事故調查報告條例一、總則

（一）立法目的與依據

為規(guī)范事故調查報告的撰寫、提交與管理工作，保障事故調查的客觀性、公正性和科學性，明確事故責任，預防和減少事故發(fā)生，依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，制定本條例。

（二）適用范圍

本條例適用于生產經營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經濟損失的生產安全事故的調查報告管理；環(huán)境污染、核設施事故、國防科研生產事故等其他類型事故的調查報告管理，法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

（三）基本原則

事故調查報告的撰寫應當遵循以下原則：

1.客觀公正原則：以事實為依據，全面、客觀反映事故經過、原因和責任，避免主觀臆斷和偏袒；

2.實事求是原則：如實記錄事故現場情況、當事人陳述、證據材料，確保信息真實準確；

3.科學嚴謹原則：采用科學的調查方法和分析技術，準確判定事故直接原因、間接原因和管理原因；

4.及時準確原則：按照法定時限完成調查報告撰寫，確保報告內容及時、準確提交；

5.權責一致原則：根據事故責任認定，提出明確的處理建議和整改措施，落實責任追究。

（四）定義

本條例下列術語定義如下：

1.事故調查報告：指事故調查組在事故調查結束后，形成的反映事故發(fā)生經過、原因分析、責任認定、處理建議和整改措施等內容的書面文件；

2.事故調查組：由人民政府或者授權部門組織，負責事故調查工作的臨時性機構；

3.直接原因：指直接導致事故發(fā)生的機械、物質、環(huán)境的不安全狀態(tài)或者人的不安全行為；

4.間接原因：指管理上、制度上存在的缺陷，導致直接原因得以產生或者未被有效控制的因素；

5.責任主體：對事故發(fā)生負有責任的單位或者個人。

二、調查主體與職責

（一）調查組的組建

1.組建條件

事故發(fā)生后，縣級以上人民政府應當立即組織成立事故調查組。事故調查組由人民政府指定部門牽頭，應急管理、公安、工會、行業(yè)主管部門以及監(jiān)察機關等相關部門派員組成。涉及重大責任事故的，可邀請檢察機關參與。調查組成員人數根據事故等級和復雜程度確定，一般不少于5人。

2.成員構成要求

調查組成員應當具備以下條件：熟悉相關法律法規(guī)、專業(yè)知識豐富、具有事故調查經驗、與事故單位無直接利害關系。技術性較強的事故，應邀請行業(yè)專家或第三方機構人員參與。調查組組長由牽頭部門負責人擔任，負責統(tǒng)籌協(xié)調調查工作。

3.組建程序

事故調查組成立后，應向同級人民政府提交書面報告，明確調查組成員、職責分工及工作計劃。調查組名單應向社會公開，接受公眾監(jiān)督。如遇成員需回避的情形，應在3個工作日內完成人員調整并重新報備。

（二）調查組內部職責分工

1.技術調查小組

由安全生產、工程技術、設備管理等專業(yè)人員組成，負責現場勘查、物證提取、技術鑒定等工作。具體職責包括：記錄事故現場原始狀態(tài)、采集痕跡物證、委托專業(yè)機構進行技術檢測、分析事故直接技術原因。

2.管理調查小組

由行業(yè)監(jiān)管、企業(yè)管理、人力資源等部門人員組成，重點核查事故單位安全管理制度、操作規(guī)程、應急預案及執(zhí)行情況。職責包括：調閱安全管理檔案、詢問管理人員與一線員工、評估安全管理體系有效性、識別管理漏洞。

3.法律責任小組

由監(jiān)察、司法、工會等部門人員組成，負責調查事故涉及的違法違規(guī)行為。具體工作包括：收集責任主體履職證據、認定事故責任性質、提出責任追究建議、監(jiān)督整改措施落實。

4.綜合協(xié)調小組

承擔調查組日常事務管理，負責信息匯總、文書起草、會議組織及后勤保障。需建立工作臺賬，每日匯總各小組進展，定期向調查組長匯報。

（三）調查人員行為規(guī)范

1.保密義務

調查人員對事故調查中獲取的商業(yè)秘密、個人隱私及敏感信息負有保密責任。未經調查組同意，不得向無關人員泄露調查內容。違反保密規(guī)定的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

