為全面提升醫(yī)療服務(wù)能力與管理水平，滿足區(qū)域群眾多元化健康需求，依據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（202X年版）》及相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案，確保創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“創(chuàng)二甲”）工作有序推進(jìn)。一、總體目標(biāo)以“二甲”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，通過(guò)6個(gè)月系統(tǒng)創(chuàng)建，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、診療技術(shù)專業(yè)化、就醫(yī)環(huán)境人性化，順利通過(guò)評(píng)審，為群眾提供更優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)（統(tǒng)籌全局，協(xié)調(diào)資源）副組長(zhǎng)：分管副院長(zhǎng)（牽頭醫(yī)療、護(hù)理、院感等專項(xiàng)創(chuàng)建）成員：職能科室、臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人（落實(shí)本科室任務(wù)，反饋問(wèn)題）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建辦公室（醫(yī)務(wù)科牽頭），負(fù)責(zé)日常組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)及資料整理，定期匯報(bào)進(jìn)展。（二）專項(xiàng)工作組職責(zé)1.醫(yī)療質(zhì)量組（醫(yī)務(wù)科）：梳理核心制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行，組織技術(shù)培訓(xùn)與考核，督導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)。2.護(hù)理管理組（護(hù)理部）：推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，規(guī)范文書(shū)書(shū)寫(xiě)，優(yōu)化流程，加強(qiáng)安全管理。3.院感防控組（院感科）：強(qiáng)化重點(diǎn)部門防控，規(guī)范消毒隔離、醫(yī)療廢物管理，開(kāi)展監(jiān)測(cè)與培訓(xùn)。4.后勤保障組（總務(wù)科、設(shè)備科）：完善基礎(chǔ)設(shè)施，保障設(shè)備完好，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，加強(qiáng)安全管理。5.信息化組（信息科）：優(yōu)化系統(tǒng)功能，推進(jìn)電子病歷建設(shè)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，保障信息安全。6.內(nèi)涵建設(shè)組（黨辦、宣傳科）：提煉文化理念，加強(qiáng)職工培訓(xùn)，營(yíng)造創(chuàng)建氛圍，提升社會(huì)形象。三、階段推進(jìn)計(jì)劃（一）動(dòng)員部署（第1個(gè)月）召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，解讀標(biāo)準(zhǔn)與方案，明確目標(biāo)。各小組制定創(chuàng)建計(jì)劃，明確任務(wù)清單、時(shí)間節(jié)點(diǎn)與責(zé)任人。組織中層干部、骨干參加“二甲”標(biāo)準(zhǔn)專項(xiàng)培訓(xùn)。（二）自查整改（第2-3個(gè)月）全面自查：各科室對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，形成《問(wèn)題整改臺(tái)賬》，明確整改措施及時(shí)限。集中整改：領(lǐng)導(dǎo)小組定期推進(jìn)會(huì)，協(xié)調(diào)跨科室問(wèn)題，督導(dǎo)整改。重點(diǎn)突破：邀請(qǐng)上級(jí)專家指導(dǎo)，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、院感等薄弱環(huán)節(jié)制定改進(jìn)方案。（三）模擬評(píng)審（第4個(gè)月）邀請(qǐng)外院專家開(kāi)展模擬評(píng)審，按正式流程“體檢”。針對(duì)反饋問(wèn)題，制定《沖刺整改清單》，聚焦細(xì)節(jié)優(yōu)化。（四）迎檢沖刺（第5-6個(gè)月）全員進(jìn)入“迎檢狀態(tài)”，完成最后整改，確保資料、現(xiàn)場(chǎng)、人員達(dá)標(biāo)。整理評(píng)審資料，制作《迎檢手冊(cè)》，開(kāi)展應(yīng)急演練，優(yōu)化服務(wù)細(xì)節(jié)。四、重點(diǎn)任務(wù)與實(shí)施路徑（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全提升核心制度落地：開(kāi)展“核心制度執(zhí)行周”，通過(guò)案例分析、情景模擬強(qiáng)化意識(shí)，醫(yī)務(wù)科每月抽查。診療規(guī)范優(yōu)化：修訂常見(jiàn)病診療指南，開(kāi)展“規(guī)范診療”培訓(xùn)，公示質(zhì)量指標(biāo)。病歷質(zhì)量管控：建立“三級(jí)質(zhì)控”體系，整改“拷貝病歷”“邏輯錯(cuò)誤”，甲級(jí)率≥95%。（二）護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理延伸：推行“責(zé)任制整體護(hù)理”，開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查，即時(shí)整改問(wèn)題。護(hù)理安全管理：制定《高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理清單》，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)，不良事件發(fā)生率≤0.5‰。護(hù)理文書(shū)簡(jiǎn)化：修訂模板，突出“問(wèn)題-措施-效果”，推行“表格式”文書(shū)。（三）醫(yī)院感染精細(xì)化管理重點(diǎn)部門攻堅(jiān)：手術(shù)室、供應(yīng)室實(shí)行“日巡查+周總結(jié)”，規(guī)范器械消毒、無(wú)菌操作。院感監(jiān)測(cè)常態(tài)化：開(kāi)展“手衛(wèi)生”“消毒效果”督查，針對(duì)問(wèn)題“一科室一方案”整改。職業(yè)防護(hù)強(qiáng)化：配備防護(hù)用品，開(kāi)展暴露處置培訓(xùn)，演練確保知識(shí)知曉率100%。（四）信息化賦能管理電子病歷升級(jí)：優(yōu)化模板，滿足“四級(jí)”要求（結(jié)構(gòu)化書(shū)寫(xiě)、智能提醒）。數(shù)據(jù)互聯(lián)互通：打通系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)報(bào)告調(diào)取、信息共享，提升診療效率。信息安全加固：升級(jí)防火墻，備份數(shù)據(jù)，開(kāi)展安全培訓(xùn)，全年無(wú)安全事件。（五）后勤保障與環(huán)境優(yōu)化基礎(chǔ)設(shè)施升級(jí)：優(yōu)化流程，更新標(biāo)識(shí)，改造病區(qū)（防滑、充電插座）。設(shè)備管理規(guī)范：建立“全生命周期臺(tái)賬”，維護(hù)校準(zhǔn)設(shè)備，開(kāi)展應(yīng)急演練，完好率≥95%。安全管理升級(jí)：排查消防隱患，更新設(shè)施，開(kāi)展培訓(xùn)演練；食堂“明廚亮灶”，公示檢測(cè)報(bào)告。五、保障措施（一）組織保障：領(lǐng)導(dǎo)小組周碰頭，小組“周匯報(bào)、月總結(jié)”，任務(wù)層層落實(shí)。（二）制度保障：創(chuàng)建納入績(jī)效考核（≥30%），獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)、約談滯后。（三）人才保障：制定培訓(xùn)計(jì)劃，邀請(qǐng)專家?guī)Ы?，選派骨干進(jìn)修。（四）經(jīng)費(fèi)保障：設(shè)立專項(xiàng)基金，保障設(shè)備、信息化、環(huán)境改造，審計(jì)資金使用。（五）宣傳保障：宣傳進(jìn)展與典型，發(fā)布《創(chuàng)建簡(jiǎn)報(bào)》，爭(zhēng)取社會(huì)支持。六、效果評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)全程實(shí)行“PDCA循環(huán)”：計(jì)劃（定目標(biāo)）、執(zhí)行（推任務(wù)）、檢查（自查/模擬評(píng)審）、改進(jìn)（閉環(huán)