支氣管哮喘

煙臺(tái)山醫(yī)院呼吸內(nèi)科戴紅教學(xué)目的要求熟悉本病的發(fā)病機(jī)理，其發(fā)病與過敏因素、神經(jīng)因素及某些誘發(fā)因素的關(guān)系。掌握本病的臨床表現(xiàn)、類型、診斷及鑒別、并發(fā)癥等。掌握根據(jù)本病的發(fā)病原理，臨床的不同類型，采用綜合的防治方法來阻斷引起哮喘發(fā)作的各個(gè)環(huán)節(jié)。一、哮喘的定義哮喘是一種由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。GINA2002一、哮喘的定義主要特征包括氣道慢性炎癥與氣道對多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應(yīng)性，隨病程延長可出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限和氣道重構(gòu)。二、流行病學(xué)

全球約3億患者，我國患病率0.5-5%，且有逐年增高趨勢，發(fā)達(dá)國家高于不發(fā)達(dá)國家，城市多于農(nóng)村，兒童≥成人。

我國是全球哮喘病死率最高的國家之一。5、（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)（+）

（2）舒張?jiān)囼?yàn)（+）FEV1增加12%，且FEV1增加絕對值>200ml

（3）呼氣流量峰值日內(nèi)變異率≥20%

符合1~4條或4、5條者可診斷哮喘。由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬1770-1827鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國三、病因及發(fā)病機(jī)制

（一）病因：受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。

1、大多數(shù)人認(rèn)為是一種復(fù)雜的、具有多基因遺傳傾向的疾病。其發(fā)病具有家族傾向，親緣關(guān)系越近，患病率越高。

病因及發(fā)病機(jī)制

（一）病因：2、環(huán)境因素中主要包括某些激發(fā)因素：花粉、塵螨、細(xì)菌、病毒、魚、蝦、藥物（阿斯匹林、心得安）、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療（二）發(fā)病機(jī)制：

1、氣道免疫-炎癥機(jī)制：

⑴氣道炎癥形成機(jī)制：

變應(yīng)原→激活T細(xì)胞→IgE→肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞（在鈣離子參與下，脫顆粒）→組織胺、5—羥色胺、白三烯等→平滑肌收縮、血管通透性↑。分為：

（1）速發(fā)型（IAR）15-30分鐘高峰，2小時(shí)恢復(fù)正常。

（2）遲發(fā)型（LAR）6小時(shí)發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長。

（3）雙相型（DAR）。發(fā)病機(jī)制⑵氣道高反應(yīng)性（AHR)：是指氣道對各種刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、運(yùn)動(dòng)、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為氣道對各種因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘的基本特征。

哮喘病人正常人氣道炎癥發(fā)病機(jī)制⑶氣道重構(gòu)是哮喘的重要病理特征，多見于反復(fù)發(fā)作、長期沒有得到良好控制的患者。對吸入激素敏感性降低 2、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制

表現(xiàn)為β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。

↑舒張氣道Camp/CGmp

↓收縮氣道同時(shí)a-腎上腺素神經(jīng)功能反應(yīng)性增加NO,VIP與P物質(zhì)失衡。四、病理

早期：無器質(zhì)性改變，

后期：肺膨脹、肺氣腫，可見氣管黏液栓及痰栓，顯微鏡下可見炎性細(xì)胞浸潤，支氣管壁增厚，平滑肌肥厚。Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ五．臨床表現(xiàn)：

(一)癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶咳嗽，嚴(yán)重者可出現(xiàn)端坐呼吸，發(fā)紺，咳嗽變異性哮喘，夜間及清晨明顯，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。(二)體征：胸部呈過度充氣狀態(tài)，廣泛哮鳴音，呼氣期延長，嚴(yán)重哮喘、哮鳴音可不出現(xiàn)，心率增快，奇脈，反常運(yùn)動(dòng)，發(fā)紺。六．實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、血液檢查：

E↑感染時(shí)WBC↑N↑

2、痰液檢查：

嗜酸性粒細(xì)胞尖核結(jié)晶黏液栓哮喘珠細(xì)菌培養(yǎng)G蘭氏染色3、肺功能檢查：

哮喘發(fā)作性呈阻塞性通氣功能障礙FEV1↓FEV1∕FVC%↓

最高呼氣流速（PEF）↓MEF25%↓MEF50%↓RV↑4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜02↓PCO2↓嚴(yán)重時(shí)PCO2↑呼酸。

5、胸部X線檢查：兩肺透亮度增加，感染時(shí)浸潤陰影。

6、特異性變態(tài)原檢測：IgE七：診斷：

1、癥狀。

2、體征：彌漫性哮鳴音，呼氣相為主，呼氣相延長。

3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4、排除其他疾病所致喘息、氣急、胸悶和咳嗽。七：診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多于接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。七：診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；③晝夜PEF變異率≥20%七：診斷符合1~4條或4、5條者，可診斷哮喘。

(二)分期及控制水平分級

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。1.急性發(fā)作期：輕度、中度、重度、危重。2.非急性發(fā)作期：

(二)病情嚴(yán)重程度分級哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個(gè)部分1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時(shí)間未應(yīng)用藥物治療見表1表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)每天又有癥狀每天需用

2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別表2治療期間（已用藥）

哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn)表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

（二）鑒別診斷：

1、左心衰竭引起的呼吸困難

2、慢性阻塞性肺疾病

3、上氣道阻塞

4、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病八：并發(fā)癥

氣胸縱隔氣腫肺不張并發(fā)慢支肺氣腫肺纖維化肺心病等

治療

一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀

2．防止哮喘急性加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力

5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)

6．達(dá)到完全控制

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動(dòng)劑

5．沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)

（一）確定并減少危險(xiǎn)因素接觸

脫離變應(yīng)原

（二）藥物治療(二)藥物治療

1、支氣管舒張藥

(1)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑使CAWP↑

(2)茶堿類使CAWP↑興奮腎上腺素

(3)抗膽堿藥CGMP↓

2、抗炎藥

(1)糖皮質(zhì)激素

(2)色甘酸鈉

3．其他藥物：酮替芬H1-R拮抗劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗Ig抗體（三)急性發(fā)作期治療目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

1.輕度效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片吸入β2受體激動(dòng)劑每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥

2.中度規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長效β2受體激動(dòng)劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d

3.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣表6哮喘患者長期治療方案的選擇

嚴(yán)重度每天控制治療藥物其它治療選擇**第１級

間歇發(fā)作***·不必第２級

輕度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)節(jié)劑第3級

中度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服β2激動(dòng)劑，或

·吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用白