纖維蛋白溶解性紫癜的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，48歲，因“全身皮膚瘀斑、瘀點3天，牙齦出血1天”于2025年3月10日收入我院血液科。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀斑，呈暗紅色，直徑約0.5-2-，無瘙癢、疼痛，未予重視。1天前晨起出現(xiàn)牙齦自發(fā)性出血，出血量約5ml，漱口后可暫時止血，但反復(fù)發(fā)作，伴輕微頭暈、乏力，無嘔血、黑便、血尿及關(guān)節(jié)疼痛。為求進一步診治來我院就診，門診查血常規(guī)提示血小板計數(shù)120×10?/L，凝血酶原時間（PT）13.5s，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s，纖維蛋白原（FIB）1.2g/L，D-二聚體1.8mg/L（FEU），門診以“凝血功能異常待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。（二）現(xiàn)病史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史。否認食物、藥物過敏史。近1個月無服用抗凝藥物、抗血小板藥物及活血化瘀類中藥史。入院前2周曾因“上呼吸道感染”口服“阿莫西林膠囊”3天，癥狀緩解后停藥。家族中無類似出血性疾病史，無遺傳性疾病史。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，雙下肢可見散在暗紅色瘀斑、瘀點，部分融合成片，壓之不褪色，無水腫。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻腔黏膜濕潤，無出血點。牙齦腫脹，可見少量新鮮血跡，無潰瘍及齲齒。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，單核細胞比例6%，嗜酸性粒細胞比例2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)120×10?/L，紅細胞壓積38%，平均紅細胞體積85fl，平均紅細胞血紅蛋白含量28pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度320g/L。2.凝血功能檢查（2025-03-10門診）：凝血酶原時間（PT）13.5s（參考值11-14s），國際標準化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s（參考值25-35s），凝血酶時間（TT）18s（參考值16-18s），纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（FEU）（參考值0-0.55mg/L），纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）15μg/ml（參考值0-5μg/ml）。3.生化檢查（2025-03-10入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素9μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。4.尿常規(guī)（2025-03-10入院后）：尿色淡黃，透明度清，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿膽紅素（-），尿膽原（正常），紅細胞0-1/HP，白細胞0-2/HP，管型無。5.糞便常規(guī)+潛血（2025-03-10入院后）：外觀黃色軟便，白細胞0-1/HP，紅細胞無，潛血試驗（-）。6.骨髓穿刺檢查（2025-03-12）：骨髓增生明顯活躍，粒系占58%，紅系占25%，粒紅比例2.32:1。粒系增生明顯活躍，各階段比例及形態(tài)大致正常。紅系增生活躍，以中晚幼紅細胞為主，形態(tài)無明顯異常。巨核系增生活躍，全片見巨核細胞35個，分類25個：原始巨核細胞1個，幼稚巨核細胞3個，顆粒型巨核細胞15個，產(chǎn)板型巨核細胞5個，裸核型巨核細胞1個，血小板成簇可見。骨髓鐵染色：細胞外鐵（++），細胞內(nèi)鐵20%。7.血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）（2025-03-12）：105%（參考值70%-150%）。8.血小板聚集功能（2025-03-12）：ADP誘導聚集率65%（參考值50%-70%），膠原誘導聚集率70%（參考值60%-80%），花生四烯酸誘導聚集率68%（參考值60%-80%）。9.纖維蛋白溶解酶原活性（PLG:A）（2025-03-12）：120%（參考值80%-120%），纖維蛋白溶解酶活性（PL:A）：45U/ml（參考值10-40U/ml），α?-抗纖溶酶活性（α?-AP:A）：65%（參考值80%-120%）。10.胸部CT（2025-03-11）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小正常，胸腔內(nèi)未見積液。11.腹部超聲（2025-03-11）：肝、膽、胰、脾、雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，未見明顯占位性病變，腹腔內(nèi)未見積液。（五）護理評估1.健康史評估：患者既往體健，近期有上呼吸道感染史及阿莫西林用藥史，無出血性疾病家族史，無抗凝、抗血小板藥物使用史，為纖維蛋白溶解性紫癜的可能誘因提供了線索。2.身體狀況評估：患者主要表現(xiàn)為雙下肢皮膚瘀斑、瘀點及牙齦出血，生命體征平穩(wěn)，無其他系統(tǒng)出血征象。實驗室檢查提示纖維蛋白原降低，D-二聚體、FDP升高，纖維蛋白溶解酶活性升高，α?-抗纖溶酶活性降低，骨髓穿刺檢查排除了血液系統(tǒng)其他疾病，符合纖維蛋白溶解性紫癜的實驗室特征。3.心理社會狀況評估：患者因突然出現(xiàn)皮膚瘀斑和牙齦出血，擔心病情嚴重程度及預(yù)后，表現(xiàn)出輕度焦慮情緒?；颊呶幕潭葹楦咧校軌蚶斫忉t(yī)護人員的解釋和指導，家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女均能陪伴照顧。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有出血的風險：與纖維蛋白溶解亢進導致凝血功能異常有關(guān)。