重癥醫(yī)學科急性胰腺炎急救規(guī)范演講人：日期:06后續(xù)護理與預防目錄01概述與評估02診斷標準03急救處理流程04重癥監(jiān)測要點05并發(fā)癥干預01概述與評估疾病定義與流行病學臨床定義地域差異流行病學特征急性胰腺炎是胰腺因胰酶異常激活導致的自身消化性炎癥，以突發(fā)上腹痛、血清淀粉酶/脂肪酶升高及影像學特征為典型表現(xiàn)。全球年發(fā)病率約13-45/10萬，重癥患者病死率高達20%-30%。膽石癥（40%）和酒精濫用（30%）為主要病因，高脂血癥（10%）和ERCP術(shù)后（5%）次之。男性發(fā)病率略高于女性，肥胖、糖尿病及代謝綜合征患者風險顯著增加。西方國家以酒精性胰腺炎為主，亞洲國家膽源性占比更高，可能與飲食結(jié)構(gòu)和膽石癥發(fā)病率差異相關。胰蛋白酶原在腺泡細胞內(nèi)提前激活，觸發(fā)級聯(lián)反應，導致胰腺實質(zhì)及周圍組織消化損傷，釋放大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6）。病理生理機制胰酶異常激活炎癥反應引起血管通透性增加、血栓形成，胰腺微循環(huán)灌注不足，進一步加重組織壞死。微循環(huán)障礙與缺血炎癥因子入血后激活全身免疫系統(tǒng)，可導致多器官功能障礙（如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷）。全身炎癥反應綜合征（SIRS）嚴重程度分級修訂版亞特蘭大分類（2012）中重癥：短暫器官衰竭（<48小時）或伴局部并發(fā)癥（如胰腺壞死、假性囊腫）。床旁急性胰腺炎嚴重度評分（BISAP）：基于BUN>25mg/dL、意識障礙、SIRS、年齡>60歲及胸腔積液5項指標，預測病死率的AUC達0.82。輕癥：無器官衰竭及局部并發(fā)癥，1周內(nèi)恢復，病死率<1%。重癥：持續(xù)器官衰竭（>48小時），病死率15%-35%，需ICU干預。CT嚴重指數(shù)（CTSI）：通過增強CT評估胰腺壞死范圍（0-10分），≥5分提示重癥，需結(jié)合臨床動態(tài)評估。02診斷標準臨床癥狀識別持續(xù)性上腹痛典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈上腹疼痛，可向背部放射，常伴有惡心、嘔吐，疼痛程度與病情嚴重性相關。因炎癥反應導致腸道蠕動減弱，出現(xiàn)明顯腹脹，嚴重者可發(fā)展為麻痹性腸梗阻，需結(jié)合腹部叩診與聽診判斷。表現(xiàn)為發(fā)熱、心率增快、呼吸急促、白細胞計數(shù)異常，提示病情可能進展為重癥胰腺炎。如低血壓、少尿、意識模糊等，需警惕多器官功能衰竭風險，需緊急干預。腹脹與腸麻痹全身炎癥反應綜合征（SIRS）休克或器官功能障礙實驗室檢查指標血清淀粉酶與脂肪酶升高超過正常值上限3倍以上具有診斷意義，但需注意酶水平與病情嚴重程度不完全相關。02040301肝功能與電解質(zhì)異常常見低鈣血癥、高血糖、膽紅素升高，反映胰腺壞死或膽道梗阻可能。炎癥標志物檢測C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）顯著升高，可用于評估炎癥反應強度及預測并發(fā)癥風險。血氣分析與乳酸水平代謝性酸中毒或乳酸堆積提示組織灌注不足，需監(jiān)測以評估休克程度。腹部超聲作為初篩工具，可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽管擴張等病因，但受腸氣干擾可能影響胰腺顯像。增強CT掃描診斷金標準，可清晰顯示胰腺壞死范圍、胰周積液及血管并發(fā)癥，動態(tài)評估病情進展。磁共振胰膽管成像（MRCP）適用于疑似膽源性胰腺炎，無創(chuàng)評估膽管結(jié)石或解剖變異，避免ERCP相關風險。床旁超聲或CT引導穿刺對懷疑感染性胰腺壞死者，可獲取積液樣本進行細菌培養(yǎng)，指導抗生素使用。