放射科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核原則

容評價指標評價要點評價措施分

值

一、科室1、嚴格執(zhí)行醫(yī)1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診斷活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診斷活動

管理。療衛(wèi)生管理法的，當月質(zhì)控考核為零分。

（50分）律、法規(guī)和規(guī)

、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護有一名執(zhí)業(yè)口勺醫(yī)師或護士未注冊

士.2

O士均已注冊。的，當月質(zhì)控考核為零分。

3執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)?起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)

業(yè)為當月質(zhì)控考核為零分。

4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。公布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月

質(zhì)控考核為零。

2、建立健全各1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級科室規(guī)章制度、崗位職責不完善，8

項規(guī)章制度和各類員工崗位職責。重點包括診斷匯酌情扣分。關(guān)鍵制度映失的不得分，

崗位職責。報竹寫制度；X線機操作及保養(yǎng)制度；少一條扣一分。

差錯事故登記及分析制度：財產(chǎn)保管

及經(jīng)濟核算制度；交接班制度；儀器

使用、?；醇熬S護保養(yǎng)制度，試劑管

理，危險品及廢棄物管理制度，教育

培訓(xùn)制度，信息反饋制度，安全防護

管理制度，匯報審核與登記制度以及

疑難病例討論制度，集體讀片制度，

會診制度等。

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責每月隨機抽查醫(yī)護人員1—2名，不4

有關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共熟悉有關(guān)制度者，酌情扣分。

和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國

傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條

例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)

生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條

例》、《中華人民共和國護士管理措

施》、《醫(yī)院感染管理措施》以及《放

射診斷管理規(guī)定》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢查活動中能遵發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診斷過程中未能遵7

格遵守醫(yī)療衛(wèi)照與其執(zhí)業(yè)活動有關(guān)的重要法律、法照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及規(guī)章酌

生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。情扣分。

規(guī)、規(guī)章、診斷

護理規(guī)范和常

規(guī)。

4、制定本科室1、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)無對應(yīng)預(yù)案不得分。6

突發(fā)事件應(yīng)急療救濟預(yù)案。

預(yù)案（醫(yī)療及非

無聯(lián)絡(luò)渠道的，酌情扣分。

醫(yī)療事件）及醫(yī)2、有有關(guān)部門或上級主管部門部聯(lián)絡(luò)4

療救援任務(wù)。渠道。

5、建立衛(wèi)生專1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目無科室梯隊建設(shè)目的1、制度和實行3

業(yè)技術(shù)人員梯的、制度和實行措施。措施酌情扣分。

隊建設(shè)制度、繼

2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培無繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和實行目的酌4

續(xù)教育制度并

訓(xùn)計劃和實行月H勺。情扣分。

組織實行。

3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？莆催M行考核的不得分。4

技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考核。

6、學(xué)科帶頭人1、學(xué)科帶頭人具有承擔省級以上（含未到達規(guī)定規(guī)定的酌情扣分。5

的專業(yè)技術(shù)水省級）繼續(xù)教育項目的能力。

平領(lǐng)先。

2、學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省未到達規(guī)定規(guī)定的酌情扣分。5

級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

二、患者1、醫(yī)療服務(wù)的1、應(yīng)竭力使患者從放射前、診斷過程、服務(wù)流程秩序混亂不得分。4

服務(wù)與可及性與連貫取匯報具有連貫性。

患者安性。

2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4

全。

條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的規(guī)定。

（50分）

2、患者投訴與1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負科室未建立投訴渠道，無對應(yīng)記錄8

糾紛處理。責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意及整改意見不得分，記錄或整改意

見。見不完善酌情扣分。

3、就診環(huán)境管1、科室應(yīng)竭力向患者提供清潔、舒適、環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。3

