急診科創(chuàng)傷性休克護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02復(fù)蘇策略管理03持續(xù)監(jiān)測(cè)技術(shù)04干預(yù)措施實(shí)施05并發(fā)癥預(yù)防管理06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通01初步評(píng)估與識(shí)別01初步評(píng)估與識(shí)別PART生命體征快速檢測(cè)心率與血壓監(jiān)測(cè)通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和袖帶血壓測(cè)量，快速識(shí)別心動(dòng)過速、低血壓等休克早期表現(xiàn)，注意脈壓差縮小提示循環(huán)血量不足。呼吸頻率與血氧飽和度觀察呼吸急促、淺表或異常節(jié)律，結(jié)合脈搏血氧儀評(píng)估組織氧合狀態(tài)，警惕低氧血癥對(duì)休克的惡化作用。意識(shí)狀態(tài)與瞳孔反應(yīng)通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估患者意識(shí)水平，檢查瞳孔大小及對(duì)光反射，排除顱腦損傷或嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)功能異常。外出血控制觀察腹部膨隆、皮下淤血、骨盆不穩(wěn)定等體征，結(jié)合超聲（FAST）或影像學(xué)檢查評(píng)估胸腔、腹腔或腹膜后隱匿性出血。內(nèi)出血征象識(shí)別創(chuàng)傷機(jī)制分析根據(jù)受傷方式（如高處墜落、擠壓傷）預(yù)判潛在臟器損傷，如肝脾破裂、血?dú)庑氐?，指?dǎo)后續(xù)影像學(xué)檢查選擇。迅速檢查體表可見傷口，采用直接壓迫、止血帶或敷料包扎等方式控制活動(dòng)性出血，優(yōu)先處理動(dòng)脈性出血。創(chuàng)傷部位與出血評(píng)估初步休克程度分級(jí)患者可能出現(xiàn)焦慮、皮膚濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒），但血壓尚在正常范圍，需警惕隱匿性休克進(jìn)展。代償期休克表現(xiàn)表現(xiàn)為意識(shí)模糊、尿量減少（<0.5ml/kg/h）、收縮壓顯著下降（<90mmHg），提示循環(huán)失代償，需立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇。失代償期休克特征出現(xiàn)無尿、瞳孔散大、難以糾正的代謝性酸中毒（動(dòng)脈血乳酸>4mmol/L），提示多器官功能衰竭，需高級(jí)生命支持干預(yù)。終末期休克判斷02復(fù)蘇策略管理PART液體復(fù)蘇方案實(shí)施根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，優(yōu)先選用平衡鹽溶液等晶體液進(jìn)行初始復(fù)蘇，必要時(shí)聯(lián)合使用膠體液以維持血管內(nèi)滲透壓，避免組織水腫。晶體液與膠體液的選擇采用加壓輸液裝置快速輸注，目標(biāo)是在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量，同時(shí)通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和尿量調(diào)整輸液速度，防止容量超負(fù)荷。輸液速度與容量控制在液體復(fù)蘇效果不佳時(shí)，需聯(lián)合應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，以改善外周血管阻力和心肌收縮力，維持器官灌注。血管活性藥物輔助輸血指征與操作規(guī)范大量輸血協(xié)議（MTP）對(duì)嚴(yán)重失血患者啟動(dòng)MTP，按比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板，糾正凝血功能障礙，并每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血?dú)夥治龊湍笜?biāo)。03輸血并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格篩查血制品相容性，輸血過程中密切觀察有無發(fā)熱、過敏反應(yīng)，采用加溫輸血裝置避免低體溫。0201血紅蛋白閾值與輸血時(shí)機(jī)當(dāng)患者血紅蛋白低于70g/L或存在活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)輸血程序，優(yōu)先輸注濃縮紅細(xì)胞，同時(shí)結(jié)合凝血功能評(píng)估補(bǔ)充血漿或血小板。緊急止血技術(shù)應(yīng)用直接壓迫與止血材料對(duì)開放性傷口采用無菌敷料加壓包扎，必要時(shí)使用止血粉或止血海綿促進(jìn)局部凝血，避免盲目鉗夾損傷血管神經(jīng)。止血帶使用規(guī)范四肢大出血時(shí)，在近心端正確綁扎止血帶，記錄綁扎時(shí)間并每隔1小時(shí)松解一次，防止肢體缺血壞死。介入或手術(shù)止血對(duì)于深部臟器出血或血管損傷，需聯(lián)合介入科或外科行血管栓塞、縫合修復(fù)等確定性止血措施，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備與轉(zhuǎn)運(yùn)保障。