2025年醫(yī)療審核崗考試及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.以下哪種情況不屬于合理醫(yī)療費(fèi)用范疇？（）A.因治療疾病必需的檢查費(fèi)用B.患者要求的美容整形費(fèi)用C.符合診療規(guī)范的藥品費(fèi)用D.必要的手術(shù)費(fèi)用答案：B。解析：美容整形費(fèi)用若為患者單純出于美觀(guān)要求而非治療疾病必需，不屬于合理醫(yī)療費(fèi)用范疇。而治療疾病必需的檢查、符合診療規(guī)范的藥品以及必要的手術(shù)費(fèi)用都屬于合理醫(yī)療費(fèi)用。2.醫(yī)保政策規(guī)定，某藥品的報(bào)銷(xiāo)比例為70%，患者使用該藥品花費(fèi)1000元，在不考慮起付線(xiàn)等其他因素的情況下，可報(bào)銷(xiāo)金額為（）A.300元B.700元C.1000元D.無(wú)法確定答案：B。解析：可報(bào)銷(xiāo)金額=藥品花費(fèi)金額×報(bào)銷(xiāo)比例，即1000×70%=700元。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供超出醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)，未事先征得患者或其家屬同意，由此產(chǎn)生的費(fèi)用（）A.全部由醫(yī)?；鹬Ц禕.全部由患者承擔(dān)C.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)D.醫(yī)?；鸷突颊吒鞒袚?dān)一半答案：C。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)未事先征得患者或其家屬同意提供超出醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，以保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。4.醫(yī)療審核中，判斷病歷真實(shí)性的重要依據(jù)不包括（）A.病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性B.檢查檢驗(yàn)報(bào)告的一致性C.患者的主觀(guān)感受描述D.醫(yī)囑與治療記錄的相符性答案：C。解析：病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、檢查檢驗(yàn)報(bào)告的一致性以及醫(yī)囑與治療記錄的相符性都是判斷病歷真實(shí)性的重要客觀(guān)依據(jù)，而患者的主觀(guān)感受描述具有一定主觀(guān)性，不能作為判斷病歷真實(shí)性的關(guān)鍵依據(jù)。5.某醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算時(shí)，將普通門(mén)診費(fèi)用虛報(bào)為住院費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，這種行為屬于（）A.過(guò)度醫(yī)療B.分解收費(fèi)C.虛假申報(bào)D.重復(fù)收費(fèi)答案：C。解析：將普通門(mén)診費(fèi)用虛報(bào)為住院費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，屬于故意提供虛假信息以獲取更多醫(yī)保支付，是虛假申報(bào)行為。6.以下關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的約定B.協(xié)議中明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可單方面解除協(xié)議D.服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容不能根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整而變更答案：D。解析：醫(yī)保政策會(huì)根據(jù)實(shí)際情況不斷調(diào)整，服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容也應(yīng)隨之變更以適應(yīng)新的政策要求，所以D選項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤。A、B、C選項(xiàng)均符合醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定。7.醫(yī)療審核人員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)某病歷存在過(guò)度檢查問(wèn)題，以下處理方式正確的是（）A.直接忽略該問(wèn)題，繼續(xù)審核其他病歷B.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理的解釋和依據(jù)C.立即暫停該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算資格D.對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行罰款答案：B。解析：發(fā)現(xiàn)過(guò)度檢查問(wèn)題，應(yīng)先要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理的解釋和依據(jù)，以便進(jìn)一步核實(shí)情況，而不是直接忽略、暫停結(jié)算資格或罰款等。8.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式中，按病種付費(fèi)是指（）A.根據(jù)患者住院期間的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算B.按照每個(gè)病種預(yù)先設(shè)定的固定費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算C.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量進(jìn)行結(jié)算D.按照患者的年齡和病情進(jìn)行結(jié)算答案：B。解析：按病種付費(fèi)是指按照每個(gè)病種預(yù)先設(shè)定的固定費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，不論患者實(shí)際治療費(fèi)用高低，醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)都按此固定費(fèi)用結(jié)算。