理。安全的就醫(yī)環(huán)境。

2、保護患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣3

宗教信奉。分。

4、嚴格執(zhí)行查1、在各類診斷活動中，必須嚴格執(zhí)行未執(zhí)行查對制度不得分，局限性38

對制度，精確識查對制度,應(yīng)至少同步使用姓名、性種查對制度酌情扣分。

別患者H勺身份。別、床號3種措施確認患者身份。

2、建立患者使用“腕帶”作為標示，無識別標示不得分。6

便于實行操作及其他診斷活動時辨識

病人及病人標本H勺有效手段。

5、積極匯報醫(yī)1、醫(yī)護人員應(yīng)積極匯報醫(yī)療安全（不未枳極上報安全（不良）事件導(dǎo)致5

療安全（不良事良）事件。不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。

件），重視臨界2、針對患者疾病診斷，為患者及其家未對患者及家眷提供對應(yīng)的健康教6

事件，保證醫(yī)療眷提供有關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患育視其狀況酌情扣分。

質(zhì)量。方對多種影像/造影照射前期準備工作

作出對的理解與選擇。

3、積極邀請患者參與醫(yī)療安全管理，未進行該項目時酌情扣分。3

尤其是患者在接受有關(guān)檢查時。

三、急診1、加強急診放1、科室應(yīng)設(shè)置相對獨立的急診放射場抽查醫(yī)護人員排班表，視其狀況酌12

放射質(zhì)射質(zhì)量管理，不所，醫(yī)護人員相對固定，獨立排班。情扣分。

量控制停提高急診放

2、急診放射項目能24小時滿足臨床未在規(guī)定期間內(nèi)出具匯報者，視其20

與持續(xù)射質(zhì)量。需要。急診影像檢查成果匯報時間W狀況酌情扣分。

改善。

30分鐘。急診床旁影像30分鐘內(nèi)抵達

（100分）現(xiàn)場，及時完畢影像檢查。

3、不停開展新的急診放射項目，滿足未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15

臨床急診需要。

4、急診放射應(yīng)有具有對應(yīng)資質(zhì)人員對未按規(guī)定執(zhí)行，無對應(yīng)審批、復(fù)檢、20

影像匯報進行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登發(fā)放及登記記錄酌情扣分。

記。

5、急診放射質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20

量控制規(guī)定。

6、急診放射口勺安全防護和醫(yī)院感染防未執(zhí)行安全防護和醫(yī)院感染防控有13

控符合臨末影像安全防護和醫(yī)院感染關(guān)規(guī)定酌情扣分。

防控規(guī)定。

四、臨床1、實行影像/造1、影像/造影照射前質(zhì)量控制：未按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行視其狀況酌情50

影像，造影全程質(zhì)量管（1）科室應(yīng)制定各項“影像/造影檢查扣分。

影質(zhì)量理，保證影像/項目患者準備須知”，并在預(yù)約時告知

控制與造影檢查質(zhì)量?；颊呒皩?yīng)臨床科室；

持續(xù)改（2）特殊檢查項目預(yù)約時間不超過48

善。小時：

（250分）（3）科室對臨床醫(yī)師影像/造影檢查申

請單進行審查：

（4）做好影像/造影的藥物、試劑及藥

物過敏試驗準備：

（5）做好藥物、試劑過敏等突發(fā)事件

的急救預(yù)案。

2、影像/造影照射期間質(zhì)量控制：未按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行視其狀況酌情50

（1）科室制定各專'也影像/造影操作流扣分。

程；

（2）影像技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行影像/

造影原則流程：

（3）科室負責對影像/造影程序進行評

審和確認。

養(yǎng)、校準和試劑2、科室有專人負責大型設(shè)備、儀器H勺未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3

口勺管理，加強危保養(yǎng)及校準。

險品控制。

3、規(guī)定強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3

及時淘汰驗定不合格的設(shè)備。

4、對需要校準的儀器和對臨床檢瓷成未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3

果有影響H勺輔助設(shè)備定期進行校準。

五、放射1、建立并完善1、執(zhí)行多種介入手術(shù)臨床途徑時必須未建立對應(yīng)規(guī)章制度，缺一項扣一15

介入診放射介入室各遵照有關(guān)醫(yī)療原則，重點是：介入手分。

斷質(zhì)量項規(guī)章制度。術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪

控制與視病人、手術(shù)前對病人病情評估，介

持續(xù)改入手術(shù)前與病人、病人家眷談話和簽

善。字：對危重疑難病例，有手術(shù)前討論

（200分）或向上級醫(yī)師征詢等），診斷結(jié)論匯報

審核制度，介入器材管理和登記制度，

介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及

保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度，

財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度，術(shù)后隨訪

制度，介入治療質(zhì)量控制制度。

2、放射介入診1、設(shè)置獨立的介入診斷室，三區(qū)劃分未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5

