先天性顏面畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患兒張某，男，3歲5個月，因“先天性左側(cè)唇裂術(shù)后2年余，伴左側(cè)面部發(fā)育不對稱”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月剖宮產(chǎn)出生，出生體重3.2kg，出生時即被發(fā)現(xiàn)左側(cè)唇裂（Ⅱ度），無窒息史，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。父母非近親結(jié)婚，否認家族遺傳病史，母親孕期無病毒感染史及特殊藥物服用史，孕期產(chǎn)檢B超未提示胎兒顏面結(jié)構(gòu)異常?；純撼錾笊L發(fā)育基本正常，現(xiàn)能簡單對話，表達清晰，可獨立行走、跑跳，日常生活可部分自理，由父母共同照顧。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒父母主訴患兒自2年前行左側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)后，逐漸發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部較右側(cè)發(fā)育緩慢，左側(cè)眼瞼裂較右側(cè)小，左側(cè)鼻翼較右側(cè)塌陷，左側(cè)面頰部軟組織較右側(cè)薄弱。近半年來，患兒在進食時偶出現(xiàn)左側(cè)口角漏飯現(xiàn)象，無吞咽困難、呼吸困難及發(fā)音障礙。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“先天性顏面畸形（左側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形、左側(cè)半面短小綜合征？）”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲尚可，睡眠安穩(wěn)，大小便正常，體重較前無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：患兒出生后3個月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無手術(shù)并發(fā)癥。否認食物、藥物過敏史，否認外傷史，否認肺炎、腦炎等重大疾病史，按國家計劃免疫程序完成預(yù)防接種。個人史：G1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生后母乳喂養(yǎng)至1歲，1歲后改為混合喂養(yǎng)，現(xiàn)飲食以普食為主。3個月會抬頭，6個月會坐，11個月會獨站，1歲3個月會獨走，2歲會說簡單詞語，現(xiàn)能說完整句子，表達清晰。目前已上幼兒園小班，與同伴交往尚可，但偶有因面部外觀問題出現(xiàn)情緒低落。（四）身體評估1.一般情況：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。2.頭面部評估：頭圍48-，頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。左側(cè)面部較右側(cè)明顯短小，左右面部不對稱x約12%（測量左側(cè)面橫徑為7.5-，右側(cè)為8.5-）。左側(cè)眼瞼裂長度2.0-，右側(cè)2.5-，左側(cè)上瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻翼塌陷，鼻小柱向左側(cè)偏斜，左側(cè)鼻孔較右側(cè)小，鼻底寬度左側(cè)2.2-，右側(cè)2.5-。左側(cè)唇裂術(shù)后瘢痕明顯，自左側(cè)唇紅緣至鼻底，長約2.5-，瘢痕質(zhì)地較硬，無紅腫、滲液。左側(cè)口角輕度下垂，張口度正常，約3.5-，口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齦無紅腫，乳牙萌出正常，排列整齊。雙側(cè)耳廓對稱，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。3.其他系統(tǒng)評估：頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.面部三維CT檢查（2025年3月11日）：左側(cè)上頜骨發(fā)育較右側(cè)差，左側(cè)上頜竇容積較右側(cè)小約15%，左側(cè)顴骨體較右側(cè)略小，左側(cè)下頜骨髁突形態(tài)尚可，位置正常，左側(cè)下頜骨體部長度較右側(cè)短約0.8-。提示左側(cè)半面短小綜合征（輕度），左側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)上頜骨發(fā)育不良。2.