危重病人的評(píng)估演講人：日期:目錄CATALOGUE02生命體征監(jiān)測(cè)03系統(tǒng)功能評(píng)估04診斷工具應(yīng)用05風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥識(shí)別06管理策略制定01初步評(píng)估01初步評(píng)估PART首先檢查患者氣道是否通暢，觀察有無(wú)異物阻塞、舌后墜或分泌物潴留，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或氣管插管確保氣道開(kāi)放。對(duì)存在窒息風(fēng)險(xiǎn)者需立即清除阻塞物或使用吸引裝置。ABC方法應(yīng)用氣道（Airway）評(píng)估與處理評(píng)估呼吸頻率、深度及氧飽和度，觀察是否存在呼吸窘迫、發(fā)紺或反常呼吸。對(duì)于呼吸衰竭患者需及時(shí)給予氧氣療法（如鼻導(dǎo)管、面罩）或無(wú)創(chuàng)通氣，嚴(yán)重者需機(jī)械通氣干預(yù)。呼吸（Breathing）監(jiān)測(cè)與支持通過(guò)脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及皮膚黏膜顏色評(píng)估循環(huán)狀態(tài)。對(duì)休克患者需快速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量或使用血管活性藥物，同時(shí)排查出血、心律失常等病因。循環(huán)（Circulation）穩(wěn)定性判斷病史快速采集SAMPLE病史框架采用癥狀（Symptoms）、過(guò)敏史（Allergies）、用藥史（Medications）、既往史（Pastillnesses）、最后進(jìn)食時(shí)間（Lastoralintake）及事件經(jīng)過(guò)（Eventsleadingtoinjury）的標(biāo)準(zhǔn)化流程，高效獲取關(guān)鍵信息，避免遺漏重要線索。030201目擊者或家屬詢問(wèn)若患者無(wú)法應(yīng)答，需向陪同人員詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、誘因（如外傷、中毒）、癥狀演變及基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⑿呐K?。?，以輔助鑒別診斷。用藥與治療史核實(shí)重點(diǎn)確認(rèn)近期是否使用抗凝劑、降壓藥或胰島素等可能影響病情的藥物，并記錄已實(shí)施的急救措施（如心肺復(fù)蘇、止血等）。意識(shí)狀態(tài)判斷GCS評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用通過(guò)睜眼反應(yīng)（1-4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1-5分）和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）量化意識(shí)障礙程度，總分≤8分提示嚴(yán)重腦損傷，需緊急神經(jīng)影像學(xué)檢查或顱內(nèi)壓管理。瞳孔反射與腦干功能評(píng)估檢查瞳孔大小、對(duì)光反射及眼球運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)瞳孔散大固定提示腦疝可能，不對(duì)稱反射可能為腦出血或卒中。病因鑒別結(jié)合血糖、血?dú)夥治黾岸疚锖Y查區(qū)分代謝性（如低血糖、肝性腦?。┡c結(jié)構(gòu)性（如腦出血、腦梗死）意識(shí)障礙，指導(dǎo)針對(duì)性治療。02生命體征監(jiān)測(cè)PART血壓與心率變化持續(xù)低血壓與休克風(fēng)險(xiǎn)收縮壓持續(xù)低于90mmHg或脈壓差縮小可能提示循環(huán)衰竭，需警惕心源性休克、膿毒癥休克或低血容量性休克，需立即擴(kuò)容或血管活性藥物干預(yù)。心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩的臨床意義心率>120次/分可能反映疼痛、缺氧或代償性循環(huán)不足；心率<50次/分需排除高鉀血癥、顱內(nèi)壓增高或傳導(dǎo)阻滯，必要時(shí)啟動(dòng)臨時(shí)起搏。血壓波動(dòng)與器官灌注脈壓增大（如>40mmHg）可能提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，而脈壓減?。ㄈ?lt;25mmHg）常見(jiàn)于心臟壓塞或嚴(yán)重心衰，需結(jié)合中心靜脈壓評(píng)估。呼吸頻率>30次/分可能為代謝性酸中毒（如酮癥酸中毒）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的代償表現(xiàn)，需血?dú)夥治龃_認(rèn)pH及PaCO?水平。呼吸急促與酸中毒關(guān)聯(lián)SpO?<90%時(shí)需立即高流量吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣；若<80%伴意識(shí)障礙，需氣管插管及機(jī)械通氣，同時(shí)排查肺栓塞或氣胸等急癥。低氧飽和度的分級(jí)處理Cheyne-Stokes呼吸提示心衰或腦干損傷，Kussmaul呼吸多見(jiàn)于代謝性酸中毒，需針對(duì)性病因治療。異常呼吸模式識(shí)別呼吸頻率與氧飽和體溫與瞳孔反應(yīng)對(duì)光反射消失的預(yù)后意義瞳孔對(duì)光反射消失超過(guò)30分鐘提示腦干功能嚴(yán)重受損，需結(jié)合GCS評(píng)分評(píng)估腦死亡可能性。