2025年心內(nèi)科副高試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，因“持續(xù)胸痛3小時(shí)”入院，心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。急診冠脈造影顯示前降支近段100%閉塞。此時(shí)最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛B.立即啟動(dòng)替格瑞洛負(fù)荷劑量C.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.靜脈滴注硝酸甘油改善心肌灌注答案：C解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的核心治療是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注。根據(jù)2023年ESCSTEMI指南，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者應(yīng)優(yōu)先選擇急診PCI（門球時(shí)間＜90分鐘），若無(wú)法及時(shí)行PCI（如轉(zhuǎn)運(yùn)延遲），則應(yīng)在30分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療。本例患者發(fā)病3小時(shí)且具備PCI條件，故急診PCI為最關(guān)鍵措施。2.女性，72歲，有高血壓病史20年，近1年出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難。查體：BP150/95mmHg，雙肺底濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。超聲心動(dòng)圖：左室舒張末期內(nèi)徑62mm，LVEF38%，左房增大，二尖瓣反流（中度）。診斷應(yīng)首先考慮：A.高血壓性心臟?。ㄉ溲?jǐn)?shù)降低型心衰，HFrEF）B.風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍觋P(guān)閉不全）C.擴(kuò)張型心肌病D.射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）答案：A解析：患者有長(zhǎng)期高血壓病史，逐漸出現(xiàn)心衰癥狀（活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難），超聲顯示左室擴(kuò)大（舒張末期內(nèi)徑＞55mm）、LVEF降低（＜40%），符合HFrEF診斷。高血壓是HFrEF的常見病因，長(zhǎng)期壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致左室重構(gòu)、收縮功能下降。二尖瓣反流為繼發(fā)性（左室擴(kuò)大引起瓣環(huán)擴(kuò)張），非風(fēng)濕性（無(wú)瓣膜增厚、鈣化證據(jù)）。3.房顫患者抗凝治療決策中，關(guān)于CHA?DS?-VASc評(píng)分的應(yīng)用，以下說法正確的是：A.評(píng)分0分者無(wú)需抗凝B.評(píng)分1分（男性）或2分（女性）建議口服抗凝藥（OAC）C.評(píng)分≥2分（男性）或≥3分（女性）必須使用華法林D.評(píng)分主要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)而非血栓風(fēng)險(xiǎn)答案：B解析：CHA?DS?-VASc評(píng)分用于評(píng)估房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥2分（男性）或≥3分（女性）需抗凝；評(píng)分1分（男性）或2分（女性）根據(jù)患者意愿及出血風(fēng)險(xiǎn)可考慮抗凝；評(píng)分0分（男性）或1分（女性）無(wú)需抗凝（Ⅰ類推薦）。新型口服抗凝藥（NOACs）如達(dá)比加群、利伐沙班等在多數(shù)情況下優(yōu)先于華法林（除非有禁忌）。4.患者男性，50歲，突發(fā)心悸、頭暈2小時(shí)，既往有預(yù)激綜合征病史。心電圖顯示：心率220次/分，QRS波寬大畸形（時(shí)限0.14秒），起始部可見δ波，R-R間期絕對(duì)不規(guī)則。最可能的心律失常是：A.室性心動(dòng)過速B.房顫經(jīng)房室旁路下傳（預(yù)激合并房顫）C.房性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)D.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速答案：B解析：預(yù)激綜合征患者發(fā)生房顫時(shí)，心房激動(dòng)可經(jīng)房室旁路快速下傳心室，導(dǎo)致心室率極快（常＞200次/分），QRS波寬大畸形（因旁路下傳的激動(dòng)未經(jīng)希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)），且R-R間期不規(guī)則（房顫本身的不規(guī)整性）。室速的QRS波通常無(wú)δ波，且節(jié)律相對(duì)規(guī)整；房室結(jié)折返性心動(dòng)過速Q(mào)RS波多正常（無(wú)旁路下傳）。5.關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）的治療，目前證據(jù)支持的關(guān)鍵藥物是：A.地高辛B.螺內(nèi)酯C.SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）D.β受體阻滯劑（如美托洛爾）答案：C解析：2022年ACC/AHA/HFSA心衰指南明確推薦，無(wú)論射血分?jǐn)?shù)如何（HFrEF或HFpEF），SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）可降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦）。