心內(nèi)科高級職稱考試題庫合集附答案一、單項選擇題1.患者男性，65歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時”就診。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。首選的再灌注治療方案是？A.發(fā)病12小時內(nèi)直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）B.發(fā)病6小時內(nèi)靜脈溶栓治療C.發(fā)病24小時后擇期PCID.先靜脈溶栓再轉(zhuǎn)院行補(bǔ)救PCI答案：A解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療原則為“時間就是心肌，時間就是生命”。指南推薦，若能在首次醫(yī)療接觸（FMC）后120分鐘內(nèi)完成直接PCI，應(yīng)優(yōu)先選擇直接PCI；若無法及時行PCI（如轉(zhuǎn)運時間＞120分鐘），且無溶栓禁忌證，應(yīng)在FMC后30分鐘內(nèi)啟動靜脈溶栓。本例患者發(fā)病4小時，符合直接PCI時間窗（發(fā)病12小時內(nèi)），故首選直接PCI。2.患者女性，72歲，房顫病史5年，CHA?DS?-VASc評分為4分（男性=2分，女性+1分；年齡≥75歲+2分；高血壓+1分）。最合理的抗凝治療方案是？A.阿司匹林100mg/dB.華法林（INR目標(biāo)值2.0-3.0）C.不抗凝，僅控制心室率D.新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群110mgbid）答案：D解析：CHA?DS?-VASc評分≥2分（男性）或≥3分（女性）的非瓣膜性房顫患者需抗凝治療。阿司匹林預(yù)防卒中效果顯著低于口服抗凝藥（OAC），不推薦作為首選。華法林需監(jiān)測INR，而新型口服抗凝藥（NOACs）如達(dá)比加群、利伐沙班等無需常規(guī)監(jiān)測，且大出血風(fēng)險更低（尤其顱內(nèi)出血），故優(yōu)先推薦NOACs（除非有禁忌證）。3.患者男性，50歲，突發(fā)心悸2小時，心電圖示QRS波群形態(tài)正常，RR間期絕對不規(guī)則，心率150次/分，可見f波。最可能的診斷是？A.陣發(fā)性室上性心動過速B.心房顫動C.心房撲動（2:1傳導(dǎo)）D.室性心動過速答案：B解析：房顫心電圖特征為P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一的f波（頻率350-600次/分），RR間期絕對不規(guī)則，QRS波群形態(tài)通常正常（除非合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支阻滯）。房撲典型表現(xiàn)為F波（鋸齒狀，頻率250-350次/分），房室傳導(dǎo)比例多為2:1-4:1，RR間期可規(guī)則或不規(guī)則。室速Q(mào)RS波群寬大畸形（＞0.12秒），室上速（如AVNRT、AVRT）RR間期規(guī)則。4.患者女性，68歲，慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ級），LVEF35%，長期服用沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾、呋塞米。近期出現(xiàn)乏力、食欲減退，血肌酐130μmol/L（基線80μmol/L），血鉀3.0mmol/L。最可能的誘因是？A.沙庫巴曲纈沙坦導(dǎo)致腎功能惡化B.美托洛爾抑制心肌收縮力C.呋塞米引起低鉀血癥及腎前性腎功能不全D.心力衰竭進(jìn)展至終末期答案：C解析：呋塞米為排鉀利尿劑，長期使用易導(dǎo)致低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）；同時，利尿劑過度使用可引起血容量不足，導(dǎo)致腎前性腎功能不全（血肌酐升高，尿素氮/肌酐比值＞20:1）。沙庫巴曲纈沙坦可能引起肌酐輕度升高（≤30%可繼續(xù)使用），但本例肌酐升高幅度較大（50μmol/L），更符合腎前性因素。美托洛爾長期使用可改善心衰預(yù)后，一般不直接導(dǎo)致乏力。5.患者男性，40歲，活動后胸痛3個月，休息可緩解。運動負(fù)荷試驗陽性（ST段水平型壓低0.2mV），冠狀動脈CTA示左前降支（LAD）中段狹窄50%。最可能的診斷是？A.穩(wěn)定型心絞痛B.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）C.冠狀動脈痙攣D.X綜合征（微血管性心絞痛）答案：D解析：穩(wěn)定型心絞痛通常由冠狀動脈固定性狹窄（≥70%）引起，本例LAD狹窄僅50%（未達(dá)顯著狹窄標(biāo)準(zhǔn)），但運動試驗陽性，提示微血管功能障礙（X綜合征）。NSTEMI需肌鈣蛋白升高，冠狀動脈痙攣多表現(xiàn)為靜息性胸痛，ST段抬高或壓低，硝酸甘油可快速緩解。二、多項選擇題1.急性左心衰竭的緊急治療措施包括？A.取坐位，雙腿下垂B.高流量吸氧（6-8L/min）C.靜脈注射呋塞米20-40mgD.靜脈滴注去甲腎上腺素維持血壓E.靜脈注射嗎啡3-5mg答案：ABCE解析：急性左心衰治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善氣體交換、增強(qiáng)心肌收縮力。