骨科三基試題及答案2025年新解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.肱骨外科頸骨折最易損傷的神經(jīng)是：A.橈神經(jīng)B.尺神經(jīng)C.腋神經(jīng)D.肌皮神經(jīng)答案：C解析：肱骨外科頸位于解剖頸下2-3cm，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界，此處骨折時(shí)，斷端易向前外側(cè)移位，腋神經(jīng)繞行肱骨外科頸后方，因此最易受損傷。橈神經(jīng)損傷多見于肱骨干中下段骨折，尺神經(jīng)損傷多見于肱骨髁上骨折或尺骨鷹嘴骨折。2.骨巨細(xì)胞瘤的病理學(xué)分級(jí)中，提示侵襲性最強(qiáng)的是：A.Ⅰ級(jí)（良性）B.Ⅱ級(jí)（潛在惡性）C.Ⅲ級(jí)（惡性）D.Ⅳ級(jí)（高度惡性）答案：C解析：骨巨細(xì)胞瘤傳統(tǒng)分級(jí)采用Jaffe分級(jí)：Ⅰ級(jí)為良性（基質(zhì)細(xì)胞少，核分裂少），Ⅱ級(jí)為潛在惡性（基質(zhì)細(xì)胞較多，核分裂較多），Ⅲ級(jí)為惡性（基質(zhì)細(xì)胞密集，核分裂極多，可見異型性）。2025年WHO更新分類中仍沿用此分級(jí)，Ⅲ級(jí)侵襲性最強(qiáng)，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。3.股骨頸骨折Garden分型中，穩(wěn)定性最差的是：A.Ⅰ型（不完全骨折）B.Ⅱ型（完全骨折無(wú)移位）C.Ⅲ型（部分移位）D.Ⅳ型（完全移位）答案：D解析：Garden分型基于骨折移位程度：Ⅰ型為嵌插型不完全骨折，穩(wěn)定性最高；Ⅱ型完全骨折但無(wú)移位，骨小梁連續(xù)性中斷；Ⅲ型骨折部分移位，股骨頭外展、股骨頸上移；Ⅳ型骨折完全移位，股骨頭與股骨頸分離，關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫破壞血供最嚴(yán)重，穩(wěn)定性最差，股骨頭壞死率最高。4.腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)鞍區(qū)感覺(jué)障礙及二便功能障礙，提示壓迫的神經(jīng)是：A.馬尾神經(jīng)B.神經(jīng)根C.脊髓圓錐D.脊神經(jīng)后支答案：A解析：鞍區(qū)（會(huì)陰部）感覺(jué)障礙及二便失禁（排尿、排便無(wú)力或失控）是馬尾綜合征的典型表現(xiàn)，由中央型腰椎間盤突出或巨大突出物壓迫馬尾神經(jīng)叢引起。神經(jīng)根受壓主要表現(xiàn)為單側(cè)下肢放射痛，脊髓圓錐損傷多見于上腰椎病變，表現(xiàn)為會(huì)陰區(qū)感覺(jué)障礙但二便障礙更嚴(yán)重（如尿潴留）。5.關(guān)于骨折急救處理，錯(cuò)誤的是：A.開放骨折出血時(shí)首選加壓包扎B.疑有脊柱骨折者應(yīng)三人平托搬運(yùn)C.骨折端外露時(shí)應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)位D.肢體腫脹明顯者需剪開衣袖/褲管答案：C解析：開放骨折端外露時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)不可強(qiáng)行復(fù)位，以免將污染組織帶入深部，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。正確處理是用無(wú)菌敷料覆蓋，待手術(shù)時(shí)清創(chuàng)處理。其余選項(xiàng)均符合急救原則：加壓包扎控制出血，脊柱骨折需軸向搬運(yùn)防止脊髓損傷，腫脹明顯時(shí)剪開衣物避免壓迫。6.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥是：A.下肢深靜脈血栓形成（DVT）B.假體周圍感染（PJI）C.假體脫位D.股骨骨折答案：A解析：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期（術(shù)后1-2周）最常見并發(fā)癥為DVT，發(fā)生率約40%-60%（未預(yù)防者），與手術(shù)創(chuàng)傷、臥床制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)相關(guān)。假體脫位多見于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)（發(fā)生率1%-3%），PJI為晚期嚴(yán)重并發(fā)癥（發(fā)生率＜2%），股骨骨折多因骨質(zhì)疏松或暴力外傷。7.兒童肱骨髁上骨折最易并發(fā)的后遺癥是：A.肘內(nèi)翻畸形B.骨化性肌炎C.缺血性肌攣縮D.