螺內(nèi)酯在HFpEF中的獲益證據(jù)有限（僅部分亞組可能受益）；β受體阻滯劑主要用于HFrEF或控制房顫心室率；地高辛對(duì)HFpEF無(wú)明確獲益。6.患者女性，68歲，因“反復(fù)暈厥3次”就診，動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）顯示：最長(zhǎng)RR間期4.2秒，發(fā)生于夜間睡眠時(shí)，期間無(wú)明顯心悸、胸悶。既往有高血壓病史，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd。最合理的處理是：A.繼續(xù)觀察，暫不干預(yù)B.調(diào)整降壓藥（停用氨氯地平）C.植入永久心臟起搏器D.口服阿托品改善心率答案：C解析：患者反復(fù)暈厥，Holter提示長(zhǎng)RR間期（＞3秒）是心臟停搏的明確指征。根據(jù)2020年ESC心臟起搏指南，癥狀性心動(dòng)過緩（如暈厥）合并長(zhǎng)RR間期（＞3秒）屬于Ⅰ類起搏指征，需植入永久起搏器。氨氯地平一般不導(dǎo)致嚴(yán)重竇性停搏（除非過量），且患者暈厥與用藥無(wú)明確時(shí)間關(guān)聯(lián)，故無(wú)需調(diào)整降壓藥。7.急性肺栓塞（PE）患者，血壓85/50mmHg，氧飽和度88%（吸空氣），D-二聚體12μg/mL（正常＜0.5μg/mL），CT肺動(dòng)脈造影顯示右肺動(dòng)脈主干及左肺下葉動(dòng)脈栓塞。最關(guān)鍵的治療是：A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.面罩高流量吸氧D.多巴酚丁胺升壓答案：B解析：該患者為高危PE（血壓降低，屬于休克/低血壓型），根據(jù)2023年ESCPE指南，高危PE需立即啟動(dòng)再灌注治療（溶栓或?qū)Ч苋∷ǎ?，以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。溶栓的絕對(duì)禁忌證（如活動(dòng)性出血、近期卒中）不存在時(shí)，優(yōu)先選擇靜脈溶栓（如尿激酶或阿替普酶）。單純抗凝（低分子肝素）適用于中低危PE。8.肥厚型心肌?。℉CM）患者，最易引發(fā)猝死的病理生理機(jī)制是：A.左室流出道梗阻（LVOTO）B.心肌缺血（小血管病變）C.室性心律失常（如室速、室顫）D.舒張性心功能不全答案：C解析：HCM患者猝死的主要原因是惡性室性心律失常（室速/室顫），尤其是有以下高危因素者：心臟驟停史、自發(fā)持續(xù)性室速、家族性猝死史、左室壁厚度≥30mm、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓異常（收縮壓未升高或下降）。LVOTO可導(dǎo)致暈厥，但并非直接致死的主因。9.關(guān)于心臟性猝死（SCD）的一級(jí)預(yù)防，以下推薦正確的是：A.所有LVEF≤35%的患者均需植入ICDB.非缺血性擴(kuò)張型心肌病（LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)）建議ICDC.急性心肌梗死后48小時(shí)內(nèi)LVEF≤35%需立即植入ICDD.Brugada綜合征無(wú)暈厥史無(wú)需干預(yù)答案：B解析：2022年AHASCD預(yù)防指南指出，非缺血性擴(kuò)張型心肌?。↙VEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)）是ICD一級(jí)預(yù)防的Ⅰ類指征（降低SCD風(fēng)險(xiǎn)）。缺血性心肌病需心肌梗死后至少40天、LVEF≤35%且NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)才考慮ICD；急性心梗早期（＜40天）的LVEF降低為暫時(shí)性，不推薦ICD；Brugada綜合征即使無(wú)暈厥史，若有自發(fā)1型心電圖或電生理誘發(fā)室速，也需考慮ICD。10.患者男性，45歲，因“活動(dòng)后胸痛2周”就診，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性（ST段水平型壓低0.2mV），冠脈CTA顯示前降支中段50%狹窄，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）0.85。此時(shí)應(yīng)首選：A.急診PCIB.強(qiáng)化藥物治療（阿司匹林+他汀+β受體阻滯劑）C.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）D.硝酸酯類藥物長(zhǎng)期口服答案：B解析：FFR≥0.80提示該狹窄病變無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)意義（即不引起心肌缺血），根據(jù)2023年ESC穩(wěn)定性冠心病指南，此類患者無(wú)需血運(yùn)重建（PCI或CABG），應(yīng)優(yōu)先強(qiáng)化藥物治療（抗血小板、調(diào)脂、β受體阻滯劑改善癥狀及預(yù)后）。硝酸酯類僅用于緩解癥狀，非基礎(chǔ)治療。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.急性胸痛患者需緊急鑒別診斷的致命性疾病包括：A.急性心肌梗死B.主動(dòng)脈夾層C.胃食管反流病D.肺栓塞E.張力性氣胸答案：ABDE解析：急性胸痛的致命性病因包括STEMI、NSTEMI、主動(dòng)脈夾層（A型）、肺栓塞（高危）、張力性氣胸等。胃食管反流病為非致命性，但需與心源性胸痛鑒別。2.擴(kuò)張型心肌病的典型臨床表現(xiàn)包括：A.左室或雙室擴(kuò)大B.室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱C.LVEF降低D.心電圖病理性Q波E.二尖瓣區(qū)收縮期雜音答案：ABCE解析：擴(kuò)張型心肌病以心腔擴(kuò)大（左室或雙室）、室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱、LVEF降低為特征，因左室擴(kuò)大可導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全（收縮期雜音）。病理性Q波多見于心肌梗死（局部心肌壞死），擴(kuò)張型心肌病為彌漫性病變，一般無(wú)病理性Q波（除非合并陳舊心梗）。