影像學診斷方法03急救處理流程初期復蘇原則立即監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，評估意識狀態(tài)，識別是否存在休克或呼吸衰竭等危重情況。快速評估生命體征針對低鈣、低鉀等常見電解質(zhì)失衡，需通過靜脈補充鈣劑或鉀劑，同時密切監(jiān)測血生化指標動態(tài)變化。糾正電解質(zhì)紊亂優(yōu)先選擇大靜脈通路（如中心靜脈置管）以保證液體復蘇和藥物輸注效率，必要時給予高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持。建立靜脈通路與氧療010302嚴格禁食以減少胰液分泌，對腹脹明顯者留置胃管進行胃腸減壓，降低胰腺外分泌負擔。早期禁食與胃腸減壓04多模式鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合使用阿片類藥物（如芬太尼）與非甾體抗炎藥（NSAIDs），兼顧中樞與外周鎮(zhèn)痛機制，減少單一藥物副作用。個體化給藥劑量根據(jù)患者疼痛程度、肝腎功能及既往用藥史調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，避免呼吸抑制或消化道出血等并發(fā)癥。神經(jīng)阻滯技術(shù)應用對頑固性疼痛可考慮硬膜外阻滯或腹腔神經(jīng)叢阻滯，通過阻斷痛覺傳導通路實現(xiàn)精準鎮(zhèn)痛。動態(tài)評估與調(diào)整采用疼痛評分量表（如NRS）每2小時評估一次效果，及時調(diào)整藥物種類或給藥途徑。疼痛控制策略以中心靜脈壓（CVP）、尿量及乳酸水平為指標，控制晶體液輸注速度，避免過度擴容導致肺水腫。在血流動力學不穩(wěn)定時，可聯(lián)合使用羥乙基淀粉或白蛋白等膠體液，維持有效循環(huán)血容量。通過被動抬腿試驗（PLR）或每搏量變異度（SVV）評估患者對補液的反應性，指導液體輸注策略。限制每日總?cè)胍毫?，必要時使用利尿劑或腎臟替代治療（CRRT），降低腹腔內(nèi)壓力。液體管理方案目標導向液體復蘇膠體液與晶體液搭配監(jiān)測容量反應性預防腹腔高壓綜合征04重癥監(jiān)測要點持續(xù)心電監(jiān)護實時監(jiān)測心率、心律及ST段變化，警惕心肌缺血或心律失常等心血管事件，尤其關注血壓波動及休克早期表現(xiàn)。呼吸功能動態(tài)評估通過血氧飽和度、呼吸頻率及動脈血氣分析，判斷是否存在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或低氧血癥，必要時結(jié)合胸部影像學檢查。體溫與尿量監(jiān)測發(fā)熱可能提示感染或全身炎癥反應綜合征（SIRS），尿量減少需警惕急性腎損傷（AKI），需每小時記錄并分析趨勢。生命體征監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)評估定期檢測轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR），評估肝衰竭風險及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向。肝功能與凝血功能神經(jīng)系統(tǒng)觀察采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）動態(tài)評估意識狀態(tài)，警惕胰性腦病或代謝性腦病等并發(fā)癥。通過中心靜脈壓（CVP）、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）及乳酸水平，綜合判斷組織灌注是否充分，指導液體復蘇及血管活性藥物使用。器官功能評估降鈣素原（PCT）及C-反應蛋白（CRP）顯著升高時，需結(jié)合影像學排查胰腺壞死合并感染，及時啟動抗生素或干預治療。感染性壞死標志物通過膀胱壓測定評估腹腔內(nèi)壓力，若持續(xù)高于20mmHg需考慮腹腔間隔室綜合征（ACS），必要時行減壓手術(shù)。