9.醫(yī)療審核中，對(duì)于藥品使用的合理性審核，不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容？（）A.藥品的適應(yīng)癥是否符合患者病情B.藥品的用法用量是否正確C.藥品的生產(chǎn)廠(chǎng)家D.藥品的配伍禁忌情況答案：C。解析：藥品使用合理性審核主要關(guān)注藥品的適應(yīng)癥是否符合患者病情、用法用量是否正確以及是否存在配伍禁忌等與治療相關(guān)的內(nèi)容，藥品生產(chǎn)廠(chǎng)家一般不屬于合理性審核的范疇。10.某患者在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)了非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，該藥店將其費(fèi)用篡改為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，這種行為屬于（）A.串換藥品B.虛開(kāi)費(fèi)用C.誘導(dǎo)消費(fèi)D.盜刷醫(yī)?？ù鸢福篈。解析：將非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用篡改為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，屬于串換藥品行為。11.醫(yī)療審核工作的目的不包括（）A.保障醫(yī)保基金的安全B.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量C.增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的收入D.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為答案：C。解析：醫(yī)療審核工作的目的主要是保障醫(yī)?；鸬陌踩?、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量以及規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，而不是增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的收入。12.在審核醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題，重復(fù)收費(fèi)的金額應(yīng)（）A.全部由醫(yī)保基金承擔(dān)B.全部由患者承擔(dān)C.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還D.醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān)一半答案：C。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題，重復(fù)收費(fèi)的金額應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還，以維護(hù)醫(yī)?；鸷突颊叩臋?quán)益。13.以下哪種情況不屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.參保人冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)C.醫(yī)保定點(diǎn)藥店虛構(gòu)藥品銷(xiāo)售記錄D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷騙取醫(yī)?；鸫鸢福築。解析：參保人冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、醫(yī)保定點(diǎn)藥店虛構(gòu)藥品銷(xiāo)售記錄以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷騙取醫(yī)保基金都屬于醫(yī)保欺詐行為，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是正常的業(yè)務(wù)行為，不屬于欺詐行為。14.醫(yī)療審核人員應(yīng)具備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)不包括（）A.醫(yī)學(xué)知識(shí)B.醫(yī)保政策知識(shí)C.計(jì)算機(jī)編程知識(shí)D.財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)知識(shí)答案：C。解析：醫(yī)療審核人員需要具備醫(yī)學(xué)知識(shí)以判斷醫(yī)療服務(wù)的合理性，醫(yī)保政策知識(shí)以進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)知識(shí)以處理費(fèi)用核算等問(wèn)題，而計(jì)算機(jī)編程知識(shí)通常不是醫(yī)療審核人員必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。15.對(duì)于醫(yī)保住院費(fèi)用的審核，起付線(xiàn)的作用是（）A.增加醫(yī)?；鸬闹С鯞.減少患者的自付費(fèi)用C.區(qū)分不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用D.保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，避免小額費(fèi)用過(guò)多占用基金答案：D。解析：起付線(xiàn)的設(shè)置是為了保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫苊庑☆~費(fèi)用過(guò)多占用基金，只有當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)時(shí)，醫(yī)保基金才開(kāi)始按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。16.某醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算時(shí)，將一個(gè)診療項(xiàng)目分解成多個(gè)小項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，這種行為屬于（）A.過(guò)度醫(yī)療B.分解收費(fèi)C.虛假申報(bào)D.重復(fù)收費(fèi)答案：B。