3.房顫患者使用新型口服抗凝藥（NOACs）的優(yōu)勢(shì)包括：A.無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)INRB.藥物相互作用少C.出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其是顱內(nèi)出血）低于華法林D.腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量E.可用于機(jī)械瓣置換術(shù)后答案：ABC解析：NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班）的優(yōu)勢(shì)包括無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR、藥物/食物相互作用較少、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。但腎功能不全（CrCl＜30ml/min）需調(diào)整劑量或禁用；機(jī)械瓣置換術(shù)后仍首選華法林（NOACs在機(jī)械瓣中證據(jù)不足且風(fēng)險(xiǎn)更高）。4.關(guān)于心源性休克的治療，正確的措施有：A.維持收縮壓≥90mmHg（平均動(dòng)脈壓≥65mmHg）B.首選去甲腎上腺素升壓C.早期使用大劑量利尿劑減輕肺水腫D.有條件時(shí)盡早行PCI或CABGE.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可改善冠脈灌注答案：ABDE解析：心源性休克需維持灌注壓（收縮壓≥90mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），首選去甲腎上腺素（α受體激動(dòng)為主，提升血壓同時(shí)不顯著增加心肌耗氧）。利尿劑需謹(jǐn)慎（避免血容量不足加重休克）；再灌注治療（PCI/CABG）是關(guān)鍵；IABP通過舒張期球囊充氣增加冠脈灌注，收縮期放氣降低后負(fù)荷，改善心輸出量。5.急性心包炎的典型表現(xiàn)包括：A.胸骨后銳痛，前傾位緩解B.心包摩擦音C.心電圖ST段弓背向下抬高（除aVR外）D.心肌酶譜顯著升高（CK-MB＞正常上限5倍）E.超聲心動(dòng)圖心包積液答案：ABCE解析：急性心包炎的胸痛特點(diǎn)為銳痛，前傾位緩解；心包摩擦音是特異性體征；心電圖表現(xiàn)為廣泛ST段弓背向下抬高（除aVR、V1外）；心肌酶譜可輕度升高（因心外膜下心肌受累），但一般不超過正常上限2倍；超聲可發(fā)現(xiàn)心包積液（少量至中量）。三、案例分析題（共65分）案例1（30分）患者男性，62歲，因“持續(xù)性胸痛4小時(shí)，加重伴呼吸困難1小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（BP最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5gtid）。入院時(shí)查體：T36.8℃，P115次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（右上肢），SPO?88%（吸空氣）。神清，煩躁，皮膚濕冷，雙肺滿布濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率115次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，向腋下傳導(dǎo)，未聞及心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：-心電圖：竇性心動(dòng)過速，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.6mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。-心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白I12.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL），CK-MB85U/L（正常＜25U/L）。-血?dú)夥治觯ㄎ諝猓簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?38mmHg，BE-5mmol/L。-心臟超聲：左室前壁、前間壁運(yùn)動(dòng)消失（收縮期增厚率0%），左室舒張末期內(nèi)徑58mm，LVEF32%，二尖瓣前葉活動(dòng)幅度減低，可見收縮期左房?jī)?nèi)藍(lán)色反流信號(hào)（反流面積8cm2）。問題：1.該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？（10分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.目前最可能的并發(fā)癥是什么？如何確診？（5分）4.請(qǐng)制定下一步治療方案（包括緊急處理及后續(xù)措施）。（10分）答案：1.初步診斷：（1）急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；（2）心源性休克（KillipⅣ級(jí)）；（3）繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全（乳頭肌功能障礙）；（4）高血壓病3級(jí)（極高危）；（5）2型糖尿病。依據(jù)：①持續(xù)性胸痛＞30分鐘，心電圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白顯著升高，符合STEMI診斷；②血壓降低（85/50mmHg）、皮膚濕冷、煩躁（低灌注表現(xiàn)），結(jié)合LVEF32%，符合心源性休克；③心尖部收縮期雜音（向腋下傳導(dǎo)），超聲提示二尖瓣反流（中重度），考慮前壁心梗累及乳頭?。ㄇ巴鈧?cè)乳頭肌由前降支供血）導(dǎo)致功能障礙。2.