2.回避制度

調查人員有下列情形之一的，應當主動回避：本人或近親屬與事故單位存在利害關系；曾在事故單位任職或擔任顧問；與事故責任方有其他可能影響公正調查的關系。當事人也可申請其回避，調查組應在3日內作出決定。

3.紀律要求

調查人員不得接受事故單位及相關人員的宴請、饋贈，不得利用調查謀取私利。調查期間應統(tǒng)一佩戴工作標識，全程錄音錄像。對違反紀律者，立即調離調查組并通報批評。

（四）調查組履職保障

1.調查權限

調查組有權采取以下措施：進入事故現場及相關場所進行勘查；查閱、復制相關文件、資料；詢問事故當事人及證人；要求事故單位提供技術支持；依法先行登記保存證據。事故單位及相關人員應配合調查，不得阻撓或提供虛假信息。

2.協(xié)作機制

調查組可建立跨部門協(xié)作平臺，公安、交通、市場監(jiān)管等部門應提供信息共享。涉及多區(qū)域、多行業(yè)的事故，由上級事故調查組協(xié)調屬地政府聯(lián)動調查。技術性調查需委托第三方機構的，由調查組統(tǒng)一委托，費用由財政承擔。

3.資源保障

縣級以上人民政府應為調查組提供必要的工作條件，包括辦公場所、交通工具、檢測設備等。調查所需經費納入同級財政預算，?？顚Ｓ谩χ卮髲碗s事故，可申請上級部門派員指導或技術支援。

三、調查程序與方法

（一）事故接報與啟動程序

1.接報登記

事故發(fā)生后，最先知曉事故信息的單位或個人應立即向當地應急管理部門報告。接報機構需詳細記錄事故發(fā)生時間、地點、類型、傷亡人數及初步情況，建立電子臺賬并同步通報同級人民政府。重大事故應在接報后30分鐘內逐級上報至省級應急管理部門。

2.現場警戒與保護

公安機關負責劃定警戒區(qū)域，設置警示標志，禁止無關人員進入。事故單位應立即停止相關作業(yè)，采取必要措施防止次生災害。對可能變動的關鍵部位（如設備操作臺、控制室）進行拍照、錄像固定原始狀態(tài)。

3.調查組進駐

事故調查組應在接到通知后2小時內抵達現場。首次會議需明確調查范圍、分工及紀律要求，宣布現場勘查開始時間。涉及危險化學品的，應同步通知環(huán)保部門開展環(huán)境監(jiān)測。

（二）現場勘查與證據收集

1.分區(qū)勘查

根據事故形態(tài)劃分勘查區(qū)域：核心區(qū)（事故發(fā)生點）、影響區(qū)（波及范圍）、外圍區(qū)（周邊環(huán)境）。技術調查小組采用網格法布點，每5平方米設置一個采樣點，記錄坐標、痕跡分布及燃燒殘留物特征。

2.物證提取

采用標簽編號法對關鍵物證進行固定：金屬碎片用防銹袋封裝，液體樣本用玻璃瓶密封，電子設備使用法證復制工具提取數據。所有物證需雙人核對并填寫《物證登記表》，一聯(lián)存檔，一聯(lián)隨物證移送。

3.證人詢問

采用“單獨詢問、交叉印證”原則。首次詢問制作《詢問筆錄》，記錄被詢問人身份、與事故單位關系、事發(fā)時活動軌跡等關鍵信息。對目擊者采用“時間線還原法”，要求按分鐘順序陳述所見所聞。

（三）技術鑒定與分析

1.事故模擬實驗

對機械類事故，可委托具備資質的第三方機構進行物理仿真。例如某化工廠爆炸事故中，通過1:10比例還原反應裝置，在控制變量條件下測試溫度、壓力臨界值。實驗需全程錄像并邀請行業(yè)專家現場見證。