解析：將一個(gè)診療項(xiàng)目分解成多個(gè)小項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，屬于分解收費(fèi)行為。17.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）A.1年B.3年C.5年D.10年答案：A。解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年，以便根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整和完善協(xié)議內(nèi)容。18.醫(yī)療審核中，對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備檢查的審核要點(diǎn)不包括（）A.檢查的必要性B.檢查的頻率C.檢查設(shè)備的品牌D.檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性答案：C。解析：審核大型醫(yī)療設(shè)備檢查時(shí)，主要關(guān)注檢查的必要性、檢查的頻率以及檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性等，檢查設(shè)備的品牌一般不是審核要點(diǎn)。19.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，以下哪種情況不能享受醫(yī)保直接結(jié)算？（）A.已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)B.在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.就醫(yī)費(fèi)用在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)D.未使用醫(yī)保電子憑證答案：D。解析：參保人在異地就醫(yī)，已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)、在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)且就醫(yī)費(fèi)用在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，即使未使用醫(yī)保電子憑證，也可通過(guò)其他符合規(guī)定的方式進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，而不是不能享受醫(yī)保直接結(jié)算。20.醫(yī)療審核人員在審核過(guò)程中應(yīng)遵循的原則不包括（）A.公平公正原則B.嚴(yán)格保密原則C.主觀(guān)隨意原則D.依法依規(guī)原則答案：C。解析：醫(yī)療審核人員應(yīng)遵循公平公正原則、嚴(yán)格保密原則和依法依規(guī)原則，而主觀(guān)隨意原則不符合審核工作的要求，會(huì)導(dǎo)致審核結(jié)果的不公正和不準(zhǔn)確。21.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，總額預(yù)付制是指（）A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)先向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定的總額費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該額度內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)B.根據(jù)患者的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算C.按照每個(gè)病種的固定費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算D.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行結(jié)算答案：A。解析：總額預(yù)付制是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)先向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定的總額費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該額度內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。22.某醫(yī)院在病歷中虛構(gòu)患者的治療項(xiàng)目和費(fèi)用，這種行為屬于（）A.過(guò)度醫(yī)療B.分解收費(fèi)C.虛假病歷D.重復(fù)收費(fèi)答案：C。解析：在病歷中虛構(gòu)患者的治療項(xiàng)目和費(fèi)用，屬于虛假病歷行為。23.醫(yī)療審核人員在審核醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理用藥情況，以下措施中不合適的是（）A.扣除不合理用藥部分的費(fèi)用B.對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行警告C.要求該醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理D.鼓勵(lì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)使用此類(lèi)藥物答案：D。解析：發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，應(yīng)采取扣除費(fèi)用、警告、要求加強(qiáng)管理等措施進(jìn)行糾正，而不是鼓勵(lì)繼續(xù)使用此類(lèi)藥物。24.醫(yī)保政策規(guī)定，某地區(qū)的住院起付線(xiàn)為800元，報(bào)銷(xiāo)比例為80%。某患者住院費(fèi)用為5000元，在不考慮其他因素的情況下，可報(bào)銷(xiāo)金額為（）A.3360元B.4000元C.4200元D.5000元答案：A。解析：可報(bào)銷(xiāo)金額=（住院費(fèi)用-起付線(xiàn)）×報(bào)銷(xiāo)比例=（5000-800）×80%=3360元。25.以下關(guān)于醫(yī)療審核檔案管理的說(shuō)法，正確的是（）A.審核檔案可以隨意銷(xiāo)毀B.審核檔案只需保存1年C.審核檔案應(yīng)妥善保管，以備查詢(xún)和審計(jì)D.審核檔案不需要進(jìn)行分類(lèi)管理答案：C。