血常規(guī)（2025年3月10日）：WBC6.8×10?/L，N52%，L45%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。3.凝血功能檢查（2025年3月10日）：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L，凝血功能正常。4.肝腎功能檢查（2025年3月10日）：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，各項指標(biāo)正常，提示肝腎功能良好。5.心電圖檢查（2025年3月11日）：竇性心律，心率90次/分，心電圖大致正常。（六）心理社會評估患兒目前3歲5個月，處于學(xué)齡前期，自我意識逐漸形成，對自身外貌有一定認知。在幼兒園中，偶有同伴對其面部外觀進行議論，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)情緒低落、不愿與人交流的情況，有時會用手遮擋左側(cè)面部?；純焊改笇⒆拥牟∏槭謸?dān)憂，擔(dān)心面部畸形影響孩子的心理健康和未來生活，對治療效果抱有較高期望，但同時也存在對手術(shù)風(fēng)險的顧慮。家庭經(jīng)濟條件良好，父母文化程度均為大學(xué)本科，對疾病相關(guān)知識有一定了解，但對術(shù)后護理要點掌握不夠全面。家庭支持系統(tǒng)完善，爺爺奶奶、外公外婆均能給予一定的幫助和支持。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.身體意象紊亂與先天性顏面畸形及術(shù)后瘢痕有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不良有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險與術(shù)后進食困難、疼痛有關(guān)。4.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.知識缺乏（患兒父母）與對疾病治療過程、術(shù)后護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法不了解有關(guān)。6.焦慮（患兒父母）與擔(dān)心手術(shù)效果、患兒術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患兒能逐漸接受自身外貌，在醫(yī)護人員和父母的鼓勵下愿意與他人交流，不再刻意遮擋面部。（2）患兒術(shù)后未發(fā)生切口感染、口腔感染等并發(fā)癥，切口愈合良好。（3）患兒術(shù)后營養(yǎng)攝入充足，體重?zé)o明顯下降，維持在14.5kg以上。（4）患兒術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下（采用FLACC疼痛評分法）。（5）患兒父母能掌握疾病治療過程、術(shù)后護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法，能正確回答相關(guān)問題。（6）患兒父母焦慮情緒得到緩解，SAS評分較入院時降低10分以上。2.長期目標(biāo)（出院后3個月）：（1）患兒面部畸形得到改善，左右面部不對稱程度減輕，面部外觀較前明顯改善。（2）患兒能正常與人交往，情緒開朗，無明顯自卑心理。（3）患兒營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)步增長，達到同齡兒童正常水平。（4）患兒父母能堅持為患兒進行康復(fù)訓(xùn)練，患兒面部功能恢復(fù)良好。（三）護理措施框架1.心理護理：針對患兒和父母分別采取心理干預(yù)措施，緩解患兒自卑情緒和父母焦慮情緒。2.術(shù)前護理：完善術(shù)前檢查，做好皮膚準(zhǔn)備、口腔準(zhǔn)備，指導(dǎo)患兒及父母術(shù)前飲食、作息注意事項。3.術(shù)后護理：密切觀察病情變化，做好切口護理、口腔護理、疼痛護理、營養(yǎng)支持護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4.健康指導(dǎo)：向患兒父母詳細講解疾病相關(guān)知識、術(shù)后護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法，發(fā)放健康宣教手冊。5.出院隨訪：制定出院隨訪計劃，定期隨訪患兒恢復(fù)情況，及時調(diào)整護理方案。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.心理護理干預(yù)：（1）與患兒建立良好的護患關(guān)系：護理人員主動與患兒溝通交流，使用親切、溫和的語言，通過玩玩具、講故事等方式拉近與患兒的距離，讓患兒對護理人員產(chǎn)生信任感。