斷設(shè)備及器材明確，標識清晰。

規(guī)定。

2、除配置介入有關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7

壓注射器、心電監(jiān)護儀、供氧設(shè)備、

多種常用藥物及急救藥物箱。

3、開展介入所有放射設(shè)備均應(yīng)為檢測未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6

合格產(chǎn)品，口通過檢測到達防護規(guī)定

方可使用，要有《大型醫(yī)用設(shè)備配置

許可證》及《放射裝置工作許可證》。

4、建立介入診斷器材登記制度，保證未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7

器材來源可追溯、不違規(guī)反復(fù)使用一

次性介入診斷器材。

5、多種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等規(guī)定一次性使用未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7

器材不得反復(fù)使用，多種植入體內(nèi)材

料如支架'彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。

6、一次性使用器材使用后規(guī)定將植入未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10

體的條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里

或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前、

術(shù)中應(yīng)嚴格消毒，防止醫(yī)源性感染。

7、介入設(shè)備及器材的維護、校準、保未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7

養(yǎng)按照放對診斷設(shè)備及器材維護、校

準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。

3、放射介入診1、介入診斷醫(yī)護人員應(yīng)相對固定，獨未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5

斷人員規(guī)定。立排班。

2、能提供臨床24小時介入治療服務(wù)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5

3、介入診斷技術(shù)應(yīng)有詳細H勺技術(shù)負責無對應(yīng)負責人不得分。3

人,負責介入診斷的質(zhì)量控制。

4、技術(shù)人員需接受DSAH勺專業(yè)技術(shù)技術(shù)人員培訓(xùn)記錄及對應(yīng)理論和操7

培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，純熟掌握X作技能。

線機、電視錄像機的操作，熟悉掌握

工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)

及高壓注對技術(shù)，理解機器的維護與

保養(yǎng)。

5、護理人員應(yīng)熟悉介入手術(shù)操作技術(shù)抽查護理人員介入診斷對應(yīng)的技能10

及流程，并為介入操作做好器械，導(dǎo)操作及理論知識。

管、附件、藥物及造影劑等準備工作，

配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外事件的急

救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、

整頓和消毒。

4、放射介入診1、介入診斷應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10

斷管理。證。

2、實行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避未按規(guī)定執(zhí)行不得分。50

手術(shù)風險,（1）術(shù)前：應(yīng)進行患者訪

視，術(shù)前討論，病情評估，病人或病

人家眷談話、簽訂手術(shù)同意竹等工作

流程。（2）術(shù)中：介入診斷手術(shù)操作

應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，意外處理措施

堅決、合理，介入方式變化等應(yīng)及時

告知家眷或委托人。（3）術(shù)后：觀測

及時、嚴密，初期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善

處理。做好患者術(shù)后有關(guān)治療與護理

計劃工作，并記錄在病歷中。

3、介入?yún)R報需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10

醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實

行手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入

手術(shù)、病理、診斷符合率。

4、介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時、精確地未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10

記錄在病歷中。

5、科室實行差錯事故登記，并對事故未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10

原因進行分析，有登記分析記錄。重

視臨界事故，及時組織討論，從中吸

取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。

5、介入診斷術(shù)1、建立完善的術(shù)后隨訪制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4

后隨訪。

2、一般流人應(yīng)在術(shù)后1―3天進行隨未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6

