先天性支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，因“反復(fù)咳嗽、咯血3年，加重伴氣促1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯少量鮮紅色血痰，量約5-10ml/次，無(wú)發(fā)熱、胸痛、盜汗等不適，當(dāng)時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示“雙肺多發(fā)異常血管影，考慮血管畸形可能”，未予特殊治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，每次咯血量較前無(wú)明顯變化，均自行緩解。1周前患者勞累后再次出現(xiàn)咳嗽，咯血量增多，約20-30ml/次，每日發(fā)作3-4次，伴活動(dòng)后氣促，休息后可稍緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“肺血管畸形”收入呼吸內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好，未婚，父母及兄弟姐妹均體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度94%（自然狀態(tài)下）。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見(jiàn)明顯異常。血?dú)夥治觯ㄗ匀粻顟B(tài)下）：pH7.42，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE0.5mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT平掃+增強(qiáng)：雙肺野內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)條索狀、網(wǎng)狀高密度影，邊界欠清，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，考慮先天性支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺；雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)變影，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，心臟大小形態(tài)正常。肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲，分支增多，可見(jiàn)多發(fā)異常血管團(tuán)，部分血管團(tuán)與肺動(dòng)脈分支相通，形成瘺口，最大瘺口直徑約3mm，位于右肺下葉。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超：各心腔大小正常，室壁厚度及運(yùn)動(dòng)幅度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常，肺動(dòng)脈壓力輕度增高，約35mmHg。支氣管鏡檢查：氣管、支氣管黏膜光滑，管腔通暢，未見(jiàn)新生物及出血點(diǎn)，于右肺下葉基底段支氣管開(kāi)口處可見(jiàn)少量鮮血溢出。（四）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者目前存在反復(fù)咯血、氣促癥狀，血氧飽和度94%（自然狀態(tài)下），肺動(dòng)脈壓力輕度增高?？┭恐械龋咳占s60-120ml，有發(fā)生大咯血的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呋顒?dòng)耐力下降，日?；顒?dòng)如行走50米即出現(xiàn)氣促。2.心理評(píng)估：患者因反復(fù)咯血、疾病診斷不明確時(shí)間較長(zhǎng)，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，存在焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分為58分，屬于輕度焦慮。同時(shí)，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解，存在恐懼心理。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者未婚，與父母共同居住，父母對(duì)其關(guān)心照顧周到，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用。但患者缺乏病友交流，社會(huì)支持系統(tǒng)相對(duì)單一。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺血管畸形導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.有出血的風(fēng)險(xiǎn)與支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺破裂有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與缺氧、咯血導(dǎo)致體力消耗增加有關(guān)。4.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)先天性支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與咯血后氣道分泌物潴留、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，氣促癥狀緩解。2.患者咯血癥狀得到控制，未發(fā)生大咯血。3.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒?dòng)而無(wú)明顯氣促。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。5.患者及家屬掌握先天性支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法。6.患者住院期間未發(fā)生肺部感染。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.氣體交換受損的護(hù)理：給予持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢；協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位或端坐位，減少呼吸困難；遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑及改善肺循環(huán)藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：密切觀察患者咯血的顏色、性質(zhì)、量及頻率，做好記錄；囑患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)；保持大便通暢，避免用力排便；遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸、垂體后葉素等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；備好急救物品，如吸引器、氣管插管、止血藥物等，一旦發(fā)生大咯血，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。3.活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理：根據(jù)患者的病情及活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量；指導(dǎo)患者合理休息，保證充足的睡眠；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)后的生命體征及癥狀變化，如出現(xiàn)氣促、心悸等癥狀，立即停止活動(dòng)，臥床休息。4.焦慮的護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持；向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，緩解焦慮情緒；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。5.知識(shí)缺乏的護(hù)理：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學(xué)等方式，向患者及家屬講解先天性支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療及護(hù)理措施；指導(dǎo)患者及家屬正確識(shí)別咯血、氣促等癥狀的加重跡象，掌握緊急處理方法；告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項(xiàng)目。6.感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，溫濕度適宜；指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口；鼓勵(lì)患者多飲水，稀釋痰液，便于咳出；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）患者入院后，立即安置于呼吸內(nèi)科普通病房，給予持續(xù)低流量吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)生命體征每2小時(shí)1次，血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)。入院當(dāng)日夜間患者出現(xiàn)咯血1次，量約20ml，為鮮紅色血痰，立即囑患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，避免劇烈咳嗽，遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水100ml靜脈滴注，30分鐘后咯血停止。護(hù)理人員密切觀察患者咯血情況，做好記錄，并向患者及家屬講解咯血時(shí)的注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。在飲食護(hù)理方面，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、新鮮蔬菜和水果等，指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥。因患者存在輕度焦慮，護(hù)理人員每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向患者介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病房環(huán)境，講解疾病的相關(guān)知識(shí)及治療方案，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持。輔助檢查方面，協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸部CTA、心臟彩超等。在進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA檢查前，向患者講解檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，告知患者檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適，如造影劑過(guò)敏反應(yīng)等，讓患者做好心理準(zhǔn)備。