在與患兒互動過程中，避免過度關(guān)注其面部畸形，多表揚患兒的優(yōu)點，如勇敢、聰明等，增強患兒的自信心。（2）對患兒進行心理疏導(dǎo)：采用游戲療法，讓患兒在游戲中表達自己的情緒和感受。例如，給患兒提供繪畫工具，讓其畫出自己的面部，護理人員根據(jù)患兒的繪畫作品與患兒溝通，了解其對自身外貌的看法，然后針對性地進行引導(dǎo)，告訴患兒每個人都是獨一無二的，面部的小瑕疵不會影響他的可愛和優(yōu)秀。同時，鼓勵患兒與其他小朋友一起玩耍，讓其感受到同伴的接納和友好。（3）對患兒父母進行心理支持：與患兒父母進行深入溝通，了解其焦慮的原因，向其詳細講解疾病的治療方案、手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況，用成功的案例增強其對治療的信心。同時，傾聽父母的心聲，給予其情感上的支持和安慰，鼓勵父母保持積極樂觀的心態(tài)，為患兒樹立良好的榜樣。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患兒完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、面部三維CT等各項術(shù)前檢查，密切關(guān)注檢查結(jié)果，如有異常及時報告醫(yī)生。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患兒進行全身清潔，尤其是頭面部皮膚，用溫水清洗干凈，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。左側(cè)面部及唇部周圍皮膚用碘伏進行消毒，范圍以手術(shù)切口為中心，半徑15-，消毒后用無菌紗布覆蓋。（3）口腔準(zhǔn)備：術(shù)前3天指導(dǎo)患兒父母為患兒進行口腔護理，每天早晚用生理鹽水漱口，飯后用清水清潔口腔。對于患兒無法配合漱口的情況，采用口腔護理棉球蘸生理鹽水擦拭口腔黏膜、牙齦及牙齒，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（4）飲食及作息指導(dǎo)：術(shù)前1天晚餐給予患兒清淡、易消化的食物，如粥、爛面條等，術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，以防術(shù)中嘔吐、誤吸。指導(dǎo)患兒父母合理安排患兒的作息時間，保證患兒術(shù)前有充足的睡眠，以良好的狀態(tài)迎接手術(shù)。（5）術(shù)前宣教：向患兒父母講解術(shù)前注意事項，如術(shù)前用藥的目的、方法及注意事項，告知患兒父母手術(shù)時間、手術(shù)大概時長，讓其做好心理準(zhǔn)備。同時，指導(dǎo)患兒父母在術(shù)前如何安撫患兒情緒，避免患兒哭鬧。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后將患兒安置在監(jiān)護室，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患兒的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每30分鐘測量1次，待病情穩(wěn)定后改為每1小時測量1次。觀察患兒的意識狀態(tài)、面色、口唇顏色等，判斷患兒是否存在缺氧、休克等情況。觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、疼痛加劇等感染跡象。觀察患兒的口腔情況，有無口腔黏膜水腫、出血等。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理。2.切口護理：術(shù)后用無菌紗布覆蓋手術(shù)切口，保持切口敷料清潔、干燥，避免患兒用手抓撓切口。每天更換切口敷料1次，更換時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，先用生理鹽水清潔切口周圍皮膚，再用碘伏消毒切口，然后覆蓋無菌紗布。觀察切口愈合情況，如切口有滲血、滲液，及時更換敷料，并記錄滲液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后7天拆線，拆線后指導(dǎo)患兒父母保持切口周圍皮膚清潔，避免摩擦和碰撞，防止切口裂開。3.口腔護理：術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛，患兒可能會出現(xiàn)口腔分泌物增多、進食困難等情況，容易導(dǎo)致口腔感染。因此，術(shù)后要加強口腔護理，每天用生理鹽水為患兒漱口4-6次，飯后及時清潔口腔。對于患兒無法配合漱口的情況，采用口腔護理棉球蘸生理鹽水擦拭口腔黏膜、牙齦及牙齒，動作要輕柔，避免損傷口腔黏膜和手術(shù)切口。觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生。4.疼痛護理：術(shù)后疼痛是患兒常見的不適癥狀，會影響患兒的休息和恢復(fù)。