訪，并作好隨訪記錄。

3、已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6

情增長隨訪次數(shù)，并與手術(shù)者或病室

醫(yī)師保持兼絡(luò)和溝通。對發(fā)生明顯并

發(fā)癥的患者應(yīng)及時實行干預(yù)措施。

六、安全1、環(huán)境防護與1、科室配置專（兼）職日勺管理人員，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8

防護與個人防護到達負責放射診斷的安全防護工作。

持續(xù)改原則。

2、科室定期對放射診斷工作場所、放未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15

善。

射性等儲存場所和防護設(shè)施進行放射

（100分）

防護進行檢測，保證輻射水平符合有

關(guān)規(guī)定或原則。放射源儲存場所應(yīng)當

有專人負責，有完善口勺存入、領(lǐng)取、

償還登記和檢查的制度，做到交接嚴

格，檢查及時，帳目清晰。帳物相符，

記錄資料完整。

3、放射診斷工作人員應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15

定佩戴個人劑量計。

4、科室按有關(guān)規(guī)定和原則，對放射診未按規(guī)定執(zhí)行不得分。13

斷工作人員進行上崗、在崗間和離崗

時的健康檢查,定期進行專業(yè)及防護

知識培訓(xùn)，并分別建立個人劑量、職

業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。

5、放射診斷工作人員對患者和受檢者未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15

進行醫(yī)療照射時，應(yīng)當遵守醫(yī)療照射

合法化和放射防護最優(yōu)化的原則，有

明確的醫(yī)療目的，嚴格控制受照射劑

量：對鄰近照射野的敏感器官和組織

進行屏蔽防護，并事先告知患者和受

檢者輻射對健康的影響。

6、實行放射診斷檢查前應(yīng)當對不一樣未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12

檢杳措施進行利弊分析，在保證診斷

效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康

影響較小H勺診斷技術(shù)。

7、科室制定防備和處置放射事件的應(yīng)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12

急預(yù)案：發(fā)生放射事件后應(yīng)當立即采

用有效應(yīng)急救援和控制措施，防止事

件擴大和蔓延。

8、發(fā)生放射事件時，科室應(yīng)及時進行未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10

調(diào)查處理，如實記錄，并按照有關(guān)規(guī)

定及時匯報衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部

門。

七、醫(yī)院1、根據(jù)國家有1、按照《醫(yī)院感染管理措施》規(guī)定，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度貫徹不到位8

感染防關(guān)法律、法規(guī)、貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作原不得分。

控與持規(guī)章和規(guī)范、常則，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流

續(xù)改善。規(guī)，制定并貫徹?程.

（100分）醫(yī)院感染管理

各項規(guī)章制度。

2、介入診斷醫(yī)1、一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲，不得反復(fù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8

院感染防控。使用。

2、多種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15

等應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，一次性使用。

使用后規(guī)定將植入休內(nèi)條形碼（產(chǎn)品

編號）貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以

備查。

3、國家藥物監(jiān)督管理部門審批口勺產(chǎn)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8

品，其闡明書上未界定為一次性使用

H勺導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的

程序進行處理。

4、使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含的清洗未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15

液浸泡、清洗.蒸僧水高壓沖洗,高

壓氣槍干燥后用紙塑袋密封?，環(huán)氧乙

烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以

及失效期，失效期最長不得超過3個

月。

5、傳染捕人使用過的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10

6、必須進行靜脈導(dǎo)管所致血行感染口勺未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15

監(jiān)測，并有專人負責。

7、醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8

程并做好自我防護。

8、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8

理。

3、繼續(xù)教育與1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每抽行醫(yī)護人員接受培訓(xùn)記錄視其狀5

培訓(xùn)。年不少于4課時。況的情扣分。

八、大型1、加強儀器設(shè)1、大型設(shè)備在使用前.，有關(guān)技術(shù)人員未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5

儀器、設(shè)備日勺平常維護應(yīng)進行專業(yè)培訓(xùn)，并獲得上崗許可證。

備的管保養(yǎng)工作，加強

2、科室必須接受設(shè)備部維修人員的技抽查培訓(xùn)記錄，查上崗證，視狀況5

理與持協(xié)作維修。