先天性痣內(nèi)增生型皮膚損害的護理個案先天性痣內(nèi)增生型皮膚損害是臨床皮膚科較為少見的一種先天性色素痣變異類型，其特點為痣細(xì)胞在真皮內(nèi)呈增生性生長，可能伴隨*局部組織增厚、色素不均等表現(xiàn)，部分患者存在潛在惡變風(fēng)險，需通過手術(shù)切除并配合規(guī)范護理以促進康復(fù)。本文通過對1例先天性痣內(nèi)增生型皮膚損害患者的護理過程進行詳細(xì)闡述，總結(jié)護理經(jīng)驗，為臨床同類病例的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者王某，女，22歲，因“發(fā)現(xiàn)左腰部色素痣22年，明顯增大伴瘙癢1年”于2025年3月10日入院?；颊呦底阍马槷a(chǎn)，出生時即發(fā)現(xiàn)左腰部有一約0.5-×0.6-大小的黑色色素痣，邊界清晰，表面光滑，無明顯不適，家屬未予特殊處理。隨著年齡增長，色素痣緩慢增大，近1年來患者自覺色素痣增大速度加快，目前大小約3.0-×4.5-，表面出現(xiàn)粗糙感，偶有陣發(fā)性瘙癢，無疼痛、滲液、破潰及出血等癥狀。為求進一步診治，遂來我院皮膚科就診，門診以“先天性色素痣（內(nèi)增生型）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便通暢，體重?zé)o明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：左腰部先天性色素痣22年，增大伴瘙癢1年?，F(xiàn)病史：患者出生時左腰部即存在一黑色色素痣，初始大小約0.5-×0.6-，邊界清，表面平，無自覺癥狀。幼年及青少年時期，色素痣隨身體發(fā)育緩慢增大，至18歲時約1.5-×2.0-。近1年患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)色素痣增大明顯，目前測量大小約3.0-×4.5-，表面粗糙，呈乳頭狀突起，顏色加深且不均勻，部分區(qū)域呈棕黑色，偶有瘙癢感，夜間或出汗后瘙癢癥狀稍明顯，無疼痛、灼熱感，無滲液、破潰、出血及脫屑。曾自行涂抹“皮炎平軟膏”，瘙癢癥狀無明顯緩解。為明確診斷及治療，就診于我院門診，行皮膚鏡檢查提示：左腰部色素痣，可見不規(guī)則色素網(wǎng)絡(luò)，*局灶性色素沉著，真皮淺層可見增生的痣細(xì)胞團，考慮先天性痣內(nèi)增生型改變。門診遂以“先天性色素痣（內(nèi)增生型）”收入院，患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o顯著變化。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澝庖哌M行。個人史：生于本地，無長期外地居住史；否認(rèn)吸煙、飲酒史；否認(rèn)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史；無特殊飲食偏好。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，否認(rèn)家族中有類似皮膚疾病史；否認(rèn)遺傳性疾病史；否認(rèn)惡性腫瘤家族史。（四）專科評估患者取俯臥位，充分暴露左腰部，可見左腰部脊柱旁約平第3腰椎水平有一大小約3.0-×4.5-的色素性皮損，呈橢圓形，邊界尚清，略高于皮膚表面，表面粗糙呈乳頭狀增生，顏色為棕黑色，色素分布不均勻，中央?yún)^(qū)域顏色較深，邊緣區(qū)域顏色稍淺。皮損質(zhì)地中等，無壓痛，觸之無明顯波動感，表面無滲液、破潰及出血點，周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)及衛(wèi)星灶。*局部皮膚溫度正常，感覺功能正常，無麻木、刺痛感。毛發(fā)分布正常，無*局部多毛或無毛現(xiàn)象。（五）輔助檢查1.皮膚鏡檢查（2025年3月8日，門診）：左腰部皮損可見不規(guī)則色素網(wǎng)絡(luò)，直徑約3.0-×4.5-，*局灶性色素沉著，真皮淺層可見散在分布的增生痣細(xì)胞團，細(xì)胞排列尚規(guī)則，未見明顯異形性，未見明顯血管異常，提示先天性痣內(nèi)增生型改變。2.血常規(guī)（2025年3月10日，入院后）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，淋巴細(xì)胞比例30.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。3.凝血功能檢查（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，凝血酶時間16.8s，纖維蛋白原3.2g/L，各項凝血指標(biāo)均正常。4.肝腎功能檢查（2025年3月10日，入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，肝腎功能指標(biāo)均正常。5.傳染病篩查（2025年3月10日，入院后）：乙型肝炎病毒表面抗原陰性，乙型肝炎病毒表面抗體陽性，丙型肝炎病毒抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。6.心電圖檢查（2025年3月10日，入院后）：竇性心律，心率72次/分，心電圖各波段形態(tài)、時限正常，提示大致正常心電圖。7.胸部X線片檢查（2025年3月10日，入院后）：雙肺紋理清晰，肺野未見明顯實變影，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，提示心肺未見明顯異常。（六）護理評估1.皮膚完整性：左腰部存在3.0-×4.5-的先天性痣內(nèi)增生型皮損，表面粗糙呈乳頭狀增生，雖無破潰，但皮膚屏障功能受損，存在術(shù)后傷口愈合不良的風(fēng)險。2.