采用FLACC疼痛評分法對患兒的疼痛程度進行評估，每2小時評估1次。對于疼痛評分在3分以下的患兒，通過分散注意力的方法緩解疼痛，如給患兒講故事、玩玩具、聽音樂等。對于疼痛評分在4-6分的患兒，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬混懸液，按照5-10mg/kg的劑量口服，每6-8小時1次。對于疼痛評分在7分以上的患兒，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予更強效的止痛藥。用藥后密切觀察患兒的疼痛緩解情況及有無藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等。5.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后患兒由于疼痛和手術(shù)創(chuàng)傷，食欲可能會受到影響，為保證患兒的營養(yǎng)攝入，促進切口愈合，需要給予合理的營養(yǎng)支持。術(shù)后6小時可給予患兒少量溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，避免過熱、過冷、過硬及刺激性食物。術(shù)后1-2天逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等，術(shù)后3-4天過渡到軟食，術(shù)后1周可恢復(fù)普食。指導(dǎo)患兒父母采用少量多餐的方式喂養(yǎng)患兒，每次進食量不宜過多，避免患兒進食時用力咀嚼，影響切口愈合。觀察患兒的進食情況和營養(yǎng)狀況，定期測量患兒的體重，確?；純籂I養(yǎng)攝入充足。6.并發(fā)癥預(yù)防護理：（1）感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔、安靜，定期開窗通風(fēng)，每天進行空氣消毒2次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。嚴格遵守?zé)o菌操作原則，加強切口護理和口腔護理，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。（2）切口裂開預(yù)防：術(shù)后避免患兒哭鬧、劇烈咳嗽、打噴嚏等，以防腹壓增加導(dǎo)致切口裂開。指導(dǎo)患兒父母安撫患兒情緒，避免患兒過度活動。對于年齡較小的患兒，可適當(dāng)使用約束帶約束雙手，防止其抓撓切口。（3）呼吸道并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后鼓勵患兒深呼吸、有效咳嗽，定時為患兒翻身、拍背，促進痰液排出，預(yù)防肺部感染。對于痰液黏稠的患兒，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。（三）健康指導(dǎo)干預(yù)1.疾病知識指導(dǎo)：向患兒父母詳細講解先天性顏面畸形的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后，讓其對疾病有更全面的了解。告知患兒父母術(shù)后恢復(fù)是一個漫長的過程，需要耐心和堅持，增強其對治療的信心。2.術(shù)后護理要點指導(dǎo)：（1）切口護理：指導(dǎo)患兒父母出院后保持切口周圍皮膚清潔，避免摩擦和碰撞，每天用碘伏消毒切口1-2次，直到切口完全愈合。如發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、滲液、裂開等情況，及時到醫(yī)院就診。（2）口腔護理：指導(dǎo)患兒父母出院后繼續(xù)為患兒進行口腔護理，每天早晚用生理鹽水漱口，飯后用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（3）飲食護理：指導(dǎo)患兒父母出院后為患兒提供營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免過熱、過冷、過硬及刺激性食物，采用少量多餐的方式喂養(yǎng)患兒，保證患兒營養(yǎng)攝入充足。（4）休息與活動：指導(dǎo)患兒父母合理安排患兒的作息時間，保證患兒有充足的睡眠，避免過度勞累。術(shù)后1個月內(nèi)避免患兒進行劇烈運動，如跑跳、攀爬等，以防切口裂開。術(shù)后1個月后可逐漸增加患兒的活動量，但仍需避免劇烈運動。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）面部功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進行面部肌肉運動訓(xùn)練，如鼓腮、吹口哨、微笑等，每天訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘，以促進面部肌肉功能的恢復(fù)，改善面部外觀。