2.數據分析

調取企業(yè)DCS系統(tǒng)、監(jiān)控錄像等電子數據，使用時間戳比對技術還原操作流程。對涉事人員手機通訊記錄進行關聯(lián)分析，排查是否存在違規(guī)指揮或瞞報行為。

3.專家論證

組建由技術、管理、法律專家組成的論證組，采用“背靠背”評議方式形成初步結論。爭議事項需召開專題會議，各方專家以書面形式陳述依據，最終形成多數意見。

（四）責任認定與原因分析

1.直接原因判定

依據《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》，將直接原因分為物的不安全狀態(tài)（如設備防護裝置缺失）和人的不安全行為（如違章操作）。某建筑施工坍塌事故中，通過計算混凝土強度與設計值偏差，確認材料質量缺陷為直接誘因。

2.間接原因溯源

采用“5M1E”分析法（人、機、料、法、環(huán)、測），重點核查：安全培訓記錄是否完整？應急預案是否定期演練？隱患排查制度是否執(zhí)行？某礦難事故調查發(fā)現，企業(yè)連續(xù)三年未開展頂板壓力監(jiān)測，構成管理失職。

3.責任劃分

依據《安全生產法》第一百零六條，明確主體責任：

-直接責任人：現場操作人員

-管理責任人：班組長、車間主任

-領導責任人：企業(yè)分管安全負責人

對存在監(jiān)管失職的政府部門，按《監(jiān)察法》追究相關責任人責任。

（五）調查報告撰寫

1.內容框架

報告需包含：事故概況、調查過程、原因分析、責任認定、處理建議、整改措施六部分。其中整改措施需明確責任單位、完成時限和驗收標準，如“三個月內完成全員安全再培訓，培訓覆蓋率100%”。

2.證據鏈構建

采用“證據-事實-結論”邏輯鏈：每項結論需標注支撐證據編號（如現場照片J-012、詢問筆錄W-005）。對間接證據，需說明推理過程及排除合理懷疑的依據。

3.復核程序

報告初稿完成后，由調查組全體成員交叉審核。重點核查：數據來源是否可追溯？責任認定是否與證據匹配？整改措施是否具有可操作性？修改后提交同級人民政府審議。

四、調查報告的內容與格式

（一）報告基本要素

1.事故概況

（1）時間地點

需精確記錄事故發(fā)生的年月日時分秒，具體到作業(yè)區(qū)域或設備編號。例如某化工廠爆炸事故應注明"2023年5月10日14時27分，3號反應車間B區(qū)"。

（2）傷亡損失

按《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》分類統(tǒng)計，包括死亡人數、重傷人數（按傷殘等級劃分）、輕傷人數，以及直接經濟損失（含設備損壞、停產損失、賠償費用等）。

（3）事故類型

根據《生產安全事故分類》明確事故類別，如物體打擊、車輛傷害、火災爆炸等，對復合型事故需注明主要類型和次要類型。

2.調查過程

（1）組織架構

說明調查組組長、副組長及成員單位，明確技術調查、管理調查、法律責任等小組的分工。例如"由市應急管理局牽頭，聯(lián)合市監(jiān)局、公安局、總工會組建調查組，下設3個專項小組"。

（2）工作時段

記錄調查起止日期，重大事故應標注關鍵時間節(jié)點，如"現場勘查階段：5月10日15時至5月12日24時""技術鑒定階段：5月13日至5月20日"。

（3）調查方法

列舉采用的技術手段，如現場勘查、物證檢測、模擬實驗、數據分析等，說明證據收集方式（詢問筆錄、監(jiān)控調取、文件查閱等）。

（二）分析論證體系

1.事故經過重建

（1）時間線還原

按分鐘級順序描述事件發(fā)展過程，標注關鍵動作和狀態(tài)變化。例如"14:20操作員啟動攪拌裝置→14:25溫度傳感器顯示異?！?4:27壓力超限觸發(fā)警報→14:28發(fā)生爆炸"。

