高血壓病歷書寫規(guī)范及案例解析一、引言高血壓作為全球范圍內(nèi)最常見的慢性病之一，其病歷不僅是臨床診斷、治療決策與長(zhǎng)期隨訪的核心依據(jù)，更是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)患溝通及法律維權(quán)的重要文書。規(guī)范的病歷書寫能夠精準(zhǔn)反映患者病情演變、診療思路及預(yù)后管理，對(duì)提升高血壓管理質(zhì)量、降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)具有關(guān)鍵作用。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理高血壓病歷書寫的核心規(guī)范，并通過典型案例解析，為臨床醫(yī)師提供實(shí)用參考。二、高血壓病歷書寫的核心要素與規(guī)范要點(diǎn)（一）診斷書寫：分級(jí)、分層與病因診斷并重高血壓診斷需明確血壓分級(jí)（1~3級(jí)）、心血管危險(xiǎn)分層（低、中、高、很高危），必要時(shí)結(jié)合病因診斷（原發(fā)性/繼發(fā)性）。例如：“原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危）”需滿足收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，且合并靶器官損害（如左心室肥厚、尿蛋白陽性）或臨床并發(fā)癥（如冠心病、腦卒中）。書寫時(shí)需注意：血壓分級(jí)依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2025年修訂版）》，結(jié)合多次非同日測(cè)量的血壓值；危險(xiǎn)分層需綜合評(píng)估血壓水平、年齡、血脂異常、糖尿病、吸煙史、早發(fā)心血管病家族史、靶器官損害（如頸動(dòng)脈斑塊、eGFR降低）等因素；繼發(fā)性高血壓需標(biāo)注疑似病因（如“原發(fā)性醛固酮增多癥待查”），并記錄相關(guān)篩查證據(jù)（如血鉀降低、血漿醛固酮/腎素活性比值升高）。（二）病史采集：全面追溯病情演變與危險(xiǎn)因素1.現(xiàn)病史需圍繞“血壓異常”的核心線索，詳細(xì)記錄：起病情況：首次發(fā)現(xiàn)血壓升高的時(shí)間、誘因（如情緒激動(dòng)、熬夜、食鹽過量）、初始血壓值；癥狀特點(diǎn)：頭痛、頭暈、心悸等癥狀的性質(zhì)（脹痛/刺痛）、部位（枕部/全頭）、發(fā)作規(guī)律（晨起/午后加重）、持續(xù)時(shí)間及緩解因素（休息/服藥后）；病程演變：血壓波動(dòng)趨勢(shì)（升高/降低/波動(dòng)）、是否伴隨胸悶、乏力、水腫等靶器官受累表現(xiàn)；診療經(jīng)過：既往降壓藥物使用情況（藥名、劑量、療效、不良反應(yīng)）、非藥物干預(yù)措施（限鹽、運(yùn)動(dòng)、減重）及血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（家庭自測(cè)/動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果）。2.既往史與個(gè)人史既往史：重點(diǎn)詢問糖尿病、慢性腎病、冠心病、腦卒中、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等病史，明確是否存在“高血壓合并癥”；個(gè)人史：記錄吸煙（年支數(shù)）、飲酒（酒精攝入量）、高鹽飲食（每日食鹽量）、久坐生活方式（每日靜坐時(shí)長(zhǎng)）等，量化評(píng)估生活方式對(duì)血壓的影響；家族史：詢問一級(jí)親屬早發(fā)高血壓（<55歲）、腦卒中、心肌梗死病史，標(biāo)注遺傳傾向（如“父親50歲診斷高血壓，60歲患腦梗死”）。（三）體格檢查：聚焦血壓測(cè)量與靶器官評(píng)估1.血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量前患者需安靜休息5~10分鐘，排空膀胱，避免吸煙、咖啡、濃茶及劇烈運(yùn)動(dòng)；采用經(jīng)校準(zhǔn)的水銀或電子血壓計(jì)，袖帶寬度與患者上臂周徑匹配（成人通常為12~13cm）；測(cè)量雙上肢血壓（以血壓較高側(cè)為準(zhǔn)），必要時(shí)加測(cè)下肢血壓（排除主動(dòng)脈縮窄）；記錄“收縮壓/舒張壓（mmHg）”，同時(shí)標(biāo)注心率（次/分），例如“BP160/100mmHg，HR88次/分”。