疼痛：目前患者無明顯疼痛，術(shù)后傷口疼痛風(fēng)險較高，需提前做好疼痛評估與干預(yù)準(zhǔn)備。3.焦慮：患者為年輕女性，擔(dān)心皮損性質(zhì)（是否惡變）、手術(shù)效果及術(shù)后瘢痕影響外觀，存在中度焦慮情緒。4.知識缺乏：患者及家屬對先天性痣內(nèi)增生型皮膚損害的疾病知識、手術(shù)治療過程、術(shù)后護理要點及康復(fù)注意事項了解不足。5.睡眠與休息：患者目前睡眠良好，但術(shù)后疼痛可能影響睡眠質(zhì)量。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.皮膚完整性受損與先天性痣內(nèi)增生型皮損及手術(shù)切除有關(guān)。2.有急性疼痛的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心皮損性質(zhì)、手術(shù)效果及術(shù)后瘢痕有關(guān)。4.知識缺乏與對疾病知識、手術(shù)及術(shù)后護理了解不足有關(guān)。5.有睡眠形態(tài)紊亂的風(fēng)險與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者手術(shù)前皮損區(qū)域皮膚保持清潔干燥，無感染發(fā)生；術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液、感染及愈合不良等情況，術(shù)后2周內(nèi)傷口順利拆線。2.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，NRS）。3.患者焦慮情緒得到緩解，焦慮評分降至輕度或以下（采用焦慮自評x，SAS）。4.患者及家屬能夠掌握先天性痣內(nèi)增生型皮膚損害的相關(guān)知識、手術(shù)配合要點及術(shù)后護理措施，能夠正確進行家庭傷口護理。5.患者術(shù)后睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時間達(dá)到7-8小時，無明顯睡眠障礙。（三）護理措施1.皮膚完整性維護（1）術(shù)前：每日用溫水清潔左腰部皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干，避免摩擦皮損區(qū)域；指導(dǎo)患者穿著寬松、棉質(zhì)衣物，減少皮損部位的摩擦與刺激；禁止搔抓皮損，必要時可遵醫(yī)囑涂抹無刺激性的止癢藥膏（如爐甘石洗劑）緩解瘙癢。（2）術(shù)后：密切觀察傷口敷料情況，保持敷料清潔干燥，若發(fā)現(xiàn)敷料滲液、滲血或污染，及時報告醫(yī)生并更換敷料；指導(dǎo)患者采取正確的臥位，避免壓迫傷口，左腰部傷口術(shù)后可采取右側(cè)臥位或俯臥位；傷口愈合過程中，指導(dǎo)患者避免搔抓傷口及周圍皮膚，防止傷口裂開或感染；遵醫(yī)囑按時給予傷口換藥，換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察傷口愈合情況，如有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象。2.疼痛管理（1）術(shù)前：向患者講解術(shù)后疼痛的原因、性質(zhì)及持續(xù)時間，讓患者有心理準(zhǔn)備；告知患者疼痛評估的方法及止痛措施，鼓勵患者主動報告疼痛。（2）術(shù)后：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分；若患者疼痛評分≥4分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次）；同時可采用非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天、深呼吸等轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛；觀察止痛藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等。3.焦慮情緒干預(yù)（1）與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通交流，傾聽患者的擔(dān)憂與顧慮，給予情感支持與安慰。（2）向患者詳細(xì)講解先天性痣內(nèi)增生型皮膚損害的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，強調(diào)手術(shù)切除的必要性及安全性，展示同類患者手術(shù)成功的案例，增強患者對治療的信心。（3）向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、手術(shù)過程及手術(shù)室環(huán)境，讓患者了解手術(shù)的具體情況，減少未知帶來的焦慮。（4）鼓勵患者家屬參與護理過程，給予患者更多的關(guān)心與支持，緩解患者的焦慮情緒。（5）必要時可遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物或請心理醫(yī)生會診。4.健康教育（1）疾病知識教育：向患者及家屬發(fā)放疾病宣傳手冊，講解先天性痣內(nèi)增生型皮膚損害的相關(guān)知識，包括疾病特點、潛在風(fēng)險、治療方法等。（2）手術(shù)配合教育：告知患者術(shù)前需做的準(zhǔn)備工作，如禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備方法、術(shù)前用藥等；指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)正確的臥位及深呼吸方法，以便術(shù)后更好地配合護理。