2.有感染的危險：與機體抵抗力下降、可能使用免疫抑制劑（若病情需要）有關(guān)。3.焦慮：與對疾病知識缺乏、擔心病情預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏纖維蛋白溶解性紫癜的疾病知識、治療及護理相關(guān)知識。5.潛在并發(fā)癥：休克（若出現(xiàn)大量出血）、多器官功能衰竭（嚴重并發(fā)癥時）。（二）護理目標1.患者住院期間出血癥狀停止或明顯減少，無新發(fā)出血灶，凝血功能指標逐漸恢復(fù)正常。2.患者住院期間無感染征象，體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例在正常范圍。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動配合治療和護理。4.患者及家屬能夠掌握纖維蛋白溶解性紫癜的疾病知識、治療方法及自我護理要點。5.患者住院期間無休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，若出現(xiàn)并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）有出血風險的護理干預(yù)1.病情觀察：密切觀察患者皮膚黏膜出血情況，每日定時檢查全身皮膚，記錄瘀斑、瘀點的部位、數(shù)量、大小、顏色變化，有無新發(fā)出血灶。觀察牙齦出血情況，記錄出血次數(shù)、出血量。監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和心率，觀察有無頭暈、乏力加重，有無嘔血、黑便、血尿、咯血等內(nèi)臟出血征象。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體、FDP），根據(jù)檢查結(jié)果評估出血風險變化。入院后前3天每日復(fù)查凝血功能，病情穩(wěn)定后可每3天復(fù)查1次。2.休息與活動指導：囑患者臥床休息，避免劇烈活動，減少身體磕碰。雙下肢抬高15-30°，促進靜脈回流，減輕*局部瘀血。避免長時間站立或久坐，協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚損傷。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動量，從床上活動開始，過渡到床邊活動，再到室內(nèi)活動，避免突然改變體位，防止體位性低血壓導致頭暈摔倒。3.飲食護理：給予高蛋白、高維生素、易消化的溫涼飲食，避免辛辣、刺激性食物，避免進食過硬、過燙的食物，防止損傷口腔黏膜和食管黏膜引起出血。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，保持大便通暢，避免便秘時用力排便導致腹壓增高引起顱內(nèi)出血或內(nèi)臟出血。若患者出現(xiàn)牙齦出血明顯，可給予冷流質(zhì)飲食，如冰牛奶、冷藕粉等，減輕*局部刺激。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，如氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次。用藥前向患者及家屬解釋藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，告知患者若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。靜脈滴注時嚴格控制滴速，避免過快引起不良反應(yīng)。觀察用藥后出血癥狀是否改善，凝血功能指標是否好轉(zhuǎn)。同時，避免使用可能加重出血的藥物，如阿司匹林、布洛芬等非甾體類抗炎藥。5.*局部止血護理：對于牙齦出血，指導患者用冷鹽水漱口，每次含漱3-5分鐘，每日4-6次，促進血管收縮止血。若出血明顯，可遵醫(yī)囑使用凝血酶棉球*局部壓迫止血，壓迫時間一般為10-15分鐘，觀察止血效果。保持口腔清潔，每日用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔，避免損傷牙齦，刷牙后用溫鹽水漱口。對于皮膚瘀斑、瘀點，避免搔抓、摩擦，保持皮膚清潔干燥，穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少皮膚刺激。若出現(xiàn)皮膚破損出血，及時用無菌紗布壓迫止血，并進行*局部消毒，防止感染。6.輸血護理：若患者纖維蛋白原明顯降低（＜1.0g/L）或出現(xiàn)嚴重出血癥狀，遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿或纖維蛋白原制劑。輸血前嚴格執(zhí)行輸血查對制度，核對患者姓名、性別、年齡、血型等信息，確保輸血安全。輸血過程中密切觀察患者有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等，若出現(xiàn)異常及時停止輸血，并配合醫(yī)生進行處理。輸血后觀察患者出血癥狀是否改善，復(fù)查凝血功能指標。（二）有感染危險的護理干預(yù)1.環(huán)境護理：保持病室清潔、安靜，空氣新鮮，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。定期對病室進行空氣消毒，采用紫外線照射消毒，每日1次，每次60分鐘，消毒時囑患者及家屬離開病室。保持病室溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。限制探視人員，避免過多人員探視導致交叉感染，探視者需戴口罩、洗手后方可進入病室。2.基礎(chǔ)護理：加強口腔護理，每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用溫鹽水漱口，必要時使用口腔護理液進行口腔護理，預(yù)防口腔感染。保持皮膚清潔，每周協(xié)助患者擦浴2-3次，擦浴時動作輕柔，避免損傷皮膚。勤換內(nèi)衣褲，保持會陰部清潔干燥，每日用溫水清洗會陰部，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時1次，促進痰液排出，預(yù)防肺部感染。3.病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過37.3℃，每2小時測量1次，并記錄體溫變化情況。