神經(jīng)損傷答案：A解析：兒童肱骨髁上骨折（尤其是伸直型）復(fù)位不良時(shí)，易因尺側(cè)骨皮質(zhì)壓縮或橈側(cè)骨皮質(zhì)缺損導(dǎo)致肘內(nèi)翻（發(fā)生率約30%）。缺血性肌攣縮（Volkmann攣縮）是嚴(yán)重并發(fā)癥，但多見于未及時(shí)處理的血管損傷；神經(jīng)損傷（如正中神經(jīng)）多為暫時(shí)性；骨化性肌炎較少見。8.強(qiáng)直性脊柱炎的特征性影像學(xué)表現(xiàn)是：A.骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄、融合B.髖關(guān)節(jié)間隙狹窄C.腰椎竹節(jié)樣改變D.手指關(guān)節(jié)“筆帽征”答案：A解析：強(qiáng)直性脊柱炎（AS）早期即出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊、蟲蝕樣破壞，晚期融合（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）。腰椎竹節(jié)樣改變（韌帶骨化）為中晚期表現(xiàn)；髖關(guān)節(jié)受累常見但非特征性；“筆帽征”見于銀屑病關(guān)節(jié)炎。9.關(guān)于骨筋膜室綜合征的診斷，關(guān)鍵指標(biāo)是：A.肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱B.筋膜室內(nèi)壓力測(cè)定＞30mmHgC.疼痛進(jìn)行性加重，被動(dòng)牽拉痛D.皮膚蒼白、感覺(jué)異常答案：B解析：骨筋膜室綜合征（OCS）的確診需筋膜室壓力測(cè)定（正常＜10mmHg，＞30mmHg為手術(shù)指征）。動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、疼痛（尤其被動(dòng)牽拉痛）、感覺(jué)異常為典型表現(xiàn)，但早期動(dòng)脈搏動(dòng)可能正常（僅靜脈回流受阻），因此壓力監(jiān)測(cè)是關(guān)鍵。10.骨質(zhì)疏松癥最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.血鈣、血磷降低B.骨代謝標(biāo)志物（如P1NP、β-CTX）升高C.DXA檢測(cè)T值≤-2.5SDD.X線顯示骨皮質(zhì)變薄答案：C解析：世界衛(wèi)生組織（WHO）定義骨質(zhì)疏松癥為DXA（雙能X線吸收法）檢測(cè)腰椎或髖部骨密度T值≤-2.5SD（與青年峰值骨量比）。骨代謝標(biāo)志物反映骨轉(zhuǎn)換速率，用于評(píng)估病情活動(dòng)度；X線為晚期表現(xiàn)（骨量丟失＞30%）；血鈣、血磷多正常（除非合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)）。二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述骨折愈合的三個(gè)階段及各階段特點(diǎn)。答：骨折愈合分為三個(gè)階段：（1）血腫炎癥機(jī)化期（傷后2-4周）：骨折端出血形成血腫，6-8小時(shí)血腫凝結(jié)，局部炎癥反應(yīng)激活巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，清除壞死組織；成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管長(zhǎng)入形成肉芽組織，轉(zhuǎn)化為纖維連接（纖維性骨痂）。（2）原始骨痂形成期（傷后4-8周）：膜內(nèi)成骨（骨外膜、骨內(nèi)膜的成骨細(xì)胞增殖，形成內(nèi)外骨痂）與軟骨內(nèi)成骨（骨折端間纖維組織轉(zhuǎn)化為軟骨，鈣化形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂）同時(shí)進(jìn)行，原始骨痂達(dá)到臨床愈合（可抵抗肌肉收縮及成角、旋轉(zhuǎn)力）。（3）骨痂改造塑形期（傷后8-12周開始，持續(xù)2年以上）：在應(yīng)力作用下，成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞協(xié)同作用，多余骨痂被吸收，不足處骨痂增生，最終恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)與力學(xué)性能。2.列舉骨肉瘤的綜合治療原則及2025年新進(jìn)展。答：骨肉瘤綜合治療遵循“新輔助化療-手術(shù)-輔助化療”模式：（1）新輔助化療（術(shù)前）：采用大劑量甲氨蝶呤（MTX）+多柔比星（ADM）+順鉑（DDP）+異環(huán)磷酰胺（IFO）方案（MAP/MAID方案），目的是縮小腫瘤、消滅微轉(zhuǎn)移灶、評(píng)估化療敏感性（壞死率＞90%提示預(yù)后好）。