急性非ST段抬高型心肌梗死的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，退休工人，因“持續(xù)性胸痛2小時”于2025年10月15日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸煙史30年，每日20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。否認藥物過敏史，否認冠心病家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，伴胸悶、大汗、惡心，無嘔吐，疼痛放射至左肩背部，休息后無緩解，自行含服“硝酸甘油片0.5mg”2次，癥狀仍無改善。家屬遂撥打120急救電hua，急診送入我院。急診查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.2-0.3mV，V4-V6導聯(lián)T波倒置。急查心肌酶譜：肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（參考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（參考值0-24U/L），肌紅蛋白（Myo）80ng/ml（參考值0-70ng/ml）。急診以“急性非ST段抬高型心肌梗死”收入心血管內(nèi)科CCU病房。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO295%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮膚黏膜無黃染、出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖：入院時（14:30）竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.2-0.3mV，V4-V6導聯(lián)T波倒置；16:30復查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低較前減輕至0.1-0.2mV，V4-V6導聯(lián)T波倒置深度無明顯變化。2.心肌酶譜：入院時（14:40）cTnI0.8ng/ml，CK-MB25U/L，Myo80ng/ml；18:40復查cTnI2.5ng/ml，CK-MB45U/L，Myo100ng/ml；次日晨6:40復查cTnI5.2ng/ml，CK-MB80U/L，Myo60ng/ml。3.血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）8.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比（N%）70%（參考值50-70%），紅細胞計數(shù)（RBC）4.5×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白（Hb）135g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)（PLT）200×10?/L（參考值125-350×10?/L）。4.血生化：谷丙轉氨酶（ALT）35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）40U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮（BUN）5.0mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐（Cr）80μmol/L（參考值57-97μmol/L），葡萄糖（GLU）7.5mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（參考值0.45-1.69mmol/L），總膽固醇（TC）5.8mmol/L（參考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L（參考值2.07-3.12mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L）。5.凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.0秒（參考值11-13秒），國際標準化比值（INR）1.0（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）16秒（參考值14-21秒），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（參考值2-4g/L）。6.心臟超聲：入院后次日行心臟超聲檢查示：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，左心室收縮末期內(nèi)徑35mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）55%，室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見明顯異常，心包腔未見積液。（五）護理評估1.疼痛：患者入院時主訴胸骨后壓榨性疼痛，VAS評分7分，疼痛持續(xù)不緩解，與心肌缺血缺氧有關。2.焦慮：患者因突發(fā)胸痛、對疾病預后不確定而感到焦慮，表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁詢問病情，焦慮程度評分6分（SASx）。3.潛在并發(fā)癥：有發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血等并發(fā)癥的風險，與心肌梗死導致心肌細胞壞死、心肌收縮力下降、抗凝藥物使用等因素有關。4.知識缺乏：患者對急性非ST段抬高型心肌梗死的病因、治療方案、康復護理及預防復發(fā)等知識不了解，與患者未接受過相關疾病教育有關。5.血糖異常：入院時血糖7.5mmol/L，高于正常范圍，與患者2型糖尿病病史及應激狀態(tài)有關。6.血脂異常：總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯均高于正常范圍，高密度脂蛋白膽固醇低于正常范圍，與患者不良生活習慣及遺傳因素有關。二、護理計劃與目標（一）護理問題與護理目標1.疼痛：胸骨后壓榨性疼痛，VAS評分7分。護理目標：患者入院24小時內(nèi)疼痛緩解，VAS評分降至3分以下。2.焦慮：煩躁不安、頻繁詢問病情，SAS評分6分。護理目標：患者住院期間焦慮情緒緩解，SAS評分降至4分以下，能積極配合治療護理。3.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血。護理目標：患者住院期間無上述并發(fā)癥發(fā)生，或發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。4.知識缺乏：對疾病相關知識不了解。護理目標：患者出院前能掌握急性非ST段抬高型心肌梗死的病因、治療方案、康復護理及預防復發(fā)等知識，能正確回答相關問題。