（3）術(shù)后護理教育：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后傷口護理要點，包括敷料更換方法、傷口觀察內(nèi)容、避免傷口受壓及搔抓等；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食注意事項，如進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物；告知患者術(shù)后活動原則，如術(shù)后早期避免劇烈運動，逐漸增加活動量等。（4）康復(fù)知識教育：講解術(shù)后傷口愈合過程及瘢痕形成的相關(guān)知識，告知患者預(yù)防瘢痕增生的方法，如術(shù)后拆線后可涂抹抗瘢痕藥膏等。5.睡眠質(zhì)量維護（1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動及情緒激動。（3）術(shù)后若患者因疼痛影響睡眠，及時給予止痛處理，確?；颊咚哔|(zhì)量。（4）必要時可遵醫(yī)囑給予助眠藥物。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護理1.接待與評估：患者入院后，責(zé)任護士熱情接待，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護士。對患者進行全面評估，包括生命體征、病史采集、?？圃u估及護理評估，建立護理病歷。2.健康教育：向患者及家屬發(fā)放疾病宣傳手冊，初步講解先天性痣內(nèi)增生型皮膚損害的疾病知識及治療流程，告知患者入院后需進行的各項檢查項目及注意事項。3.皮膚護理：指導(dǎo)患者用溫水清潔左腰部皮膚，避免摩擦皮損區(qū)域，穿著寬松棉質(zhì)衣物。觀察皮損情況，記錄皮損的大小、顏色、形態(tài)等。4.心理護理：與患者溝通交流，了解患者的焦慮情緒，給予安慰與支持，向患者簡單介紹手術(shù)的安全性及成功率，緩解患者的顧慮。（二）術(shù)前護理（3月10日-3月12日）1.完善檢查：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結(jié)果及時回報醫(yī)生，評估患者手術(shù)耐受性。各項檢查結(jié)果均正常，患者無手術(shù)禁忌證。2.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日，指導(dǎo)患者沐浴，并用肥皂水清潔左腰部皮膚。責(zé)任護士協(xié)助患者進行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，范圍為左腰部手術(shù)切口周圍15-20-，剃除毛發(fā)，用碘伏棉球消毒皮膚后，用無菌紗布覆蓋。告知患者皮膚準(zhǔn)備的目的是預(yù)防手術(shù)感染。3.飲食指導(dǎo)：術(shù)前12小時禁食，4小時禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止術(shù)中嘔吐、誤吸，保證手術(shù)安全。4.心理護理：術(shù)前1日，再次與患者溝通，詳細(xì)講解手術(shù)過程、手術(shù)時間、麻醉方式等，解答患者的疑問?；颊呷源嬖谝欢ǔ潭鹊慕箲]，擔(dān)心術(shù)后瘢痕影響外觀，責(zé)任護士向患者介紹術(shù)后瘢痕護理的方法，如拆線后涂抹抗瘢痕藥膏、使用瘢痕貼等，告知患者通過規(guī)范護理可有效減輕瘢痕增生，增強患者信心?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評分由入院時的55分降至45分（輕度焦慮）。5.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚，遵醫(yī)囑給予患者口服地西泮5mg助眠，確?；颊咝g(shù)前睡眠充足。術(shù)日晨，測量患者生命體征，體溫36.8℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除首飾、義齒等，留置靜脈留置針，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（如阿托品0.5mg肌肉注射）。送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護士進行交接。（三）術(shù)后護理（3月12日-3月20日）1.術(shù)后返回病房護理：患者于3月12日11：00在*局部浸潤麻醉下行“左腰部先天性色素痣切除術(shù)”，手術(shù)歷時40分鐘，術(shù)中出血約5ml，切除皮損大小約3.5-×5.0-，深達(dá)真皮層，創(chuàng)面行分層縫合，術(shù)后傷口覆蓋無菌紗布，用彈力繃帶加壓包扎。11：30患者返回病房，責(zé)任護士立即測量生命體征，體溫36.9℃，脈搏75次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。協(xié)助患者取右側(cè)臥位，避免壓迫傷口。向患者及家屬交代術(shù)后注意事項，如保持傷口敷料清潔干燥，避免劇烈活動等。2.傷口護理：術(shù)后密切觀察傷口敷料情況，術(shù)后24小時內(nèi)每2小時觀察一次，24小時后每4小時觀察一次。3月13日上午，觀察傷口敷料干燥，無滲液、滲血，彈力繃帶包扎松緊適宜，患者無明顯不適。3月14日換藥時，打開敷料可見傷口邊緣整齊，無紅腫、滲液，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，給予碘伏消毒傷口后，更換無菌紗布，繼續(xù)用彈力繃帶加壓包扎。此后每日換藥一次，傷口均愈合良好，無感染跡象。3.疼痛管理：術(shù)后采用NRS評分法每4小時評估患者疼痛程度。術(shù)后6小時，患者疼痛評分為4分，訴傷口脹痛明顯，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后疼痛評分降至2分。