拇指整復術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，42歲，已婚，工人，因“外傷致右手拇指疼痛、畸形、活動受限2小時”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。否認煙酒不良嗜好，家族中無遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在工廠操作機器時，右手拇指不慎被機器擠壓，當即出現(xiàn)拇指疼痛劇烈，呈持續(xù)性脹痛，伴明顯畸形，拇指活動受限，無法自主屈伸。受傷后無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無其他部位疼痛不適。由同事緊急送至我院急診，急診行右手正斜位X線片檢查示：右手拇指近節(jié)指骨粉碎性骨折，骨折端移位明顯，關(guān)節(jié)面受累。急診予右手拇指夾板臨時固定、冷敷止痛等處理后，為求進一步治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)稍差，未進食水，大小便未解，體重無明顯變化。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。四肢其余關(guān)節(jié)無畸形，活動正常，雙下肢無水腫。?？茩z查：右手拇指明顯腫脹，皮膚張力高，近節(jié)指骨處可見青紫瘀斑，拇指呈向掌側(cè)成角畸形，*局部壓痛（+++），縱向叩擊痛（+），可觸及骨折端異常活動及骨擦感。拇指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動受限，被動活動時疼痛加劇。右手拇指末梢血運良好，皮膚溫度正常，毛細血管充盈時間約2秒，感覺輕度麻木。其余手指未見明顯異常。（四）輔助檢查1.右手正斜位X線片（2025年5月10日，急診號：JS20250510089）：右手拇指近節(jié)指骨粉碎性骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，骨折端向掌側(cè)移位約0.8-，成角約30°，可見3塊碎骨片，關(guān)節(jié)間隙變窄。余右手諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨折征象，關(guān)節(jié)關(guān)系正常。2.血常規(guī)（2025年5月10日，急診號：CX202505X56）：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，淋巴細胞比例20.1%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。3.凝血功能（2025年5月10日，急診號：NX20250510078）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。4.肝腎功能、電解質(zhì)（2025年5月10日，急診號：GS202505X23）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。5.心電圖（2025年5月10日，急診號：ECG20250510067）：竇性心律，心率88次/分，各導聯(lián)P-QRS-T波形態(tài)、時限正常，無ST-T段異常改變。（五）護理評估1.生理評估：患者右手拇指疼痛劇烈，VAS疼痛評分8分，腫脹明顯，畸形，活動受限，末梢感覺輕度麻木，血運良好。生命體征平穩(wěn)，各項實驗室檢查指標基本正常，無手術(shù)絕對禁忌證。2.心理評估：患者因突發(fā)外傷導致拇指嚴重損傷，擔心手術(shù)效果及術(shù)后手指功能恢復，害怕影響未來工作和生活，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，對治療和護理配合度尚可，但存在明顯的心理壓力。3.社會評估：患者為家庭主要勞動力，家庭經(jīng)濟狀況一般，同事及家屬對其關(guān)心支持度較高，能提供一定的心理和經(jīng)濟支持?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識了解較少，缺乏術(shù)后康復鍛煉的相關(guān)知識。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與拇指骨折、軟組織損傷有關(guān)。2.組織灌注不足的風險與骨折移位壓迫血管、術(shù)后敷料包扎過緊有關(guān)。3.有感染的危險與手術(shù)創(chuàng)傷、傷口暴露、機體抵抗力下降有關(guān)。4.焦慮與擔心手術(shù)效果及術(shù)后功能恢復有關(guān)。5.知識缺乏與缺乏拇指骨折術(shù)后護理及康復鍛煉知識有關(guān)。6.肢體活動障礙與骨折固定、疼痛有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險與骨折畸形、長期臥床*局部受壓有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者右手拇指末梢血運良好，皮膚溫度正常，毛細血管充盈時間≤2秒，感覺恢復正常。3.患者術(shù)后傷口無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，傷口順利愈合?；颊呓箲]情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握拇指骨折術(shù)后護理及康復鍛煉知識。6.患者在骨折愈合過程中，肢體活動功能逐步恢復，最終達到正?；顒铀健?.患者皮膚完整，無壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。（三）護理措施1.