（2）空間分布圖

繪制事故現場平面圖，標注設備位置、人員活動軌跡、破壞范圍等要素，重要區(qū)域需附加局部放大示意圖。

2.原因分析框架

（1）直接原因

區(qū)分物的不安全狀態(tài)（如設備缺陷、防護裝置缺失）和人的不安全行為（如違章操作、指揮失誤），每項原因需對應具體證據支撐。

（2）間接原因

從管理層面分析，包括安全培訓不足、隱患排查不力、應急預案缺失等，引用相關制度條款和執(zhí)行記錄。

（3）根本原因

采用"5Why分析法"追溯深層次問題，如"安全意識薄弱→培訓流于形式→考核機制失效→管理層重視不足→安全投入不足"。

3.證據鏈構建

（1）物證清單

列出現場提取的物證名稱、數量、提取位置、保管責任人，如"斷裂的管道法蘭（編號F-03）""操作員手冊第12頁（血跡污染）"。

（2）電子證據

說明數據提取方式，如"調取DCS系統(tǒng)歷史曲線（時間戳2023-05-1014:20:00-14:30:00）""恢復監(jiān)控錄像文件（錄像編號CAM-012）"。

（3）證人證言

標注詢問對象身份（如"當班班長張某""目擊工人李某"）、詢問時間、關鍵證言摘要，注明矛盾點及核查結果。

（三）責任認定機制

1.責任主體劃分

（1）直接責任

明確具體操作人員、現場指揮人員的過失行為，如"王某未執(zhí)行雙人監(jiān)護制度擅自進入受限空間"。

（2）管理責任

界定班組長、車間主任、安全主管等管理人員職責缺失，引用《安全生產法》相關條款說明履職要求。

（3）領導責任

認定企業(yè)分管負責人、主要負責人決策失誤或監(jiān)管不力，如"未按季度召開安委會會議""安全投入低于行業(yè)平均水平30%"。

2.責任認定依據

（1）法律法規(guī)