術(shù)后12小時，疼痛評分1分，患者無明顯不適。術(shù)后24小時后，患者疼痛基本緩解，疼痛評分維持在0-1分，未再使用止痛藥物。4.飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時，患者無惡心、嘔吐等不適，指導(dǎo)患者進食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。術(shù)后第1日（3月13日），改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術(shù)后第2日（3月14日），過渡至普通飲食，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合。避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免飲酒。5.活動指導(dǎo)：術(shù)后第1日，指導(dǎo)患者在床上進行輕微活動，如翻身、四肢活動等，避免劇烈運動及腰部過度活動。術(shù)后第2日，協(xié)助患者下床活動，逐漸增加活動量，但避免彎腰、扭腰等動作，防止傷口裂開?；颊呋顒訒r無明顯不適，傷口無疼痛加劇。6.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者有無傷口感染、血腫、傷口裂開等并發(fā)癥。術(shù)后每日監(jiān)測體溫，患者體溫均在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱。觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、壓痛，傷口有無滲液、化膿等感染跡象，均未發(fā)現(xiàn)異常。指導(dǎo)患者保持大便通暢，避免便秘時腹壓增加導(dǎo)致傷口裂開，患者術(shù)后大小便正常。7.病理結(jié)果告知：3月15日，手術(shù)病理結(jié)果回報：（左腰部）先天性色素痣，真皮層可見增生的痣細(xì)胞團，細(xì)胞排列規(guī)則，無明顯異形性，未見惡變跡象，符合先天性痣內(nèi)增生型改變。將病理結(jié)果告知患者及家屬，患者及家屬非常高興，焦慮情緒完全緩解，SAS評分降至30分。（四）出院指導(dǎo)（3月20日）患者術(shù)后恢復(fù)良好，傷口愈合佳，無紅腫、滲液，于3月20日出院。責(zé)任護士為患者及家屬進行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.傷口護理：出院后繼續(xù)保持傷口敷料清潔干燥，術(shù)后14天（4月5日）來院拆線。若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時來院就診。拆線后2-3天內(nèi)避免傷口沾水，拆線后1周可開始涂抹抗瘢痕藥膏（如硅酮凝膠），每日2次，堅持使用3-6個月，以減輕瘢痕增生。避免搔抓傷口及瘢痕部位，防止皮膚破損感染。2.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，促進身體完全康復(fù)。3.活動指導(dǎo)：出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動及腰部過度活動，如彎腰、扭腰、搬重物等。1個月后可逐漸恢復(fù)正常活動，但仍需注意保護傷口部位，避免外傷。4.復(fù)診指導(dǎo)：術(shù)后14天來院拆線，拆線后1個月、3個月、6個月各來院復(fù)診一次，觀察傷口愈合情況及瘢痕增生情況。若出現(xiàn)任何不適，及時就診。5.心理調(diào)適：告知患者手術(shù)已成功切除皮損，且無惡變，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正常工作和生活。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，取得了較好的護理效果?；颊咝g(shù)前皮損區(qū)域皮膚保持清潔干燥，無感染發(fā)生；術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液、感染等并發(fā)癥，術(shù)后14天順利拆線；術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下；患者焦慮情緒明顯緩解，從入院時的中度焦慮轉(zhuǎn)為出院時的無明顯焦慮；患者及家屬能夠熟練掌握疾病知識、手術(shù)配合要點及術(shù)后護理措施，能夠正確進行家庭傷口護理；患者術(shù)后睡眠質(zhì)量良好，無睡眠障礙?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意。（二）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者年輕女性的特點，重點關(guān)注其對術(shù)后瘢痕外觀的擔(dān)憂，通過詳細(xì)講解瘢痕護理方法、展示成功案例等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者對治療的信心。2.規(guī)范的疼痛管理：采用數(shù)字疼痛評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，及時給予止痛藥物及非藥物止痛措施，確?；颊咝g(shù)后疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度。3.系統(tǒng)的健康教育：從入院到出院，分階段、有針對性地對患者及家屬進行健康教育，包括疾病知識、手術(shù)配合、術(shù)后護理及康復(fù)知識等，采用口頭講