2.靶器官檢查心臟：聽診心率、心律，觸診心尖搏動(dòng)位置，叩診心界（左室肥厚時(shí)心界向左下擴(kuò)大）；血管：聽診頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈區(qū)雜音（提示動(dòng)脈狹窄），觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)（評(píng)估外周血管病變）；眼底：必要時(shí)記錄眼底鏡檢查結(jié)果（如“眼底動(dòng)脈反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈比例1:2”提示高血壓視網(wǎng)膜病變）；其他：體重、BMI、腰圍（評(píng)估肥胖程度），下肢水腫（提示心功能不全或腎?。?。（四）輔助檢查：從“基礎(chǔ)篩查”到“病因深挖”1.必做項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（排除貧血）、血生化（血鉀、鈉、肌酐、eGFR、空腹血糖、血脂）、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖）；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）：記錄24小時(shí)平均血壓、晝夜節(jié)律（杓型/非杓型/反杓型），例如“24h平均BP152/94mmHg，夜間血壓下降率<10%（非杓型）”；心電圖（ECG）：篩查左室肥厚（如“左室高電壓伴ST-T改變”）、心律失常。2.選擇性項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖（評(píng)估左室舒張/收縮功能）、頸動(dòng)脈超聲（篩查動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）、腎動(dòng)脈超聲（排查腎動(dòng)脈狹窄）；血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）、血尿兒茶酚胺（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤）、皮質(zhì)醇節(jié)律（懷疑庫欣綜合征）等。（五）病程記錄：體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)管理”與“個(gè)體化決策”病程記錄需反映：病情觀察：血壓波動(dòng)趨勢(shì)（結(jié)合自測(cè)/動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)）、癥狀變化（如頭痛緩解/加重）、不良反應(yīng)（如服用ACEI后干咳）；治療調(diào)整：藥物劑量調(diào)整（如“氨氯地平由5mgqd增至10mgqd”）、聯(lián)合用藥方案（如“加用纈沙坦80mgqd”）、非藥物干預(yù)強(qiáng)化（如“建議每日步行6000步，食鹽<5g/d”）；醫(yī)患溝通：患者對(duì)治療的依從性、對(duì)疾病認(rèn)知的誤區(qū)（如“認(rèn)為血壓正常即可停藥”）及健康教育內(nèi)容（如“強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期服藥的必要性”）；出院計(jì)劃：隨訪時(shí)間（如“1周后復(fù)診調(diào)整藥物，1月后復(fù)查血鉀、肌酐”）、家庭血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)（如“早晚各測(cè)2次，取平均值記錄”）。三、案例解析：一份規(guī)范的高血壓病歷書寫示范（一）病例概況患者張XX，男性，52歲，主訴“發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動(dòng)伴頭痛1周”入院。（二）病歷書寫示范1.主訴發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動(dòng)伴頭痛1周。2.現(xiàn)病史患者5年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓150/95mmHg，無明顯不適，未規(guī)律服藥，偶測(cè)血壓140~160/90~100mmHg。1周前因工作勞累后出現(xiàn)雙側(cè)顳部脹痛，休息后無緩解，自測(cè)血壓最高170/105mmHg，遂來院就診。發(fā)病以來，無胸悶、胸痛，無肢體麻木，夜尿1~2次/晚，食欲、睡眠可，大便正常，體重?zé)o明顯變化。