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等感染征象，定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細胞及中性粒細胞比例變化。若出現(xiàn)感染跡象，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行相關(guān)檢查和治療。4.用藥護理：若患者出現(xiàn)感染，遵醫(yī)囑使用抗生素治療，嚴格按照醫(yī)囑的劑量、用法和時間給藥，確保藥物療效。用藥前詢問患者過敏史，避免使用過敏藥物。觀察用藥后感染癥狀是否改善，有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道反應(yīng)等，及時向醫(yī)生反饋。（三）焦慮的護理干預(yù)1.心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予患者心理支持和安慰。向患者解釋纖維蛋白溶解性紫癜的疾病性質(zhì)、病因、治療方法及預(yù)后，告知患者經(jīng)過積極治療后大部分患者預(yù)后良好，減輕患者的心理負擔。用通俗易懂的語言解答患者及家屬提出的問題，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓患者及家屬能夠理解。2.情緒疏導：鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的焦慮情緒表示理解和接納。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、看喜歡的書籍等，緩解焦慮情緒。與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵，讓患者感受到家庭的溫暖。3.病情告知：及時向患者及家屬告知病情變化和治療效果，讓患者看到治療的希望，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。當患者病情好轉(zhuǎn)時，及時給予肯定和鼓勵，強化患者的積極情緒。（四）知識缺乏的護理干預(yù)1.疾病知識宣教：通過發(fā)放健康教育手冊、一對一講解、集體講座等方式，向患者及家屬介紹纖維蛋白溶解性紫癜的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。重點講解疾病的常見誘因，如感染、藥物等，告知患者避免接觸誘因，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。2.治療知識宣教：向患者及家屬介紹常用的治療藥物，如氨甲環(huán)酸、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原制劑等的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，告知患者嚴格遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。講解輸血治療的目的、過程和注意事項，減輕患者對輸血的恐懼。3.自我護理知識宣教：指導患者出院后的自我護理要點，包括休息與活動、飲食護理、皮膚護理、口腔護理等。告知患者出院后避免劇烈運動、重體力勞動，避免磕碰和外傷。飲食上繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、刺激性食物和過硬、過燙的食物。保持皮膚清潔，穿寬松、柔軟的衣物，避免搔抓皮膚。定期復(fù)查血常規(guī)和凝血功能，遵醫(yī)囑服藥，若出現(xiàn)皮膚瘀斑、瘀點增多、牙齦出血、鼻出血等癥狀，及時就醫(yī)。（五）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)1.休克的預(yù)防與護理：密切觀察患者有無休克的早期征象，如血壓下降、心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少、意識改變等。若患者出現(xiàn)大量出血，及時建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸注液體、血液制品，補充血容量，糾正休克。監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量等變化，記錄24小時出入量。保持患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。2.多器官功能衰竭的預(yù)防與護理：密切觀察患者各器官功能狀況，如呼吸功能、循環(huán)功能、腎功能、肝功能等。監(jiān)測血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)等指標，及時發(fā)現(xiàn)器官功能異常。保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時協(xié)助醫(yī)生進行機械通氣。遵醫(yī)囑使用保護器官功能的藥物，避免使用對器官有損害的藥物。加強營養(yǎng)支持，保證患者充足的能量和營養(yǎng)攝入，促進器官功能恢復(fù)。四、護理反思與改進（一）護理成效患者入院后經(jīng)過積極的治療和護理，出血癥狀逐漸改善。入院第3天，牙齦出血停止，雙下肢皮膚瘀斑、瘀點顏色變淺，無新發(fā)出血灶。復(fù)查凝血功能：纖維蛋白原1.8g/L，D-二聚體0.8mg/L，F(xiàn)DP8μg/ml，較入院時明顯好轉(zhuǎn)。入院第7天，患者皮膚瘀斑、瘀點基本消退，復(fù)查凝血功能各項指標恢復(fù)正常。住院期間患者體溫正常，無感染征象，焦慮情緒得到緩解，能夠主動配合治療和護理，掌握了纖維蛋白溶解性紫癜的疾病知識和自我護理要點?；颊哂?025年3月20日病情好轉(zhuǎn)出院，出院時給予詳細的出院指導。（二）護理過程中存在的問題1.病情觀察的細致度有待提高：在患者入院初期，雖然能夠按時觀察皮膚出血情況和生命體征，但對于患者輕微的頭暈、乏力癥狀未能及時與出血情況進行關(guān)聯(lián)分析，未能更早地評估出血對患者全身狀況的影響。2.患者宣教的個性化不足：在進行健康宣教時，主要采用統(tǒng)一的講解和發(fā)放手冊的方式，未能充分考慮患者的文化程度和接受能力，部分內(nèi)容患者理解不夠透徹，如藥物不良反應(yīng)的具體表現(xiàn)和應(yīng)對措施。3.護理團隊協(xié)作的連貫性有待加強：在護理