（2）手術(shù)治療：首選保肢手術(shù)（腫瘤段切除+人工假體/異體骨置換），無(wú)法保肢者行截肢術(shù)；需保證廣泛切除邊界（腫瘤外5cm正常組織）。（3）輔助化療（術(shù)后）：根據(jù)術(shù)前化療效果調(diào)整方案，持續(xù)6-12個(gè)月，降低復(fù)發(fā)率。2025年新進(jìn)展：①免疫治療：PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）聯(lián)合化療用于化療抵抗或復(fù)發(fā)患者；②靶向治療：針對(duì)C-MET、FGFR等基因變異的小分子抑制劑進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)；③3D打印技術(shù)：個(gè)性化假體設(shè)計(jì)提高保肢手術(shù)精準(zhǔn)度。3.簡(jiǎn)述腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療適應(yīng)癥及具體措施。答：非手術(shù)治療適應(yīng)癥：①初次發(fā)作、病程＜6周；②癥狀較輕（無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙）；③影像學(xué)顯示突出程度輕（如膨出或小突出）；④全身情況差無(wú)法耐受手術(shù)。具體措施：①臥床休息（硬板床，3-5天）；②藥物治療：非甾體抗炎藥（NSAIDs，如塞來(lái)昔布）緩解疼痛，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（甲鈷胺），脫水劑（甘露醇）減輕神經(jīng)根水腫；③物理治療：牽引（減輕椎間盤壓力）、熱敷（改善局部循環(huán)）、超短波（消炎鎮(zhèn)痛）；④康復(fù)鍛煉：疼痛緩解后行核心肌群訓(xùn)練（如平板支撐）、腰背肌鍛煉（五點(diǎn)支撐法），避免彎腰提重物；⑤中醫(yī)治療：針灸、推拿（需專業(yè)醫(yī)師操作，避免暴力手法）。4.簡(jiǎn)述人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥。答：適應(yīng)癥：①終末期膝骨關(guān)節(jié)炎（疼痛嚴(yán)重、功能障礙，保守治療無(wú)效）；②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等炎性關(guān)節(jié)病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)破壞；③創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)面嚴(yán)重毀損）；④膝關(guān)節(jié)畸形（內(nèi)翻/外翻＞15°，屈曲攣縮＞30°）；⑤腫瘤切除后關(guān)節(jié)重建（如骨巨細(xì)胞瘤）。禁忌癥：①絕對(duì)禁忌癥：膝關(guān)節(jié)或全身活動(dòng)性感染（如化膿性關(guān)節(jié)炎、敗血癥）；②相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重心肺功能不全（無(wú)法耐受麻醉）、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病（感覺(jué)缺失導(dǎo)致假體松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高）、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（假體固定困難）、患者期望值過(guò)高（如要求恢復(fù)劇烈運(yùn)動(dòng)）。5.簡(jiǎn)述兒童股骨干骨折的治療原則（＜12歲）。答：兒童股骨干骨折治療需結(jié)合年齡、骨折類型：（1）新生兒至1歲：雙下肢垂直懸吊牽引（Bryant牽引），利用體重對(duì)抗?fàn)恳S持2-3周；（2）1-3歲：水平皮膚牽引（如Russell牽引），配合小夾板固定，4-6周；（3）3-12歲：①無(wú)移位或輕度移位：閉合復(fù)位+石膏褲固定（屈膝30°，髖關(guān)節(jié)外展20°），6-8周；②明顯移位或粉碎性骨折：彈性髓內(nèi)釘固定（如鈦合金釘），微創(chuàng)操作，保留骨骺生長(zhǎng)潛能；③開放骨折或合并血管神經(jīng)損傷：切開復(fù)位內(nèi)固定（鋼板或外固定架）。原則：優(yōu)先選擇非手術(shù)或微創(chuàng)治療，避免損傷骨骺（股骨遠(yuǎn)端骨骺占下肢生長(zhǎng)的70%），允許1-2cm短縮（可自行代償），成角＜15°（兒童塑形能力強(qiáng)）。三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者女性，72歲，主訴“跌倒后右髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平；否認(rèn)糖尿病、心臟病史。