引用《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等具體條款，說明責任認定的法律依據。

（2）規(guī)章制度

對照企業(yè)內部安全操作規(guī)程、崗位責任制等文件，分析違反規(guī)定的具體情形。

（3）技術標準

參照國家標準（如GB6441《企業(yè)職工傷亡事故分類》）或行業(yè)標準，判定技術管理缺陷。

3.責任程度判定

（1）責任比例

根據原因貢獻度劃分責任比例，如"直接操作人員承擔40%責任，安全主管承擔35%責任，企業(yè)負責人承擔25%責任"。

（2）責任性質

明確責任類型，包括行政責任（如撤職、降級）、刑事責任（如重大責任事故罪）、民事責任（如賠償義務）。

（四）處理建議

1.行政處理

（1）對責任人的處理

提出具體處分建議，如"給予企業(yè)總經理記大過處分""吊銷操作員特種作業(yè)操作證"。

（2）對責任單位的處理

包括行政處罰（如罰款、停業(yè)整頓）、行業(yè)禁入（如取消安全生產標準化資格）等措施。

2.司法建議

（1）移送條件

說明需移送司法機關的情形，如"涉嫌重大責任事故罪""涉嫌重大勞動安全事故罪"。

（2）證據要求

列明需隨案移送的證據清單，如詢問筆錄、鑒定意見、責任認定書等。

3.社會監(jiān)督

（1）公開通報

建議通過政府網站、主流媒體公開事故調查處理結果，接受社會監(jiān)督。

（2）警示教育

提出開展警示教育活動的要求，如"組織全市化工企業(yè)專題培訓""制作事故警示教育片"。

（五）整改措施

1.技術整改

（1）設備改造

提出設備升級方案，如"增設壓力聯(lián)鎖保護裝置""安裝有毒氣體自動報警系統(tǒng)"。

（2）工藝優(yōu)化

建議改進生產工藝流程，如"采用自動化控制系統(tǒng)替代人工操作""調整反應溫度控制參數"。

2.管理改進

（1）制度修訂

要求完善安全管理制度，如"修訂《受限空間作業(yè)管理規(guī)定》""建立隱患排查閉環(huán)管理機制"。

（2）人員培訓

制定培訓計劃，明確培訓內容（如應急處置技能）、頻次（如每季度一次）、考核標準。

3.監(jiān)督機制

（1）日常監(jiān)管

建議加強日常監(jiān)督檢查，如"增加突擊檢查頻次""推行'四不兩直'檢查方式"。

（2）長效機制

提出建立長效監(jiān)管措施，如"實施安全生產信用分級管理""推行安全風險分級管控"。

（六）附件要求

1.證據材料

（1）現場照片

按事故區(qū)域分類整理，標注拍攝時間、位置、方向，重要部位需附加特寫照片。

（2）檢測報告

包括物證鑒定報告、技術分析報告、經濟損失評估報告等專業(yè)文件。

2.相關文件

（1）制度文件

附事故單位安全操作規(guī)程、應急預案、培訓記錄等制度執(zhí)行文件。

（2）監(jiān)管記錄

提供日常檢查記錄、整改通知單、行政處罰決定書等監(jiān)管文書。

3.其他材料

（1）專家意見

附技術專家論證意見、法律專家咨詢意見等專業(yè)意見書。

（2）當事人材料

包括責任人員簡歷、培訓記錄、履職證明等個人材料。

五、報告的審核與發(fā)布

（一）審核流程

1.內部復核

（1）技術小組初審

技術調查小組對報告中的物證分析、技術鑒定結論進行交叉驗證，重點核對檢測數據與現場記錄的一致性。例如某機械事故中，需重新計算設備斷裂面的應力值，比對材料檢測報告是否匹配。

（2）管理小組復審

管理調查小組核查安全制度執(zhí)行記錄與事故原因的關聯(lián)性，如培訓簽到表與操作失誤的因果關系，隱患排查臺賬是否覆蓋事故暴露的風險點。

（3）法律小組終審

法律責任小組審查責任認定條款引用的準確性，處理建議是否符合《安全生產法》處罰幅度，移送司法機關的證據鏈是否完整。

2.外部專家論證

（1）專家遴選

從省級安全生產專家?guī)祀S機抽取3-5名非本行業(yè)專家，確保專業(yè)領域涵蓋事故涉及的技術、管理、法律維度。

（2）論證形式

采用背對背評議機制，專家獨立出具書面意見后召開專題會議，對爭議點進行現場辯論。如某化工爆炸事故中，對反應溫度控制參數的認定分歧，需通過第三方機構復檢數據。

3.政府審議

（1）部門會簽

報告初稿需經應急、公安、工會等調查組成員單位蓋章確認，對有異議的部分需附書面說明。

（2）常務會議審議

由縣級以上人民政府常務會議審議，重點討論整改措施的可行性及責任追究的適當性。重大事故需經同級黨委常委會研究決定。

（二）發(fā)布機制

1.公開范圍界定

（1）法定公開內容

事故概況、原因分析、責任認定、處理結果、整改措施等核心內容必須在政府官網全文發(fā)布。

（2）限制公開情形

涉及國家秘密、商業(yè)秘密或個人隱私的信息可作技術處理，如隱去企業(yè)具體名稱、模糊化技術參數，但需在報告中注明脫敏規(guī)則。

2.發(fā)布渠道管理

（1）主渠道發(fā)布

縣級以上人民政府指定門戶網站作為唯一官方發(fā)布平臺，同步鏈接至應急管理部事故查詢系統(tǒng)。

（2）輔助傳播

3.時效要求

（1）一般事故

自調查組成立之日起60日內完成發(fā)布，特殊情況下可延長15日，需在報告中說明延期理由。

（2）重大事故

應在90日內發(fā)布，期間需每30日向社會通報調查進展。

（三）歸檔管理

1.電子檔案系統(tǒng)