03持續(xù)監(jiān)測(cè)技術(shù)PART動(dòng)脈血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備實(shí)時(shí)追蹤收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，評(píng)估組織灌注是否充足，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）測(cè)定反映右心前負(fù)荷及血容量狀態(tài)，結(jié)合其他指標(biāo)判斷液體治療的有效性，避免容量過負(fù)荷或不足。心輸出量（CO）與心臟指數(shù)（CI）分析采用脈搏輪廓分析或超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)心泵功能，識(shí)別心源性休克風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整正性肌力藥物劑量。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤血?dú)夥治雠c乳酸水平定期檢測(cè)動(dòng)脈血pH、堿剩余及乳酸濃度，評(píng)估組織缺氧與代謝性酸中毒程度，指導(dǎo)氧療與循環(huán)支持策略。電解質(zhì)與腎功能指標(biāo)關(guān)注血鉀、鈉、鈣水平及肌酐、尿素氮變化，預(yù)防電解質(zhì)紊亂及急性腎損傷，調(diào)整補(bǔ)液成分與速度。血紅蛋白與凝血功能監(jiān)測(cè)血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化以判斷失血速度，同時(shí)追蹤凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。意識(shí)狀態(tài)惡化每小時(shí)尿量低于0.5ml/kg或四肢末梢溫度下降，提示腎灌注不足及外周血管收縮，需優(yōu)化液體復(fù)蘇方案。尿量減少與皮膚濕冷呼吸頻率與氧合異常呼吸急促、低氧血癥或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）降低，可能預(yù)示休克進(jìn)展至多器官功能障礙階段?；颊叱霈F(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷提示腦灌注不足，需立即評(píng)估血壓及顱內(nèi)壓，排除神經(jīng)源性休克或腦水腫。休克進(jìn)展預(yù)警信號(hào)04干預(yù)措施實(shí)施PART疼痛與鎮(zhèn)靜管理010203個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案根據(jù)患者疼痛程度、創(chuàng)傷類型及生理狀態(tài)，選擇阿片類藥物、非甾體抗炎藥或區(qū)域神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛方式，同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果以避免藥物過量或不足。鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)對(duì)躁動(dòng)或機(jī)械通氣患者采用RASS或SAS評(píng)分工具量化鎮(zhèn)靜深度，優(yōu)先選用短效鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚、右美托咪定），確保患者處于適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)以降低代謝需求。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合結(jié)合藥物與非藥物干預(yù)（如冷敷、體位調(diào)整、心理疏導(dǎo)），減少單一鎮(zhèn)痛藥物的副作用，尤其關(guān)注老年或肝腎功能不全患者的藥物代謝差異。無菌操作強(qiáng)化在侵入性操作（如中心靜脈置管、導(dǎo)尿）中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌屏障技術(shù)，定期更換敷料并監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液等早期感染征象。感染風(fēng)險(xiǎn)控制措施抗生素合理應(yīng)用依據(jù)創(chuàng)傷污染程度、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選擇窄譜抗生素，避免經(jīng)驗(yàn)性廣譜用藥導(dǎo)致的耐藥性，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清降鈣素原（PCT）動(dòng)態(tài)評(píng)估感染控制效果。環(huán)境與設(shè)備消毒對(duì)高頻接觸表面（如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)管路）每日進(jìn)行含氯消毒劑擦拭，隔離多重耐藥菌感染患者，醫(yī)療廢物分類處置以切斷傳播途徑。傷口處理與清潔創(chuàng)傷后并發(fā)癥預(yù)防對(duì)深部創(chuàng)傷或動(dòng)物咬傷患者接種破傷風(fēng)疫苗，監(jiān)測(cè)傷口周圍有無波動(dòng)感、發(fā)熱等膿腫形成表現(xiàn)，必要時(shí)行影像學(xué)檢查排除深部感染。敷料選擇策略根據(jù)滲出量選用藻酸鹽、泡沫敷料或含銀離子敷料，合并糖尿病或血管病變患者需增加敷料更換頻率并評(píng)估周圍皮膚血運(yùn)。