fù)訓練。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院后，護士迅速評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合物理鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的疼痛。術(shù)后采用PCA鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物的方式，實現(xiàn)了疼痛的持續(xù)有效控制，提高了患者的舒適度。2.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：針對患者可能發(fā)生的深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，制定了詳細的預(yù)防措施并嚴格執(zhí)行。通過遵醫(yī)囑使用抗凝藥物、指導功能鍛煉、定時翻身、霧化吸入等措施，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了患者的安全。3.功能鍛煉指導循序漸進：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了個性化的功能鍛煉計劃，由被動活動逐漸過渡到主動活動，由床上活動過渡到床下活動，確保了功能鍛煉的安全性和有效性。護士耐心指導，及時糾正患者的錯誤動作，促進了患者肢體功能的恢復(fù)。4.心理護理貫穿全程：護士在患者入院、術(shù)前、術(shù)后等各個階段，均密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過溝通、講解、鼓勵等方式，緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，增強了患者的康復(fù)信心，使患者能積極配合治療及護理。（二）護理不足1.術(shù)前健康宣教不夠全面：在術(shù)