（1）數據結構

按“事故編號+年份+類型”建立三級目錄，包含報告正文、證據材料、審議記錄等子文件夾。

（2）存儲要求

采用區(qū)塊鏈技術存證，確保報告內容不可篡改。關鍵物證掃描件需保留原始分辨率，電子數據保存不少于30年。

2.紙質檔案管理

（1）裝訂規(guī)范

采用線裝膠裝，封面標注事故等級、歸檔號、密級。附件材料單獨成冊，與報告正文用彩頁分隔。

（2）保管期限

一般事故保存15年，重大事故永久保存，涉密檔案按保密規(guī)定執(zhí)行。

3.查閱權限控制

（1）內部查閱

事故調查組成員憑工作證調閱，需在登記簿記錄用途。

（2）外部申請

公民、法人可依《政府信息公開條例》申請查閱，需提交書面申請并說明用途，涉密內容不予公開。

（四）異議處理

1.復議申請

（1）受理主體

向作出發(fā)布決定的人民政府或上級主管部門提出書面申請，需在報告發(fā)布后30日內提交。

（2）審查程序

由政府法制部門組織原調查組成員以外的專家進行復核，30日內作出維持、變更或撤銷原報告的決定。

2.訴訟途徑

（1）起訴條件

對復議結果不服的，可在收到復議決定書之日起6個月內提起行政訴訟，需明確具體異議條款及事實依據。

（2）舉證責任

原告需證明調查程序存在重大瑕疵或事實認定明顯錯誤，如關鍵證人證言被篡改、檢測方法不符合國家標準等。

3.修訂程序

（1）啟動情形

經復議或訴訟確需修改的，由原調查組在30日內完成修訂，修訂內容需在發(fā)布時特別標注。

（2）溯及效力

修訂后的報告對已執(zhí)行的處理決定原則上不溯及既往，但涉及重大事實錯誤導致責任誤認的除外。

（五）監(jiān)督機制

1.上級督查

（1）抽查比例

省級應急管理部門每年按不低于5%的比例對下級事故調查報告進行隨機抽查，重點審核歸檔完整性和程序合規(guī)性。

（2）問題整改

對發(fā)現的報告質量問題，下發(fā)《整改通知書》，要求15日內提交書面整改報告。

2.社會監(jiān)督

（1）舉報渠道

在政府官網設立事故調查報告舉報專區(qū)，接受公眾對報告內容真實性的監(jiān)督。

（2）反饋機制

對實名舉報，需在30個工作日內核查并反饋結果，查實的舉報給予適當獎勵。

3.考核掛鉤

（1）指標設定

將報告發(fā)布及時率、公眾滿意度納入地方政府安全生產考核體系，權重不低于10%。

（2）結果運用

考核不合格的地區(qū)，取消年度安全生產評優(yōu)資格，約談主要負責人。

六、責任追究與整改落實

（一）行政責任追究

1.對責任主體的處理

（1）個人處分

對負有責任的直接操作人員、管理人員及領導干部，依據《安全生產法》第一百一十條給予警告、記過、降級、撤職等處分。如某建筑坍塌事故中，對未履行安全檢查職責的項目經理給予撤職處分。

（2）單位處罰

對事故發(fā)生單位，按事故等級處以罰款：一般事故處20萬元以上50萬元以下罰款，較大事故處50萬元以上100萬元以下罰款，重大事故處100萬元以上500萬元以下罰款。對瞞報謊報行為，處100萬元以上500萬元以下罰款。

（3）行業(yè)禁入

對重大事故責任單位，取消其安全生產標準化等級，三年內不得參與政府項目投標；對負有主要責任的企業(yè)負責人，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

2.監(jiān)管部門追責

（1）履職核查

對監(jiān)管過程中存在失職瀆職行為的政府部門人員，由監(jiān)察機關調查處理。如未按規(guī)定開展監(jiān)督檢查、未督促整改隱患等情形，給予記大過或降級處分。

（2）連帶責任

對區(qū)域性、行業(yè)性事故頻發(fā)的地區(qū)，上級政府可約談地方政府主要負責人，并暫停該地區(qū)安全生產評優(yōu)資格。

（二）整改措施落實

1.技術整改

（1）設備升級

事故單位需在規(guī)定期限內完成設備改造，如增加安全聯(lián)鎖裝置、更新老化管道、安裝自動報警系統(tǒng)等。某化工廠爆炸事故后，企業(yè)投資2000萬元對反應釜進行溫度壓力雙控改造。

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