去甲腎上腺素為α受體激動劑，主要用于低血壓休克（收縮壓＜90mmHg），但會增加外周阻力，加重心臟后負(fù)荷，非緊急首選。嗎啡可鎮(zhèn)靜、降低呼吸頻率；呋塞米快速利尿減少血容量；坐位減少回心血量；高流量吸氧糾正低氧。2.肥厚型心肌病的超聲心動圖特征包括？A.室間隔厚度/左室后壁厚度≥1.3B.二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM征）C.左室流出道狹窄（峰值流速＞3m/s）D.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（＜50%）E.左心房增大答案：ABCE解析：肥厚型心肌?。℉CM）以心室非對稱性肥厚（室間隔最常見）為特征，室間隔/左室后壁厚度≥1.3（或1.5）有診斷意義。SAM征（二尖瓣前葉收縮期前向運動）可導(dǎo)致左室流出道（LVOT）狹窄（峰值流速＞3m/s），左房因長期充盈壓升高而增大。HCM患者LVEF通常正常或增高（僅終末期可降低）。3.高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)及藥物選擇正確的是？A.血壓目標(biāo)＜130/80mmHgB.首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）C.若單藥控制不佳，可加用鈣通道阻滯劑（CCB）D.避免使用β受體阻滯劑（可能掩蓋低血糖癥狀）E.利尿劑可作為一線藥物（無禁忌時）答案：ABC解析：2023年《中國高血壓防治指南》推薦，糖尿病患者血壓目標(biāo)為＜130/80mmHg（合并蛋白尿時更嚴(yán)格）。ACEI/ARB可改善胰島素抵抗、減少尿蛋白，為首選。β受體阻滯劑并非禁忌（尤其合并冠心病時），但需注意監(jiān)測血糖。利尿劑（如氫氯噻嗪）長期使用可能影響糖代謝，一般作為聯(lián)合用藥（如ACEI+CCB+小劑量利尿劑）。4.下列哪些情況提示室性心動過速（室速）？A.房室分離（P波與QRS波無關(guān)）B.心室奪獲或室性融合波C.QRS波群時限＞0.14秒D.胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向一致（同向性）E.刺激迷走神經(jīng)可終止答案：ABCD解析：室速的心電圖特征包括：房室分離（P波頻率＜QRS頻率，且無固定關(guān)系）、心室奪獲（正常P波下傳產(chǎn)生窄QRS）、室性融合波（部分心室由竇房結(jié)激動，部分由室速激動）、QRS波群寬大畸形（＞0.12秒，多＞0.14秒）、胸導(dǎo)聯(lián)同向性（全部向上或向下）。刺激迷走神經(jīng)可終止的是室上速（如AVNRT），對室速無效。5.擴(kuò)張型心肌病的常見病因包括？A.病毒感染（如柯薩奇B病毒）B.遺傳因素（常染色體顯性遺傳）C.長期大量飲酒（酒精性心肌?。〥.自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）E.甲狀腺功能亢進(jìn)答案：ABCD解析：擴(kuò)張型心肌病（DCM）病因包括：①感染（病毒最常見）；②遺傳（約30%-50%有家族史）；③中毒（酒精、化療藥物）；④免疫異常（自身抗體攻擊心肌）；⑤內(nèi)分泌/代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退、糖尿?。?。甲狀腺功能亢進(jìn)主要引起高動力循環(huán)性心臟病（心輸出量增加），而非DCM。三、案例分析題案例1患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診就診。既往有高血壓病史10年（血壓控制150/90mmHg），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍）。查體：BP105/65mmHg，心率95次/分，律齊，雙肺底可聞及少量濕啰音。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：診斷為急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。診斷依據(jù)：①突發(fā)持續(xù)性胸痛2小時；②心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（下壁導(dǎo)聯(lián)），V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（右室導(dǎo)聯(lián)）；③肌鈣蛋白I顯著升高（超過99百分位上限）。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：需與以下疾病鑒別：①不穩(wěn)定型心絞痛（無肌鈣蛋白升高，ST段壓低或短暫抬高）；②急性肺栓塞（胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ）；③主動脈夾層（劇烈撕裂樣胸痛，雙上肢血壓差異＞20mmHg，CTA可見內(nèi)膜片）；④心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段凹面向上抬高，PR段壓低）。問題3：急診處理原則是什么？