解析：審核檔案應(yīng)妥善保管，以備查詢(xún)和審計(jì)，不能隨意銷(xiāo)毀，保存期限一般較長(zhǎng)且需要進(jìn)行分類(lèi)管理，所以C選項(xiàng)正確，A、B、D選項(xiàng)錯(cuò)誤。26.醫(yī)療審核中，對(duì)于診療項(xiàng)目收費(fèi)的合理性審核，主要關(guān)注（）A.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價(jià)部門(mén)規(guī)定B.診療項(xiàng)目的名稱(chēng)是否好聽(tīng)C.診療項(xiàng)目的開(kāi)展時(shí)間D.診療項(xiàng)目的宣傳效果答案：A。解析：診療項(xiàng)目收費(fèi)的合理性審核主要關(guān)注收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價(jià)部門(mén)規(guī)定，而診療項(xiàng)目的名稱(chēng)、開(kāi)展時(shí)間和宣傳效果與收費(fèi)合理性無(wú)關(guān)。27.某醫(yī)保定點(diǎn)藥店為了增加銷(xiāo)售額，誘導(dǎo)參保人購(gòu)買(mǎi)不必要的藥品，這種行為屬于（）A.串換藥品B.虛開(kāi)費(fèi)用C.誘導(dǎo)消費(fèi)D.盜刷醫(yī)?？ù鸢福篊。解析：誘導(dǎo)參保人購(gòu)買(mǎi)不必要的藥品，屬于誘導(dǎo)消費(fèi)行為。28.醫(yī)療審核人員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)某病歷存在篡改痕跡，應(yīng)（）A.直接認(rèn)定該病歷無(wú)效B.進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)情況C.按照原病歷內(nèi)容進(jìn)行審核D.對(duì)篡改病歷的人員進(jìn)行刑事處罰答案：B。解析：發(fā)現(xiàn)病歷存在篡改痕跡，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)情況，不能直接認(rèn)定無(wú)效或按原內(nèi)容審核，刑事處罰需要經(jīng)過(guò)司法程序，審核人員無(wú)權(quán)直接進(jìn)行。29.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式中，按人頭付費(fèi)是指（）A.根據(jù)每個(gè)參保人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算B.按照預(yù)先確定的每個(gè)參保人的固定費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算C.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量進(jìn)行結(jié)算D.按照參保人的年齡和性別進(jìn)行結(jié)算答案：B。解析：按人頭付費(fèi)是指按照預(yù)先確定的每個(gè)參保人的固定費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，不論該參保人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用多少，醫(yī)保基金都按此固定費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。30.醫(yī)療審核工作的質(zhì)量控制主要包括（）A.審核人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)B.審核流程的規(guī)范C.審核結(jié)果的復(fù)查和監(jiān)督D.以上都是答案：D。解析：醫(yī)療審核工作的質(zhì)量控制包括審核人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)以提高審核能力，審核流程的規(guī)范以保證審核的準(zhǔn)確性和一致性，審核結(jié)果的復(fù)查和監(jiān)督以確保審核質(zhì)量，所以以上選項(xiàng)都正確。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療審核的主要內(nèi)容包括（）A.醫(yī)療服務(wù)的合理性B.醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)性C.病歷的真實(shí)性D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度答案：ABC。解析：醫(yī)療審核主要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的合理性、醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)性以及病歷的真實(shí)性等方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度不屬于醫(yī)療審核的主要內(nèi)容。2.醫(yī)保欺詐行為主要有（）A.參保人冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.醫(yī)保定點(diǎn)藥店串換藥品D.患者故意夸大病情以獲取更多醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)答案：ABCD。解析：參保人冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保定點(diǎn)藥店串換藥品以及患者故意夸大病情以獲取更多醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)都屬于醫(yī)保欺詐行為。3.醫(yī)療審核人員應(yīng)具備的能力有（）A.醫(yī)學(xué)知識(shí)和分析能力B.醫(yī)保政策理解和運(yùn)用能力C.溝通協(xié)調(diào)能力D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析能力答案：ABCD。解析：醫(yī)療審核人員需要具備醫(yī)學(xué)知識(shí)以判斷醫(yī)療服務(wù)合理性，醫(yī)保政策理解和運(yùn)用能力以進(jìn)行費(fèi)用審核，溝通協(xié)調(diào)能力以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行溝通，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析能力以處理審核數(shù)據(jù)等。4.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式有（）A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.