疼痛護理：①評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予冷敷（受傷72小時內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕*局部腫脹和疼痛；72小時后改為熱敷，促進*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。②遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。③指導患者采取舒適體位，避免壓迫受傷拇指，減少疼痛刺激。④采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家屬聊天等，緩解疼痛感受。2.血運觀察護理：①密切觀察右手拇指末梢血運，包括皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈時間及感覺情況，每1-2小時觀察一次，并做好記錄。②保持患肢抬高，高于心臟水平15-20-，促進靜脈回流，減輕腫脹。③術(shù)后注意敷料包扎松緊度，若發(fā)現(xiàn)拇指皮膚蒼白、溫度降低、毛細血管充盈時間延長、感覺麻木加重等血運障礙表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生處理。3.感染預防護理：①術(shù)前做好皮膚準備，清潔右手皮膚，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，避免皮膚損傷。②術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染征象，每日更換傷口敷料一次，嚴格執(zhí)行無菌操作。③遵醫(yī)囑使用抗生素，如靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④指導患者注意個人衛(wèi)生，保持手部清潔，避免傷口接觸污水及污物。4.心理護理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。②向患者介紹拇指整復術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)效果及術(shù)后康復過程，展示成功案例，增強患者對治療的信心。③鼓勵家屬及同事多關(guān)心支持患者，給予心理安慰，緩解其焦慮情緒。④及時告知患者病情變化及治療x，讓患者參與到治療護理過程中，增強其安全感。5.健康指導：①向患者及家屬講解拇指骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。②指導患者術(shù)后飲食，宜進食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進骨折愈合。③告知患者術(shù)后注意事項，如避免患肢負重、避免劇烈活動、保持敷料清潔干燥等。④指導患者進行術(shù)后康復鍛煉的方法、時間及注意事項。6.肢體功能鍛煉護理：①根據(jù)患者骨折愈合情況，制定個性化的康復鍛煉計劃。②術(shù)后早期（1-2周）：指導患者進行手指未固定關(guān)節(jié)的屈伸活動，如食指、中指、無名指、小指的屈伸運動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進手部血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。③術(shù)后中期（3-4周）：骨折相對穩(wěn)定后，指導患者進行拇指輕微的被動屈伸活動，由護士或家屬協(xié)助進行，動作輕柔緩慢，避免用力過猛，每次5-10分鐘，每日2-3次。④術(shù)后后期（5-8周）：去除外固定后，指導患者進行拇指主動屈伸、內(nèi)收外展、對掌等功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強度和時間，如用拇指捏取小球、寫字、扣紐扣等，促進拇指功能恢復。7.皮膚護理：①保持床單位清潔干燥、平整無渣屑，定期更換床單被套。②指導患者定時翻身，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓。③對于身體骨突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，給予墊軟枕保護，促進*局部血液循環(huán)。④觀察患者皮膚情況，如有皮膚發(fā)紅、破損等及時處理。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理（2025年5月10日14:30-2025年5月11日8:00）患者入院后，責任護士立即接待，進行入院評估，測量生命體征，告知患者住院期間的注意事項及病房環(huán)境。遵醫(yī)囑將患肢抬高，高于心臟水平15-20-，給予右手拇指冷敷處理，每次15分鐘，間隔30分鐘后再次冷敷，共冷敷3次。評估患者疼痛程度，VAS評分8分，遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊200mg，30分鐘后再次評估疼痛，VAS評分降至5分。向患者及家屬詳細介紹手術(shù)相關(guān)知識，包括手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)前術(shù)后注意事項，解答患者及家屬的疑問，緩解其焦慮情緒。術(shù)前完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等，確保檢查結(jié)果及時回報，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前晚給予患者清淡飲食，22:00后禁食水。術(shù)前指導患者進行個人衛(wèi)生清潔，如洗澡、更換病號服。