答案：①立即給予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）負(fù)荷劑量；②靜脈注射普通肝素（70U/kg）或低分子肝素抗凝；③評估再灌注治療：患者發(fā)病2小時，屬再灌注黃金時間窗，若能在FMC后120分鐘內(nèi)完成直接PCI，優(yōu)先選擇PCI（尤其右室梗死可能合并低血壓，PCI可快速開通罪犯血管）；若無法及時PCI，無溶栓禁忌（如無活動性出血、近期手術(shù)史），則靜脈溶栓（如阿替普酶15mg靜推，隨后0.75mg/kg靜滴30分鐘，最大50mg）；④支持治療：吸氧（維持SpO?＞95%），監(jiān)測生命體征，右室梗死避免使用利尿劑（可能加重低血壓），必要時補(bǔ)液擴(kuò)容；⑤控制危險因素：血壓維持≥90mmHg（右室梗死依賴前負(fù)荷），可使用多巴胺提升血壓；⑥術(shù)后管理：轉(zhuǎn)入CCU，監(jiān)測心電圖、心肌酶、電解質(zhì)，早期啟動β受體阻滯劑（如美托洛爾）、ACEI（如卡托普利）改善預(yù)后。案例2患者女性，55歲，因“活動后氣促伴雙下肢水腫1個月，加重3天”入院。既往有“風(fēng)濕性心臟病”病史20年，未規(guī)律治療。查體：BP110/70mmHg，心率110次/分，房顫律，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)，雙肺底濕啰音，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度水腫。超聲心動圖：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（正常4-6cm2），左房內(nèi)徑55mm，LVEF60%。問題1：該患者心功能分級（NYHA）及主要診斷是什么？答案：心功能分級為NYHAⅢ級（活動明顯受限，低于日?；顒蛹闯霈F(xiàn)氣促）。主要診斷：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄（中度，瓣口面積1.0cm2為中度狹窄，＜1.5cm2需干預(yù)）、持續(xù)性心房顫動、右心衰竭（體循環(huán)淤血：肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫）。問題2：房顫的主要危害及抗凝指征是什么？答案：房顫的主要危害：①血栓栓塞（尤其左房血栓，腦栓塞風(fēng)險最高）；②心室率過快導(dǎo)致心肌缺血、心力衰竭加重；③長期房顫可引起心肌重構(gòu)?？鼓刚鳎夯颊逤HA?DS?-VASc評分：女性（+1）、年齡55歲（+0）、高血壓（無，+0）、糖尿?。o，+0）、卒中/TIA（無，+0）、血管疾?。o，+0）、年齡≥75歲（無，+0）、性別（女性+1）?？偡?1+1=2分（女性評分中，性別為+1，其他危險因素同男性）。根據(jù)指南，非瓣膜性房顫CHA?DS?-VASc評分≥2分（女性≥3分？需注意：CHA?DS?-VASc評分中，女性為+1分，男性為0；其他危險因素如年齡≥75歲+2分，≥65歲+1分等。本例患者55歲，無其他危險因素，CHA?DS?-VASc評分=女性（+1）+無其他危險因素=1分，故抗凝指征需重新計算。正確評分：女性（+1）、年齡55歲（+0）、高血壓（無，+0）、糖尿?。o，+0）、卒中/TIA（無，+0）、血管疾病（無，+0）、年齡≥75歲（無，+0）、心力衰竭（+1，因存在右心衰竭）。因此總分=1（女性）+1（心衰）=2分?！?分需抗凝。問題3：二尖瓣狹窄的治療原則是什么？答案：①一般治療：限制鈉鹽攝入，控制心室率（目標(biāo)靜息心率60-80次/分，可用β受體阻滯劑如美托洛爾或非二氫吡啶類CCB如地爾硫?）；②抗凝治療：CHA?DS?-VASc評分≥2分，首選NOACs（如達(dá)比加群）或華法林（INR2.0-3.0）；③介入/手術(shù)治療：二尖瓣瓣口面積＜1.5cm2（中度狹窄）且有癥狀（如NYHAⅡ級及以上），首選經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV，適用于瓣膜無鈣化、無中重度反流者）；若瓣膜鈣化嚴(yán)重或合并中重度反流，需行二尖瓣置換術(shù)；④控制心力衰竭：右心衰竭以利尿劑（如呋塞米）、限鹽為主，避免使用正性肌力藥（二尖瓣狹窄時左室充盈依賴舒張期，增強(qiáng)心肌收縮力可能加重肺淤血）。案例3患者男性，75歲，因“反復(fù)頭暈、黑矇2周”就診。動態(tài)心電圖（Holter）示：竇性心律，平均心率55次/分，最長RR間期3.8秒（發(fā)生于夜間睡眠時），可見3次房性早搏未下傳。查體：BP130/80mmHg，心率52次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。問題1：最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？答案：診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS），慢-快綜合征可能。診斷依據(jù)：①老年患者，反復(fù)頭暈、黑矇（與心動過緩導(dǎo)致腦供血不足相關(guān)）；②Holter示顯著竇性心動過緩（平均心率＜60次/分），最長RR間期＞3秒（提示竇房結(jié)功能障礙）；③存在房性早搏未下傳（可能為竇房結(jié)變時功能不全，或合并房室傳導(dǎo)阻滯）。問題2：需進(jìn)一步做哪些檢查？答案：①食管電生理檢查：測定竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）、校正竇房結(jié)恢復(fù)時間（CSNRT），正常SNRT