3.既往史、個(gè)人史與家族史既往史：2型糖尿病3年，規(guī)律服用二甲雙胍（0.5gtid），空腹血糖控制在6.0~7.0mmol/L；否認(rèn)冠心病、腎病病史。個(gè)人史：吸煙20年，10支/日；飲酒少量，每周1~2次；喜食咸食，每日食鹽約8g；久坐辦公，每周運(yùn)動(dòng)<1次。家族史：父親60歲診斷高血壓，70歲患腦梗死；母親患2型糖尿病。4.體格檢查T36.5℃，P86次/分，R18次/分，BP165/102mmHg（右上肢）、168/104mmHg（左上肢），BMI28.5kg/m2，腰圍96cm。心肺：心界向左下擴(kuò)大，心率86次/分，律齊，心尖部可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音；雙肺呼吸音清，無啰音。血管：頸動(dòng)脈聽診未聞及雜音，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。其他：雙下肢無水腫，眼底鏡檢查示動(dòng)脈反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈比例1:2。5.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.9mmol/L，肌酐98μmol/L，eGFR92ml/min/1.73m2，空腹血糖6.8mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，尿蛋白（+）。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：24h平均BP158/96mmHg，日間162/98mmHg，夜間150/92mmHg（非杓型）。心電圖：左室高電壓，ST-T段在V4~V6導(dǎo)聯(lián)水平壓低0.1mV。6.診斷原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危）；2型糖尿病；左心室肥厚；高血壓性腎損害（微量白蛋白尿期）。7.診療計(jì)劃藥物治療：氨氯地平10mgqd（晨服），纈沙坦80mgqd（晨服，保護(hù)腎臟），阿托伐他汀20mgqn（調(diào)脂穩(wěn)斑）；二甲雙胍繼續(xù)原量，加用SGLT2抑制劑達(dá)格列凈10mgqd（改善血糖及心腎預(yù)后）。非藥物干預(yù)：低鹽飲食（<5g/d）、減重（目標(biāo)BMI<24）、戒煙、每周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)150分鐘（如快走、游泳）。隨訪計(jì)劃：1周后復(fù)診調(diào)整藥物，監(jiān)測(cè)血壓、血鉀；1月后復(fù)查尿常規(guī)、血肌酐、eGFR；3月后復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓、頸動(dòng)脈超聲。四、常見誤區(qū)與改進(jìn)建議（一）診斷書寫不完整誤區(qū)：僅寫“高血壓”，未標(biāo)注分級(jí)、分層或病因。改進(jìn)：明確診斷要素，如“原發(fā)性高血壓2級(jí)（中危）”，需結(jié)合血壓值、危險(xiǎn)因素（如“合并血脂異常、吸煙”）。（二）病史采集流于形式誤區(qū)：現(xiàn)病史僅記錄“血壓高”，忽略癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過；個(gè)人史未量化生活方式。改進(jìn)：詳細(xì)詢問癥狀誘因、發(fā)作規(guī)律，記錄既往用藥的具體名稱、劑量及療效；用“吸煙20年，10支/日”“食鹽8g/d”等量化描述。（三）血壓測(cè)量不規(guī)范誤區(qū)：未休息直接測(cè)量，或僅測(cè)單側(cè)上肢血壓。改進(jìn)：嚴(yán)格遵循“三同一”（同一時(shí)間、同一體位、同一血壓計(jì)），測(cè)量雙上肢血壓并記錄差值。（四）輔助檢查缺失關(guān)鍵項(xiàng)目誤區(qū)：未做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，僅憑單次血壓診斷。改進(jìn)：初診高血壓患者常規(guī)行ABPM，明確血壓負(fù)荷、晝夜節(jié)律，避免“白大衣高血壓”或“隱匿性高血壓”誤診。（五）病程記錄缺乏分析性誤區(qū)：僅記錄“今日血壓150/90mmHg，繼續(xù)原治療”，未分析波動(dòng)原因（如是否漏服藥物、飲食咸淡）。改進(jìn)：結(jié)合患者生活方式、藥物依從性、合并癥變化等，分析