腹腔內(nèi)高壓監(jiān)測血糖波動、電解質(zhì)異常（如低鈣血癥）及代謝性酸中毒可能預示多器官功能障礙（MODS），需每4-6小時復查生化指標。代謝紊亂預警并發(fā)癥預警指標05并發(fā)癥干預局部并發(fā)癥處理通過影像學引導下穿刺引流或內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)清除壞死組織，聯(lián)合廣譜抗生素治療以控制感染源，降低膿毒癥風險。需動態(tài)監(jiān)測感染指標（如PCT、CRP）調(diào)整治療方案。胰腺壞死感染控制對于有癥狀的積液或囊腫，采用超聲或CT引導下經(jīng)皮穿刺引流，必要時行內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸支架置入術(shù)促進內(nèi)引流。無癥狀者可暫觀察，定期影像學隨訪。胰周積液與假性囊腫管理胰瘺患者需禁食、腸外營養(yǎng)支持，必要時行內(nèi)鏡下胰管支架置入；活動性出血首選血管造影栓塞止血，無效時考慮外科手術(shù)結(jié)扎出血血管。胰瘺與出血干預010203全身并發(fā)癥管理多器官功能障礙綜合征（MODS）實施早期液體復蘇、血管活性藥物維持灌注壓，并行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)。機械通氣支持需采用肺保護性策略，避免呼吸機相關性肺損傷。膿毒癥與感染性休克遵循集束化治療原則，包括1小時內(nèi)應用廣譜抗生素、血流動力學監(jiān)測指導液體復蘇、糖皮質(zhì)激素輔助治療頑固性休克。病原學明確后降階梯調(diào)整抗生素。代謝紊亂糾正嚴密監(jiān)測血糖、鈣離子及乳酸水平，胰島素泵控制高血糖，靜脈補鈣糾正低鈣血癥，碳酸氫鈉慎用于嚴重酸中毒（pH<7.15）。感染性壞死合并器官衰竭經(jīng)抗生素及微創(chuàng)治療無效的感染性胰腺壞死，或出現(xiàn)持續(xù)器官功能惡化，需行開放性壞死組織清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗。腸缺血或穿孔增強CT證實腸系膜血管血栓或腸壁缺血穿孔時，急診手術(shù)切除壞死腸段并行腸造瘺，二期重建消化道連續(xù)性。無法控制的出血血管栓塞失敗后的腹腔大出血，或假性動脈瘤破裂，需手術(shù)探查止血并結(jié)扎責任血管，必要時行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)干預指征06后續(xù)護理與預防123營養(yǎng)支持規(guī)范分階段營養(yǎng)干預急性期需禁食并采用腸外營養(yǎng)支持，待癥狀緩解后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選擇低脂、易消化配方，避免刺激胰腺分泌?；謴推趹鸩皆黾拥鞍踪|(zhì)和熱量攝入，確保患者營養(yǎng)狀態(tài)達標。微量元素與維生素補充長期禁食或消化吸收障礙患者需監(jiān)測血鉀、鎂、鈣及維生素D水平，針對性補充以避免電解質(zhì)紊亂和代謝性骨病。個體化營養(yǎng)方案根據(jù)患者BMI、肝功能、腎功能等指標調(diào)整營養(yǎng)配比，合并糖尿病患者需控制碳水化合物比例，采用低血糖指數(shù)食物。癥狀監(jiān)測與隨訪指導患者識別持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、黃疸等預警癥狀，建立定期隨訪機制，出院后1周、1個月、3個月復查淀粉酶、脂肪酶及腹部影像學。階梯式飲食計劃出院后1-2周維持低脂流質(zhì)飲食，逐步過渡至半流質(zhì)、軟食，3個月后評估耐受性再恢復正常飲食。嚴格禁止酒精及高脂食物攝入。功能鍛煉與作息管理制定漸進式活動計劃，從床邊活動逐步提升至有氧運動，每日保證7-8小時睡眠，避免疲勞誘發(fā)胰腺炎復發(fā)。出院及康復指導預防復發(fā)措施病因控制