總額預(yù)付制答案：ABCD。解析：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付制等。5.對(duì)于醫(yī)療審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，處理方式有（）A.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改B.扣除不合理費(fèi)用C.暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議D.對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰答案：ABCD。解析：對(duì)于醫(yī)療審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改、扣除不合理費(fèi)用、暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議以及對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰等。6.醫(yī)療審核工作中，判斷病歷真實(shí)性的方法有（）A.檢查病歷書(shū)寫(xiě)的連貫性和邏輯性B.核對(duì)檢查檢驗(yàn)報(bào)告與病歷記錄的一致性C.調(diào)查患者的實(shí)際治療情況D.查看病歷的簽名和蓋章是否齊全答案：ABCD。解析：判斷病歷真實(shí)性可以從病歷書(shū)寫(xiě)的連貫性和邏輯性、檢查檢驗(yàn)報(bào)告與病歷記錄的一致性、患者的實(shí)際治療情況以及病歷的簽名和蓋章是否齊全等方面進(jìn)行。7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守的規(guī)定有（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策B.合理診療，控制醫(yī)療費(fèi)用C.如實(shí)提供醫(yī)療服務(wù)信息D.為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)答案：ABCD。解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理診療以控制醫(yī)療費(fèi)用，如實(shí)提供醫(yī)療服務(wù)信息，并為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。8.醫(yī)療審核中，藥品使用合理性的審核要點(diǎn)包括（）A.藥品的適應(yīng)癥是否符合患者病情B.藥品的用法用量是否正確C.藥品的不良反應(yīng)是否嚴(yán)重D.藥品的配伍禁忌情況答案：ABD。解析：藥品使用合理性審核要點(diǎn)包括藥品的適應(yīng)癥是否符合患者病情、用法用量是否正確以及是否存在配伍禁忌情況等，藥品的不良反應(yīng)嚴(yán)重程度一般不是合理性審核的重點(diǎn)。9.醫(yī)保費(fèi)用審核的流程包括（）A.數(shù)據(jù)收集和整理B.初步審核C.深入審核和調(diào)查D.審核結(jié)果反饋和處理答案：ABCD。解析：醫(yī)保費(fèi)用審核流程包括數(shù)據(jù)收集和整理、初步審核、深入審核和調(diào)查以及審核結(jié)果反饋和處理等環(huán)節(jié)。10.醫(yī)療審核工作對(duì)醫(yī)保基金的作用有（）A.保障醫(yī)?；鸬陌踩獴.防止醫(yī)保基金的浪費(fèi)和濫用C.提高醫(yī)?；鸬氖褂眯蔇.增加醫(yī)保基金的收入答案：ABC。解析：醫(yī)療審核工作可以保障醫(yī)?；鸬陌踩?，防止醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和濫用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，但不能直接增加醫(yī)?；鸬氖杖搿Ｈ?、判斷題（每題1分，共10分）1.醫(yī)療審核只需要關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的金額，不需要考慮醫(yī)療服務(wù)的合理性。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)療審核不僅要關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用金額，更要考慮醫(yī)療服務(wù)的合理性，只有合理的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用才是合規(guī)的。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意調(diào)整醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能隨意調(diào)整醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容，協(xié)議內(nèi)容的變更需要雙方協(xié)商并符合相關(guān)規(guī)定。3.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，必須先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)才能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（）答案：正確。解析：參保人在異地就醫(yī)，一般需要先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，才能按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。4.醫(yī)療審核人員可以根據(jù)自己的主觀(guān)判斷對(duì)病歷進(jìn)行審核。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)療審核人員應(yīng)依據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)保政策等客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，而不能僅憑主觀(guān)判斷。5.按病種付費(fèi)方式可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。（）答案：正確。解析：按病種付費(fèi)預(yù)先設(shè)定了每個(gè)病種的固定費(fèi)用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。