檢查后密切觀察患者有無(wú)造影劑過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等，囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄。（二）術(shù)前護(hù)理（3月13日-3月15日）患者經(jīng)各項(xiàng)檢查確診為先天性支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺后，醫(yī)生決定行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。術(shù)前護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)的目的、方法、手術(shù)過(guò)程、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、栓塞綜合征等，讓患者及家屬充分了解手術(shù)相關(guān)信息，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前準(zhǔn)備方面，協(xié)助患者完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。術(shù)前1日指導(dǎo)患者洗澡，更換清潔衣物，備皮范圍為雙側(cè)腹gu溝區(qū)。術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水，防止手術(shù)過(guò)程中嘔吐引起窒息。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，鎮(zhèn)靜催眠。備好手術(shù)所需的物品及藥品，如病歷、影像學(xué)資料、止血藥物、急救藥品等。心理護(hù)理方面，患者對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)效果及并發(fā)癥，SAS評(píng)分為62分，轉(zhuǎn)為中度焦慮。護(hù)理人員加強(qiáng)與患者的溝通交流，耐心解答患者的疑問(wèn)，向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及成功案例，給予患者心理安慰和鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等放松技巧，緩解恐懼焦慮情緒?；颊呒覍僖步o予患者充分的情感支持，陪伴在患者身邊，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）術(shù)后護(hù)理（3月16日-3月20日）患者于3月16日在數(shù)字減影血管造影（DSA）室行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后返回病房。術(shù)后護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度?；颊咝g(shù)后返回病房時(shí)，血氧飽和度為96%（吸氧2L/min），無(wú)咯血、氣促等不適。穿刺部位護(hù)理：患者手術(shù)穿刺部位為右側(cè)腹gu溝區(qū)，術(shù)后壓迫止血6小時(shí)，沙袋壓迫2小時(shí)。護(hù)理人員密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲血、腫脹及血腫形成，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢皮膚溫度、顏色、感覺(jué)等，防止出現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，避免壓迫穿刺部位，24小時(shí)后可下床活動(dòng)，但避免劇烈活動(dòng)。并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無(wú)栓塞綜合征的表現(xiàn)，如發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等?；颊咝g(shù)后第1日出現(xiàn)低熱，體溫37.8℃，伴輕微咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛，考慮為栓塞綜合征，遵醫(yī)囑給予物理降溫，囑患者多飲水，保持呼吸道通暢。術(shù)后第2日體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀緩解。同時(shí)，觀察患者有無(wú)咯血情況，術(shù)后患者未再出現(xiàn)咯血。飲食與休息護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者可進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。給予患者高熱量、高蛋白、易消化飲食，避免辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者保證充足的睡眠，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，24小時(shí)后適當(dāng)下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢曲松鈉2.0g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次；給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水100ml靜脈滴注，每日1次；給予補(bǔ)液治療，維持水、電解質(zhì)平衡。護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如頭孢曲松鈉可能引起的過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等，氨甲環(huán)酸可能引起的血栓形成等。（四）恢復(fù)期護(hù)理（3月21日-3月25日）患者術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度維持在97%-99%（自然狀態(tài)下），無(wú)咯血、氣促、發(fā)熱等不適癥狀?；顒?dòng)耐力逐漸提高，可獨(dú)立行走100米無(wú)明顯氣促?？祻?fù)指導(dǎo)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如散步、深呼吸訓(xùn)練等，循序漸進(jìn)增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，增強(qiáng)肺功能。指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等，防止瘺口再次破裂出血。飲食指導(dǎo)：給予患者均衡飲食，多吃富含維生素、膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，保持大便通暢，避免用力排便。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。心理護(hù)理：患者術(shù)后病情好轉(zhuǎn)，焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分為45分，恢復(fù)正常。護(hù)理人員繼續(xù)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，正確面對(duì)疾病。出院指導(dǎo)準(zhǔn)備：護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)查等。告知患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用藥物，如阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次，預(yù)防血栓形成，服用1個(gè)月后復(fù)查凝血功能。指導(dǎo)患者定期復(fù)查胸部CTA，了解瘺口栓塞情況，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次。告知患者如出現(xiàn)咯血、氣促、胸痛等不適癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)對(duì)該患者的精心護(hù)理，患者的病情得到了有效控制，咯血癥狀停止，氣促癥狀緩解，血氧飽和度維持在正常范圍，活動(dòng)耐力逐漸提高?；颊叩慕箲]情緒得到緩解，掌握了先天性支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法，住院期間未發(fā)生大咯血、肺部感染、下肢動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥，順利出院?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，護(hù)理服務(wù)滿意度為98%。（二）護(hù)理中存在的問(wèn)題1.對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足：在患者入院初期，護(hù)理人員對(duì)先天性支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺的疾病特點(diǎn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)掌握不夠全面，對(duì)患者咯血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠準(zhǔn)確，在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)存在一定的*局限性。2.心理護(hù)理深度不夠：患者術(shù)前存在中度焦慮情緒，護(hù)理人員雖然采取了一些心理護(hù)理措施，但缺乏個(gè)性化的心理干預(yù)方案，對(duì)患者的心理需求了解不夠深入，心理護(hù)理效果有待進(jìn)一步提高。3.康復(fù)指導(dǎo)的針對(duì)性不強(qiáng)：在患者恢復(fù)期，康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容較為籠統(tǒng)，缺乏根據(jù)患者具體情況制定的個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，對(duì)患者出院后的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者對(duì)康復(fù)鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足。4.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：先天性支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺的治療和護(hù)理需要呼吸內(nèi)科、介入科、影像科等多學(xué)科的協(xié)作，但在該患者的護(hù)理過(guò)程中，多學(xué)科之間的溝通交流不夠頻繁，對(duì)患者病情的綜合評(píng)估和護(hù)理方案的制定缺乏多學(xué)科的共同參與。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)疾病知識(shí)培訓(xùn)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)先天性支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。邀請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行專題講座，分享臨床經(jīng)