5.血糖異常：入院時血糖7.5mmol/L。護理目標：患者住院期間血糖控制在7.0mmol/L以下，能掌握血糖監(jiān)測方法及飲食、運動對血糖的影響。6.血脂異常：總膽固醇5.8mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L、甘油三酯1.8mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。護理目標：患者出院前了解血脂異常的危害，能接受降脂治療方案，并掌握飲食調(diào)整方法。（二）具體護理措施計劃1.疼痛護理：①立即給予吸氧，流量2-3L/min，改善心肌缺氧；②遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg皮下注射，必要時15-30分鐘重復一次，觀察藥物療效及不良反應；③絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適臥位，避免情緒激動和體力活動；④密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間及緩解情況，每30分鐘評估一次VAS評分；⑤給予心理安慰，分散患者注意力，減輕疼痛感受。2.焦慮護理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因；②向患者及家屬詳細介紹疾病的相關知識、治療方案及預后情況，消除其顧慮；③創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息；④鼓勵患者家屬陪伴，給予情感支持；⑤必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。3.潛在并發(fā)癥預防及護理：①心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律變化，每小時記錄一次，發(fā)現(xiàn)心律失常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理；②心力衰竭：密切觀察患者的呼吸、血壓、心率、尿量及下肢水腫情況，嚴格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負擔；③心源性休克：監(jiān)測血壓、意識狀態(tài)、皮膚溫度及尿量，若出現(xiàn)血壓下降、意識模糊、皮膚濕冷等癥狀，立即報告醫(yī)生進行搶救；④出血：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，牙齦有無出血，尿液、糞便顏色，以及嘔吐物的性質(zhì)，定期復查凝血功能，嚴格遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，控制藥物劑量。4.知識宣教：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹急性非ST段抬高型心肌梗死的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后；②指導患者掌握藥物的服用方法、劑量、作用及不良反應；③講解康復護理的重要性，指導患者進行適當?shù)幕顒?，如床上翻身、坐起、床邊站立、行走等，避免過度勞累；④告知患者定期復查的時間及項目。5.血糖管理：①監(jiān)測血糖，每日空腹及三餐后2小時各測一次血糖，記錄血糖變化情況；②遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，指導患者按時服藥；③給予飲食指導，控制碳水化合物的攝入量，避免高糖食物；④鼓勵患者適當活動，促進血糖代謝。6.血脂管理：①向患者講解血脂異常的危害及控制血脂的重要性；②遵醫(yī)囑給予降脂藥物治療，觀察藥物療效及不良反應；③指導患者調(diào)整飲食結構，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入，增加蔬菜、水果、粗糧的攝入；④鼓勵患者戒煙限酒，適當運動，控制體重。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院當天14:30-24:00）患者入院后，立即送入CCU病房，給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），建立靜脈通路。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、凝血功能等檢查。患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg皮下注射，30分鐘后評估疼痛VAS評分降至4分。護士向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護士，安撫患者情緒，告知其目前病情及治療方案，減輕患者焦慮。16:30復查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低較前減輕至0.1-0.2mV，V4-V6導聯(lián)T波倒置深度無明顯變化。18:40復查心肌酶譜示cTnI2.5ng/ml，CK-MB45U/L，Myo100ng/ml，提示心肌細胞仍在壞死。遵醫(yī)囑給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，低分子肝素鈣4000U皮下注射q12h，瑞舒伐他汀10mg口服qn，硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，速度10滴/分。期間密切觀察患者病情變化，心電監(jiān)護示竇性心律，心率波動在85-95次/分，血壓130-140/80-90mmHg，SpO296%-98%?；颊呶闯霈F(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。護士協(xié)助患者床上排便，避免用力，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食。20:00評估患者疼痛VAS評分降至2分，患者情緒較前穩(wěn)定，能配合治療護理。22:00遵醫(yī)囑再次給予低分子肝素鈣4000U皮下注射。24:00患者生命體征平穩(wěn)，疼痛無復發(fā)，安睡。（二）住院期間護理（入院第2天-第7天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：每日持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律變化，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄24小時出入量。入院第2天晨6:40復查心肌酶譜示cTnI5.2ng/ml，CK-MB80U/L，Myo60ng/ml，cTnI和CK-MB仍處于升高階段，提示心肌梗死處于急性期。上午9:00行心臟超聲檢查，結果示各心腔大小正常，左心室射血分數(shù)55%?；颊呱w征平穩(wěn)，未出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。