（2）語言訓(xùn)練：對于有發(fā)音障礙的患兒，指導(dǎo)患兒進行語言訓(xùn)練，從簡單的音節(jié)開始，逐漸過渡到詞語、句子，每天訓(xùn)練2-3次，每次15-20分鐘，以提高患兒的語言表達能力。4.心理護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒父母在日常生活中多關(guān)注患兒的心理狀態(tài)，多鼓勵、表揚患兒，增強患兒的自信心。避免在患兒面前議論其面部外觀，以免傷害患兒的自尊心。鼓勵患兒多與同伴交往，參加集體活動，讓其感受到集體的溫暖和同伴的接納。（四）出院隨訪干預(yù)制定詳細的出院隨訪計劃，出院后1周、2周、1個月、3個月分別進行隨訪。隨訪方式包括電hua隨訪和門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括患兒的切口愈合情況、面部外觀改善情況、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、康復(fù)訓(xùn)練完成情況等。對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題，及時給予指導(dǎo)和處理。例如，在出院后1周的電hua隨訪中，發(fā)現(xiàn)患兒父母對切口護理的方法掌握不夠熟練，護理人員通過電hua詳細講解了切口護理的步驟和注意事項，并約定在出院后2周進行門診隨訪，親自示范切口護理的方法。在出院后3個月的門診隨訪中，患兒面部外觀較前明顯改善，左右面部不對稱程度減輕，患兒情緒開朗，能正常與人交往，營養(yǎng)狀況良好，體重增長至16kg，達到同齡兒童正常水平。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)通過對患兒張某的全面護理干預(yù)，取得了較好的護理成效。患兒住院期間未發(fā)生切口感染、口腔感染等并發(fā)癥，切口愈合良好，術(shù)后7天順利拆線?；純盒g(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下，睡眠和休息良好?；純籂I養(yǎng)攝入充足，體重?zé)o明顯下降，出院時體重為14.8kg?；純褐饾u接受自身外貌，在醫(yī)護人員和父母的鼓勵下愿意與他人交流，不再刻意遮擋面部?；純焊改刚莆樟思膊≈委熯^程、術(shù)后護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法，能正確回答相關(guān)問題，焦慮情緒得到緩解，SAS評分較入院時降低了12分。出院后3個月隨訪時，患兒面部畸形得到改善，左右面部不對稱程度減輕，面部外觀較前明顯改善，能正常與人交往，情緒開朗，無明顯自卑心理，營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)步增長至16kg，父母能堅持為患兒進行康復(fù)訓(xùn)練，患兒面部功能恢復(fù)良好。（二）護理過程中存在的問題1.心理護理的深度和廣度有待加強：雖然在護理過程中對患兒和父母進行了心理護理，但由于患兒年齡較小，表達能力有限，對其心理狀態(tài)的評估還不夠全面、深入，心理干預(yù)措施的針對性還可以進一步提高。同時，對患兒父母的心理支持主要集中在術(shù)前和術(shù)后早期，對出院后父母的心理狀態(tài)關(guān)注不夠。2.康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠具體：在康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)過程中，雖然向患兒父母講解了面部功能訓(xùn)練和語言訓(xùn)練的方法，但對于訓(xùn)練的強度、頻率和具體動作的規(guī)范性指導(dǎo)不夠具體，導(dǎo)致部分患兒父母在執(zhí)行過程中存在一定的困難，影響了康復(fù)訓(xùn)練的效果。3.出院隨訪的方式和內(nèi)容可以進一步優(yōu)化：目前的出院隨訪主要采用電hua隨訪和門診隨訪的方式，電hua隨訪時無法直觀地觀察患兒的恢復(fù)情況，門診隨訪的間隔時間相對較長，對于一些出現(xiàn)的問題不能及時發(fā)現(xiàn)和處理。同時，隨訪內(nèi)容主要集中在患兒的身體恢復(fù)情況，對患兒的心理狀態(tài)和社會適應(yīng)能力的評估不夠全面。（三）護理改進措施1.加強心理護理的深度和廣度：（1）采用更專業(yè)的心理評估工具：對于學(xué)齡前期患兒，可采用兒童抑郁x（CDI）、兒童焦慮x（RCADS）等專業(yè)的心理評估工具，對患兒的心理狀態(tài)進行更全面、深入的評估，根據(jù)評估結(jié)果制定更具針對性的心理干預(yù)措施。（2）拓展心理干預(yù)方法：除了游戲療法、心理疏導(dǎo)等方法外，可引入音樂療法、繪畫療法等更豐富的心理干預(yù)方法，激發(fā)患兒的興趣，提高心理干預(yù)的效果。同