高熱與感染性休克體溫>39℃伴寒戰(zhàn)需血培養(yǎng)及廣譜抗生素，警惕膿毒癥；而低體溫（<35℃）可能為嚴(yán)重感染、甲狀腺危象或暴露傷，需被動(dòng)復(fù)溫。瞳孔不等大與腦疝風(fēng)險(xiǎn)一側(cè)瞳孔散大固定提示顳葉鉤回疝，需緊急降顱壓（如甘露醇）及神經(jīng)外科會(huì)診；雙側(cè)針尖樣瞳孔需排除阿片中毒或腦橋出血。03系統(tǒng)功能評(píng)估PART心血管系統(tǒng)檢查03末梢灌注評(píng)估觀察皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒提示灌注不足），結(jié)合尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）判斷循環(huán)衰竭程度。02心電圖與心肌標(biāo)志物分析持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等異常；肌鈣蛋白、BNP等標(biāo)志物檢測(cè)輔助診斷急性冠脈綜合征或心功能衰竭。01血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）及肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）等指標(biāo)，評(píng)估心臟泵血功能、循環(huán)血容量及血管阻力，識(shí)別休克、心力衰竭等危急狀態(tài)。呼吸系統(tǒng)功能影像學(xué)與支氣管鏡檢查胸部CT可明確肺實(shí)變、氣胸或肺栓塞；支氣管鏡用于清除氣道分泌物或獲取病原學(xué)標(biāo)本。03測(cè)量氣道峰壓、平臺(tái)壓及呼氣末正壓（PEEP），識(shí)別氣道梗阻、肺順應(yīng)性降低或呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。02呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治雠c氧合指數(shù)通過(guò)PaO?、PaCO?、pH值及氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）評(píng)估通氣與換氣功能，ARDS患者氧合指數(shù)常＜200mmHg。01神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)瞳孔反射與腦干功能瞳孔大小、對(duì)光反射及角膜反射消失提示腦干損傷；去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直姿勢(shì)反映中腦或皮質(zhì)損傷。03顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)對(duì)于顱腦創(chuàng)傷或腦水腫患者，ICP＞20mmHg需緊急降顱壓處理，結(jié)合腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）維持＞60mmHg。0201格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）定量評(píng)估意識(shí)水平（3-15分），≤8分需氣管插管保護(hù)氣道，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可預(yù)警腦疝或顱內(nèi)出血進(jìn)展。04診斷工具應(yīng)用PART血?dú)夥治雠c電解質(zhì)監(jiān)測(cè)通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估患者氧合狀態(tài)、酸堿平衡及電解質(zhì)水平，重點(diǎn)關(guān)注pH值、PaO?、PaCO?、乳酸值及鉀、鈉、鈣等關(guān)鍵指標(biāo)，以判斷呼吸衰竭、代謝性酸中毒或電解質(zhì)紊亂等危重情況。凝血功能與D-二聚體檢測(cè)針對(duì)出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PT、APTT、INR及D-二聚體水平，以早期發(fā)現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或深靜脈血栓形成（DVT）等并發(fā)癥。感染標(biāo)志物篩查包括降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血培養(yǎng)，用于鑒別感染性休克與非感染性全身炎癥反應(yīng)，指導(dǎo)抗生素使用時(shí)機(jī)與療程。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)分析影像學(xué)檢查策略床旁超聲快速評(píng)估（FAST）重點(diǎn)排查胸腔積液、心包填塞、腹腔內(nèi)出血等緊急情況，尤其適用于創(chuàng)傷或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)。CT血管成像（CTA）針對(duì)疑似肺栓塞、主動(dòng)脈夾層或腦卒中的患者，提供高分辨率血管影像，明確病變部位及范圍，為溶栓或手術(shù)干預(yù)提供依據(jù)。胸部X線動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)用于評(píng)估肺水腫、肺炎、氣胸等肺部病變的進(jìn)展，結(jié)合臨床調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或引流方案。