2.疼痛護理：入院第2天患者未再主訴胸痛，VAS評分維持在0-1分。遵醫(yī)囑停用硝酸甘油靜脈滴注，改為單硝酸異山梨酯緩釋片20mg口服bid。護士告知患者若再次出現(xiàn)胸痛應及時告知醫(yī)護人員。3.焦慮護理：患者住院第2天情緒明顯好轉，SAS評分降至4分。護士每日與患者溝通交流，了解其需求，向其介紹病情恢復情況，鼓勵患者積極配合治療?；颊呒覍倜咳张惆?，給予情感支持，患者焦慮情緒進一步緩解。4.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予患者藥物治療，觀察藥物不良反應。阿司匹林、氯吡格雷可能引起胃腸道不適，護士告知患者飯后服藥，若出現(xiàn)胃痛、黑便等癥狀及時告知。低分子肝素鈣皮下注射時，選擇腹部臍周區(qū)域，輪換注射部位，避免同一部位反復注射，注射后按壓5分鐘，防止出血。瑞舒伐他汀可能引起肝功能異常，定期復查肝功能，患者入院第3天復查肝功能示ALT38U/L，AST42U/L，無明顯異常。5.飲食護理：給予低鹽、低脂、低糖、易消化的飲食，少量多餐，避免過飽。指導患者多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧，如芹菜、菠菜、蘋果、燕麥等，減少動物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品的攝入?；颊哂?型糖尿病史，控制主食攝入量，每餐約100g，避免甜食。護士每日詢問患者飲食情況，根據(jù)患者反饋調(diào)整飲食計劃。6.活動指導：根據(jù)患者病情恢復情況，指導患者進行適當?shù)幕顒?。入院?天協(xié)助患者床上翻身、四肢活動；第3天協(xié)助患者坐起，床邊站立；第4天在護士陪同下在病房內(nèi)行走50米；第5-7天逐漸增加活動量，每次行走100-150米，每日2-3次。活動過程中密切觀察患者有無胸痛、胸悶、頭暈、乏力等癥狀，若出現(xiàn)不適立即停止活動，臥床休息。7.血糖管理：每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，入院第2天空腹血糖7.2mmol/L，三餐后2小時血糖分別為9.0mmol/L、8.5mmol/L、8.0mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍緩釋片劑量為0.85gbid，指導患者嚴格控制飲食，適當活動。入院第3天空腹血糖降至6.8mmol/L，三餐后2小時血糖降至7.5-8.0mmol/L?；颊吣苷莆昭潜O(jiān)測方法，學會使用血糖儀自行監(jiān)測血糖。8.血脂管理：向患者詳細講解血脂異常的危害，遵醫(yī)囑給予瑞舒伐他汀10mg口服qn。指導患者調(diào)整飲食結構，減少高脂肪、高膽固醇食物攝入。入院第5天復查血脂示總膽固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L，血脂水平較前有所改善。（三）出院前護理（入院第8天）1.病情評估：患者生命體征平穩(wěn)，無胸痛、胸悶等不適癥狀，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段恢復正常，V4-V6導聯(lián)T波倒置較前變淺。心肌酶譜示cTnI0.3ng/ml，CK-MB15U/L，均降至正常范圍。血糖控制在6.5-7.0mmol/L，血脂水平進一步改善。患者情緒穩(wěn)定，無焦慮情緒。2.知識宣教：①疾病知識：再次向患者及家屬強調(diào)急性非ST段抬高型心肌梗死的病因、危險因素及預防復發(fā)的重要性，告知患者避免勞累、情緒激動、寒冷刺激等誘發(fā)因素。②用藥指導：詳細告知患者出院后需服用的藥物名稱、劑量、用法、作用及不良反應，如阿司匹林100mg口服qd（終身服用），氯吡格雷75mg口服qd（服用1年），低分子肝素鈣4000U皮下注射q12h（出院后繼續(xù)使用3天），單硝酸異山梨酯緩釋片20mg口服bid，瑞舒伐他汀10mg口服qn，二甲雙胍緩釋片0.85gbid。告知患者不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，定期復查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜、血脂、血糖等。③康復護理：指導患者出院后逐漸增加活動量，術后1-2周以休息為主，適當進行散步等輕度活動，每次15-20分鐘，每日2次；術后3-4周可逐漸增加活動時間至30分鐘，每日2-3次；術后1-3個月避免劇烈運動及重體力勞動。④飲食指導：繼續(xù)堅持低鹽、低脂、低糖飲食，戒煙限酒，控制體重。⑤定期復查：告知患者出院后1周、1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復查，如有不適及時就診。3.心理護理：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，告知患者通過規(guī)范治療和良好的生活習慣，疾病可以得到有效控制，提高患者的生活質(zhì)量。4.出院指導：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥，告知患者出院后注意事項，留下聯(lián)系x，方便患者及家屬咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.入院初期急救護理及時到位：患者入院后，護士迅速給予心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通路等急救措施，遵醫(yī)囑及時給予止痛、抗凝、抗血小板等藥物治療，有效緩解了患者的疼痛癥狀，為后續(xù)治療爭取了時間。2.病情觀察細致入微：在患者住院期間，護士密切觀察患者的生命體征、心電圖變化、心肌酶譜動態(tài)演變及有無并發(fā)癥發(fā)生，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。3.個性化護理措施落實到位：根據(jù)患者的具體病情和護理問題，制定了個性化的護理計劃，如針對患者的疼痛、焦慮、血糖異常、血脂異常等問題，采取了相應的護理措施，并根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整，取得了良好的護理效果。4.健康宣教全面系統(tǒng)：在患者住院期間及出院前，護士采用多種方式向患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識、用藥指導、康復護理、飲食指導等方面，使患者及家屬能夠全面了解疾病相關知識，掌握自我護理技能，為患者出院后的康復奠定了基礎。（二）護理不足1.疼痛評估的頻率和深度有待加強：在患者入院初期，雖然每30分鐘評估一次疼痛VAS評分，但對于疼痛的性質(zhì)、伴隨癥狀等細節(jié)詢問不夠詳細，未能及時發(fā)現(xiàn)患者疼痛緩解過程中的細微變化。2.對患者心理狀態(tài)的關注不夠深入：雖然患者焦慮情緒有所緩解，但在與患者溝通交流時，未能深入了解患者內(nèi)心的擔憂和恐懼，對患者的心理支持不夠全面。3.康復活動指導的個體化程度不夠：在指導患者進行康復活動