6.醫(yī)保定點(diǎn)藥店可以銷(xiāo)售非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，但不能將其費(fèi)用篡改為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。（）答案：正確。解析：醫(yī)保定點(diǎn)藥店可以銷(xiāo)售非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，但不能通過(guò)串換藥品等違規(guī)方式將其費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高經(jīng)濟(jì)效益，可以適當(dāng)進(jìn)行過(guò)度檢查和治療。（）答案：錯(cuò)誤。解析：過(guò)度檢查和治療會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)和患者費(fèi)用增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理診療原則，不能為了經(jīng)濟(jì)效益而進(jìn)行過(guò)度檢查和治療。8.醫(yī)療審核檔案可以不進(jìn)行備份，只要保存好原始檔案即可。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)療審核檔案應(yīng)進(jìn)行備份，以防止原始檔案丟失或損壞，確保檔案數(shù)據(jù)的安全性和完整性。9.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，患者的自付費(fèi)用可以隨意調(diào)整。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，患者的自付費(fèi)用應(yīng)按照醫(yī)保政策和規(guī)定進(jìn)行計(jì)算，不能隨意調(diào)整。10.醫(yī)療審核工作對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為沒(méi)有作用。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)療審核工作可以通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的審核和監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為具有重要作用。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療審核工作中對(duì)醫(yī)療服務(wù)合理性審核的主要內(nèi)容。答：醫(yī)療審核工作中對(duì)醫(yī)療服務(wù)合理性審核的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）診斷與治療的相符性：審核診斷是否準(zhǔn)確，治療措施是否與診斷相匹配。例如，對(duì)于感冒患者，不應(yīng)采用過(guò)于復(fù)雜或昂貴的治療手段。（2）檢查檢驗(yàn)的必要性：判斷各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否必要，是否存在過(guò)度檢查的情況。如對(duì)于普通的頭痛患者，不應(yīng)進(jìn)行不必要的腦部CT等大型檢查。（3）藥品使用的合理性：包括藥品的適應(yīng)癥是否符合患者病情，用法用量是否正確，是否存在重復(fù)用藥、濫用抗生素等問(wèn)題，以及藥品的配伍禁忌情況。（4）治療方案的選擇：審核治療方案是否為最適合患者的方案，是否存在過(guò)度治療或治療不足的情況。例如，對(duì)于一些可以通過(guò)保守治療治愈的疾病，不應(yīng)直接采取手術(shù)治療。（5）住院時(shí)間的合理性：評(píng)估患者的住院時(shí)間是否符合病情需要，是否存在掛床住院等不合理延長(zhǎng)住院時(shí)間的情況。2.談?wù)勧t(yī)保欺詐行為的危害及防范措施。答：醫(yī)保欺詐行為的危害主要有以下幾點(diǎn)：（1）損害醫(yī)保基金安全：醫(yī)保欺詐導(dǎo)致醫(yī)?；鸫罅苛魇?，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性，使醫(yī)?；馃o(wú)法有效保障廣大參保人的醫(yī)療需求。（2）增加參保人負(fù)擔(dān)：醫(yī)保基金被欺詐占用，可能導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例降低或醫(yī)保政策調(diào)整，從而增加參保人的自付費(fèi)用。（3）破壞醫(yī)療秩序：欺詐行為擾亂了正常的醫(yī)療服務(wù)秩序，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的注意力從提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)移到騙取醫(yī)?；鹕希绊戓t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（4）損害社會(huì)公平：醫(yī)保欺詐違背了醫(yī)保制度的公平性原則，使真正需要醫(yī)保保障的人無(wú)法得到應(yīng)有的待遇。防范醫(yī)保欺詐行為的措施如下：（1）加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳：提高參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其法律意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)。（2）完善醫(yī)保監(jiān)管制度：建立健全醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的監(jiān)管，加大對(duì)欺詐行為的打擊力度。（3）加強(qiáng)信息化建設(shè)：利用信息技術(shù)手段，建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。（4）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)作：醫(yī)保、衛(wèi)生、公安等部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，形成監(jiān)管合力，共同打擊醫(yī)保欺詐行為。（5）建立誠(chéng)信體系：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人建立誠(chéng)信檔案