鑒別診斷：①主動(dòng)脈夾層（胸痛劇烈、雙上肢血壓差異大，超聲/CT可見內(nèi)膜片）；②急性肺栓塞（胸痛伴咯血、D-二聚體升高，CTPA可見肺動(dòng)脈充盈缺損）；③張力性氣胸（突發(fā)胸痛、呼吸窘迫，患側(cè)呼吸音消失，胸片可見肺壓縮）；④急性心包炎（胸痛前傾位緩解，心電圖ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高）；⑤胃食管穿孔（腹痛、腹肌緊張，立位腹平片可見膈下游離氣體）。3.最可能的并發(fā)癥：乳頭肌功能障礙或斷裂（導(dǎo)致中重度二尖瓣反流）。確診方法：①床旁經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可更清晰顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)（瓣葉活動(dòng)、腱索斷裂）；②血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管顯示肺毛細(xì)血管楔壓升高，V波顯著增高）。4.治療方案：（1）緊急處理：①循環(huán)支持：立即啟動(dòng)IABP（改善冠脈灌注，降低左室后負(fù)荷）；②升壓：去甲腎上腺素靜脈泵入（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）；③氧療：無(wú)創(chuàng)通氣（如BiPAP）或氣管插管機(jī)械通氣（改善低氧血癥）；④抗栓：負(fù)荷劑量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg口服，靜脈注射普通肝素（80U/kg）；⑤鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射（減輕焦慮及心肌耗氧）。（2）后續(xù)措施：①急診PCI：盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（前降支），恢復(fù)血流（門球時(shí)間＜90分鐘）；②容量管理：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），避免過度補(bǔ)液（肺淤血已存在）；③心衰治療：術(shù)后給予β受體阻滯劑（如美托洛爾，從小劑量起始）、ACEI（如依那普利，血壓穩(wěn)定后）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）及SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈）改善重構(gòu)；④血糖控制：調(diào)整為胰島素皮下注射（避免口服藥加重心衰）；⑤病情穩(wěn)定后評(píng)估二尖瓣反流程度：若持續(xù)中重度反流（LVEF無(wú)顯著恢復(fù)），考慮外科二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)。案例2（35分）患者女性，58歲，因“活動(dòng)后氣促伴雙下肢水腫2個(gè)月，加重1周”入院。既往有“風(fēng)濕性心臟病”史20年（具體不詳），否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：BP110/70mmHg，P98次/分，R20次/分，SPO?95%（吸空氣）。慢性病容，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)，心率112次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：-心電圖：房顫心律，V1導(dǎo)聯(lián)P波呈雙峰（峰距0.06秒），時(shí)限0.12秒（“二尖瓣型P波”）。-心臟超聲：左房?jī)?nèi)徑55mm，左室內(nèi)徑40mm，二尖瓣瓣葉增厚、鈣化，瓣口面積1.0cm2（正常4-6cm2），舒張期前向血流加速（跨瓣壓差12mmHg），EF60%。-實(shí)驗(yàn)室：NT-proBNP4500pg/mL（正常＜300pg/mL），D-二聚體0.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL），肝腎功能正常。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2.分析其心衰的類型及發(fā)生機(jī)制。（5分）3.需完善哪些檢查以指導(dǎo)治療？（5分）4.制定具體的治療方案（包括抗凝、心衰管理及瓣膜干預(yù)）。（15分）答案：1.診斷：（1）風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄，中度）；（2）持續(xù)性房顫；（3）射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）；（4）右心衰竭（體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）。依據(jù)：①心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄特征性體征）；②超聲提示二尖瓣瓣口面積1.0cm2（中度狹窄，輕度＞1.5cm2，重度＜1.0cm2）；③心電圖房顫心律，“二尖瓣型P波”（左房擴(kuò)大）；④心衰表現(xiàn)（活動(dòng)后氣促、雙下肢水腫），LVEF60%（HFpEF）；⑤體循環(huán)淤血體征（頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）。2.心衰類型及機(jī)制：（1）類型：以右心衰竭為主的HFpEF（LVEF保留）。（2）機(jī)制：二尖瓣狹窄導(dǎo)致左房壓力升高（跨瓣壓差增加），肺靜脈淤血→肺毛細(xì)血管楔壓升高→肺動(dòng)脈高壓→右心后負(fù)荷增加→右室擴(kuò)大、右心衰竭（體循環(huán)淤血）。房顫進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)障礙（失去心房收縮對(duì)心室充盈的輔助作用，心室率快減少舒張期充盈時(shí)間）。3.需完善的檢查：①經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）：明確左房/左心耳是否有血栓（指導(dǎo)抗凝及瓣膜介入時(shí)機(jī)）；②肺動(dòng)脈壓力評(píng)估（超聲估算或右心導(dǎo)管）：明確肺動(dòng)脈高壓程度（平均肺動(dòng)脈壓