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，做好手術(shù)區(qū)域皮膚準備，清潔右手皮膚，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)。準備好術(shù)中所需物品，如病歷、X線片等，護送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護理（2025年5月11日8:00-2025年5月20日出院）1.術(shù)后即時護理（2025年5月11日8:00-12:00）：患者于11:30手術(shù)結(jié)束返回病房，麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，T：36.7℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。右手拇指行切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液，患肢用無菌敷料包扎后用夾板固定于功能位，抬高患肢高于心臟水平15-20-。責任護士立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征每30分鐘一次，共監(jiān)測4次，生命體征均平穩(wěn)。密切觀察右手拇指末梢血運，皮膚顏色紅潤，溫度正常，毛細血管充盈時間約2秒，感覺輕度麻木，告知患者為麻醉后正常反應(yīng)，逐漸會恢復。評估患者疼痛程度，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg，1小時后評估疼痛，VAS評分降至3分。2.術(shù)后第一天護理（2025年5月12日）：患者生命體征平穩(wěn)，T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：122/78mmHg。右手拇指傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液，末梢血運良好，感覺麻木較前減輕。VAS疼痛評分2分，未使用鎮(zhèn)痛藥物。遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時一次，預防感染。指導患者進行手指未固定關(guān)節(jié)的屈伸活動，如食指、中指、無名指、小指的屈伸運動，每次10分鐘，每日3次，患者能積極配合。給予患者高蛋白、高維生素飲食指導，患者進食良好。3.術(shù)后第二天至第三天護理（2025年5月13日-5月14日）：患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。右手拇指腫脹較前減輕，傷口敷料清潔干燥，末梢血運良好，感覺基本恢復正常。VAS疼痛評分1-2分，無需使用鎮(zhèn)痛藥物。繼續(xù)遵醫(yī)囑使用抗生素，更換傷口敷料一次，傷口無紅腫、滲液，愈合良好。指導患者增加手指未固定關(guān)節(jié)的屈伸活動時間，每次15分鐘，每日3-4次。患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與護士交流術(shù)后感受。4.術(shù)后第四天至第七天護理（2025年5月15日-5月18日）：患者生命體征平穩(wěn)，右手拇指腫脹基本消退，傷口愈合良好，無感染征象。遵醫(yī)囑停用抗生素。開始指導患者進行拇指輕微的被動屈伸活動，由護士協(xié)助進行，動作輕柔緩慢，每次5分鐘，每日2次，患者配合良好，無明顯疼痛。指導患者進行日常生活活動，如用健側(cè)手進食、洗漱等，避免患肢負重。加強營養(yǎng)支持，患者飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡。5.術(shù)后第八天至第九天護理（2025年5月19日-5月20日）：患者右手拇指傷口愈合良好，已拆線，無紅腫、滲液。拇指被動屈伸活動范圍逐漸增大，無明顯疼痛?；颊呒凹覍僖颜莆招g(shù)后康復鍛煉方法及注意事項。責任護士對患者進行出院評估，患者生命體征平穩(wěn)，右手拇指末梢血運良好，功能鍛煉x順利，無并發(fā)癥發(fā)生。向患者及家屬詳細交代出院后注意事項，如繼續(xù)進行康復鍛煉、避免患肢劇烈活動、定期復查等，開具出院帶藥，預約復查時間為術(shù)后2周。四、護理反思與改進（一）護理成效本次拇指整復術(shù)個案護理中，通過全面的護理評估，制定并實施了個性化的護理計劃，患者的各項護理目標基本達成?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，VAS疼痛評分從術(shù)前的8分降至出院時的1-2分；右手拇指末梢血運良好，無血運障礙發(fā)生；術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染征象；患者焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療和護理；患者及家屬掌握了術(shù)后護理及康復鍛煉知識，能獨立進行康復鍛煉；患者肢體活動功能逐步恢復，出院時拇指被動屈伸活動范圍正常。整個護理過程中，患者未發(fā)生皮膚損傷等并發(fā)癥，護理效果滿意。（二）存在問題1.疼痛管理精準度不足：在術(shù)后即時護理中，患者返回病房時VAS疼痛評分6分，給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時降至3分，但在疼痛評估過程中，主要依賴患者主觀敘述，缺乏客觀的疼痛評估指標，可能導致疼痛管理不夠精準。2.康復鍛煉指導的個體化程度有待提高：雖然根據(jù)患者骨折愈合情況制定了康復鍛煉計劃，但在實際指導過程中，對于患者鍛煉時的力度、頻率等細節(jié)調(diào)整不夠及時，未能完全根據(jù)患者的耐受程度進行動態(tài)調(diào)整。3.患者心理評估的深