清創(chuàng)時(shí)機(jī)與方式對(duì)污染傷口在黃金時(shí)間內(nèi)行外科清創(chuàng)，去除壞死組織和異物，高壓脈沖沖洗降低細(xì)菌負(fù)荷，延遲閉合的傷口需覆蓋濕性敷料以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。05并發(fā)癥預(yù)防管理PART多器官功能障礙預(yù)防早期器官功能評(píng)估與監(jiān)測(cè)控制感染與炎癥反應(yīng)優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)支持通過持續(xù)監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎等重要器官功能指標(biāo)（如血氧飽和度、尿量、肝功能酶學(xué)等），及時(shí)發(fā)現(xiàn)器官功能異常跡象，采取針對(duì)性干預(yù)措施。通過液體復(fù)蘇、血管活性藥物調(diào)節(jié)及機(jī)械通氣等手段，維持有效循環(huán)血容量和氧供，減少器官缺血缺氧損傷風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理使用抗生素，同時(shí)監(jiān)測(cè)炎癥標(biāo)志物（如CRP、PCT），避免全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）加重器官損傷。凝血功能異常干預(yù)動(dòng)態(tài)凝血功能監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)及D-二聚體等指標(biāo)，評(píng)估凝血狀態(tài)并調(diào)整治療方案。成分輸血與抗凝管理根據(jù)凝血功能結(jié)果，針對(duì)性輸注血小板、新鮮冰凍血漿或冷沉淀，必要時(shí)在出血控制后啟動(dòng)低分子肝素預(yù)防血栓形成。創(chuàng)傷性凝血病糾正針對(duì)纖溶亢進(jìn)或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），采用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，同時(shí)維持體溫和pH值穩(wěn)定以改善凝血酶活性。酸堿電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)腎臟替代治療準(zhǔn)備血?dú)夥治雠c電解質(zhì)監(jiān)測(cè)根據(jù)乳酸清除率及堿剩余值調(diào)整晶體液與膠體液比例，避免過度氯離子輸入導(dǎo)致的酸中毒加重。每小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓╬H、乳酸、BE值）及血鉀、鈉、鈣水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒或電解質(zhì)紊亂。對(duì)嚴(yán)重酸中毒或高鉀血癥患者，提前規(guī)劃連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）方案，確保內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。123針對(duì)性液體復(fù)蘇策略06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通PART多學(xué)科協(xié)作機(jī)制由急診醫(yī)師、麻醉師、外科醫(yī)師、護(hù)士及檢驗(yàn)/影像科人員組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，明確分工并制定標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程，確?；颊叩玫郊皶r(shí)干預(yù)?？焖夙憫?yīng)團(tuán)隊(duì)組建團(tuán)隊(duì)成員需實(shí)時(shí)同步患者生命體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)，通過電子病歷系統(tǒng)或床頭會(huì)議快速調(diào)整治療方案。動(dòng)態(tài)評(píng)估與信息共享根據(jù)患者病情危重程度協(xié)調(diào)手術(shù)室、血庫(kù)、ICU等資源，確保關(guān)鍵設(shè)備（如呼吸機(jī)、輸血裝置）優(yōu)先調(diào)配至高風(fēng)險(xiǎn)病例。資源協(xié)調(diào)與優(yōu)先級(jí)管理采用簡(jiǎn)明醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)向家屬解釋休克病理機(jī)制、當(dāng)前干預(yù)措施及預(yù)期效果，避免一次性信息過載，同時(shí)預(yù)留提問時(shí)間以緩解焦慮。分階段病情告知家屬知情與心理支持安排專職護(hù)士或社工陪伴家屬，提供安靜溝通環(huán)境，指導(dǎo)其通過深呼吸等技巧穩(wěn)定情緒，必要時(shí)引入心理咨詢服務(wù)。情緒疏導(dǎo)與陪伴支持對(duì)于需緊急手術(shù)或高風(fēng)險(xiǎn)操作的情況，清晰說明治療利弊，協(xié)助家屬簽署知情同意書，并尊重其文化信仰相關(guān)訴求。決策輔助與倫理考量使用結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