查體：右下肢外旋畸形（約60°），縮短約2cm，右髖部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，感覺(jué)無(wú)異常。問(wèn)題：（1）最可能的診斷及鑒別診斷？（2）首選的影像學(xué)檢查是什么？需觀察哪些關(guān)鍵征象？（3）若X線顯示“右股骨頸頭下型骨折，GardenⅣ型”，治療方案如何選擇？簡(jiǎn)述理由。（4）術(shù)后需預(yù)防哪些主要并發(fā)癥？答案：（1）最可能診斷：右股骨頸頭下型骨折（GardenⅣ型）。鑒別診斷：①股骨粗隆間骨折：外旋角度更大（90°），局部腫脹更明顯，多見于老年人；②髖關(guān)節(jié)脫位：多有暴力外傷史，下肢短縮、內(nèi)收/內(nèi)旋畸形，彈性固定；③股骨轉(zhuǎn)子下骨折：骨折線位于小轉(zhuǎn)子下5cm內(nèi)，X線可鑒別。（2）首選X線（骨盆正位+患髖側(cè)位），需觀察：骨折部位（頭下型/經(jīng)頸型/基底型）、移位程度（Garden分型）、是否合并髖臼骨折，同時(shí)評(píng)估股骨頭密度（排除病理性骨折）。（3）治療方案：人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。理由：患者為72歲老年女性，頭下型骨折（股骨頭血供破壞嚴(yán)重，僅保留圓韌帶動(dòng)脈分支，壞死率＞80%），GardenⅣ型（完全移位，無(wú)愈合可能）?；颊呷砬闆r可耐受手術(shù)（無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病），人工關(guān)節(jié)置換可早期活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥（如肺炎、DVT）。因患者年齡＞70歲，預(yù)期壽命＜15年，股骨頭置換（半髖）可滿足需求；若經(jīng)濟(jì)條件允許或活動(dòng)需求高，可選擇THA（減少髖臼磨損）。（4）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防：①DVT：低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd）+間歇充氣加壓（IPC），至術(shù)后14天；②感染：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用頭孢呋辛，術(shù)后24小時(shí)停藥；③假體脫位：避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收、內(nèi)旋（如翹二郎腿），保持外展中立位；④肺炎：鼓勵(lì)咳嗽排痰，霧化吸入；⑤壓瘡：每2小時(shí)翻身，使用氣墊床。案例2：患者男性，35歲，主訴“腰痛伴左下肢放射痛1個(gè)月，加重3天”。1個(gè)月前搬重物后出現(xiàn)腰痛，向左臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射，咳嗽時(shí)加重；近3天出現(xiàn)左足背麻木，行走困難。查體：腰椎活動(dòng)受限（前屈20°），L4-L5棘突旁壓痛（+），左直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）30°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），左踇背伸肌力3級(jí)，左小腿外側(cè)及足背感覺(jué)減退，膝反射、跟腱反射正常。問(wèn)題：（1）最可能的診斷及定位依據(jù)？（2）需完善哪些檢查明確診斷？（3）若MRI顯示“L4-L5椎間盤向左后突出，壓迫左側(cè)L5神經(jīng)根”，治療方案如何選擇？（4）若保守治療無(wú)效，手術(shù)方式有哪些？簡(jiǎn)述各自適應(yīng)癥。答案：（1）診斷：L4-L5椎間盤突出癥（左側(cè)型），壓迫L5神經(jīng)根。定位依據(jù)：①疼痛放射至左小腿外側(cè)、足背（L5神經(jīng)支配區(qū)）；②踇背伸?。ㄓ蒐5神經(jīng)支配的脛前肌、踇長(zhǎng)伸?。┘×ο陆?；③小腿外側(cè)及足背感覺(jué)減退（L5皮節(jié)區(qū)）；④Lasegue征陽(yáng)性（神經(jīng)根牽拉痛）。（2）需完善檢查：①腰椎MRI（明確突出部位、大小及神經(jīng)壓迫程度）；②腰椎X線（排除腰椎骨折、腫瘤等）；③肌電圖（評(píng)估神經(jīng)損傷程度）。（3）治療方案：患者年輕（35歲），病程1個(gè)月，無(wú)馬尾綜合征（無(wú)鞍區(qū)麻木、二便障礙），可先試行保守治療4-6周，包括：①臥床休息（硬板床）；②藥物：塞來(lái)昔布（200mgbid）鎮(zhèn)痛，