監(jiān)測(cè)設(shè)備使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如Swan-Ganz導(dǎo)管）實(shí)時(shí)測(cè)量中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）及心輸出量（CO），指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用，優(yōu)化循環(huán)支持策略。連續(xù)腦電圖（cEEG）針對(duì)昏迷或癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)變化，早期識(shí)別非驚厥性癲癇或腦缺血事件，避免繼發(fā)性腦損傷。無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)（如NICOM）通過(guò)生物阻抗技術(shù)評(píng)估心功能，適用于不宜植入導(dǎo)管的高危患者，提供每搏輸出量（SV）及外周血管阻力（SVR）等參數(shù)。05風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥識(shí)別PART器官衰竭預(yù)警循環(huán)系統(tǒng)衰竭征兆持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>3秒）、四肢末梢冰冷及尿量減少（<0.5ml/kg/h），提示休克或心功能不全，需緊急干預(yù)。神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分、瞳孔不等大或?qū)夥瓷湎В赡芴崾灸X疝或顱內(nèi)壓升高，需緊急影像學(xué)評(píng)估及降顱壓治療。呼吸系統(tǒng)衰竭標(biāo)志呼吸頻率>30次/分或<8次/分、SpO?<90%（吸氧條件下）、動(dòng)脈血?dú)怙@示PaO?/FiO?<300，需警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或呼吸肌疲勞。感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<500/μl、HIV/AIDS患者，其膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫及炎癥指標(biāo)（如PCT、CRP）。免疫抑制狀態(tài)評(píng)估氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管留置>72小時(shí)、導(dǎo)尿管使用超過(guò)7天，均可增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險(xiǎn)，需每日評(píng)估拔管指征。侵入性操作相關(guān)感染近期廣譜抗生素使用史（>7天）、ICU住院時(shí)間>5天、既往多重耐藥菌（MDRO）定植史，應(yīng)早期進(jìn)行微生物培養(yǎng)并實(shí)施接觸隔離。耐藥菌感染高危因素預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)SOFA評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分每日遞增≥2分提示病情惡化，若總分>11分則多器官衰竭（MOF）病死率達(dá)95%，需調(diào)整治療策略。APACHEII評(píng)分綜合年齡、急性生理參數(shù)及慢性健康狀況，評(píng)分≥20分預(yù)示病死率>50%，適用于ICU患者預(yù)后分層及資源分配決策。qSOFA床旁快速篩查呼吸≥22次/分+意識(shí)改變+收縮壓≤100mmHg，滿足2項(xiàng)即提示膿毒癥高風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)集束化治療（SepsisBundle）。06管理策略制定PART快速穩(wěn)定生命體征立即實(shí)施氣道管理（如氣管插管）、循環(huán)支持（如靜脈補(bǔ)液或血管活性藥物）及氧療，確保血氧飽和度＞90%，收縮壓維持在目標(biāo)范圍（如MAP≥65mmHg）。緊急干預(yù)措施針對(duì)性病因處理根據(jù)初步診斷采取特異性治療，如感染性休克患者需1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素，急性心梗患者需緊急PCI或溶栓治療。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整每5-15分鐘評(píng)估一次GCS評(píng)分、尿量、乳酸水平等指標(biāo)，根據(jù)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、藥物劑量及液體復(fù)蘇速度。角色明確分工設(shè)立搶救組長(zhǎng)（通常為高年資醫(yī)師）、氣道管理專員、用藥護(hù)士、記錄員等，確保CPR時(shí)胸外按壓、除顫、給藥等操作無(wú)縫銜接。標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具采用SBAR模式（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）交接病情，使用閉環(huán)式醫(yī)囑確認(rèn)（如復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容后執(zhí)行）以減少醫(yī)療差錯(cuò)。多學(xué)科聯(lián)合響應(yīng)同步呼叫相關(guān)?？疲ㄈ鏘CU、心血管內(nèi)科）會(huì)診，針對(duì)復(fù)雜病例啟動(dòng)MDT討論，制定聯(lián)