演講人：日期:急性呼吸窘迫綜合征急救要點CATALOGUE目錄01病情識別與評估02緊急氧療管理03機(jī)械通氣策略04循環(huán)支持管理05輔助治療措施06轉(zhuǎn)運與交接01病情識別與評估進(jìn)行性呼吸困難患者常表現(xiàn)為突發(fā)或快速進(jìn)展的呼吸急促、呼吸頻率增快（＞20次/分），伴隨鼻翼扇動、三凹征等代償性呼吸動作，且常規(guī)氧療難以緩解癥狀。頑固性低氧血癥動脈血氧分壓（PaO?）顯著降低（PaO?/FiO?≤300mmHg），即使提高吸氧濃度仍無法改善氧合，需結(jié)合脈氧飽和度監(jiān)測動態(tài)評估。肺部聽診與影像學(xué)特征早期可聞及雙肺濕啰音或爆裂音，胸部X線或CT顯示雙肺彌漫性滲出性病變，呈“白肺”樣改變，但需排除心源性肺水腫等其他病因。早期臨床表現(xiàn)識別需滿足柏林定義標(biāo)準(zhǔn)，即PaO?/FiO?≤300mmHg（PEEP≥5cmH?O），同時伴有呼吸性堿中毒（pH值升高）和肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO?）增大，提示肺內(nèi)分流增加。血氣分析與影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)血氣分析核心指標(biāo)胸部X線早期可能僅顯示肺紋理增粗，24-48小時內(nèi)進(jìn)展為雙側(cè)斑片狀或彌漫性磨玻璃影；高分辨率CT可更敏感地發(fā)現(xiàn)肺重力依賴區(qū)實變與非依賴區(qū)毛玻璃樣改變。影像學(xué)動態(tài)評估需通過BNP檢測、心臟超聲等手段排除心源性肺水腫，并結(jié)合病史排除肺炎、肺栓塞等類似表現(xiàn)疾病。排除性診斷要點直接肺損傷因素包括重癥肺炎（細(xì)菌/病毒性）、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、吸入性損傷等，此類病因常導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞直接破壞，病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷。病因與嚴(yán)重程度分級間接肺損傷因素膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性胰腺炎、輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）等全身性炎癥反應(yīng)可引發(fā)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致通透性增高性水腫。柏林定義分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)PaO?/FiO?比值分為輕度（200-300mmHg）、中度（100-200mmHg）和重度（＜100mmHg），分級越高病死率顯著上升（重度病死率可達(dá)45%以上），需據(jù)此制定差異化救治策略。02緊急氧療管理經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）通過高流量氣體提供穩(wěn)定氧濃度，同時加溫濕化減少氣道干燥，適用于輕中度ARDS患者，可降低氣管插管率。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）采用面罩或鼻罩提供雙向氣道壓力支持，改善氧合，但需密切監(jiān)測病情進(jìn)展，避免延誤插管時機(jī)。有創(chuàng)機(jī)械通氣對于嚴(yán)重ARDS患者，需立即氣管插管并連接呼吸機(jī)，采用小潮氣量（6-8ml/kg）和限制平臺壓（≤30cmH?O）策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。高流量氧療設(shè)備選擇目標(biāo)氧飽和度設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)個體化調(diào)整原則合并慢性阻塞性肺?。–OPD）患者可接受SpO?88%-92%，而休克或代謝性酸中毒患者需維持SpO?≥90%以代償組織缺氧。03動脈血氧分壓（PaO?）監(jiān)測目標(biāo)PaO?范圍為55-80mmHg，結(jié)合混合靜脈血氧飽和度（SvO?）評估全身氧供需平衡。0201初始階段目標(biāo)（SpO?88%-95%）避免過度氧療導(dǎo)致氧毒性，同時確保組織基本氧供，需根據(jù)血氣分析動態(tài)調(diào)整FiO?。血氣分析頻次每24-48小時行胸部X線或CT評估肺水腫、實變范圍及氣壓傷風(fēng)險，指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)整。影像學(xué)復(fù)查多器官功能監(jiān)測通過乳酸水平、尿量及意識狀態(tài)評估氧療對心、腦、腎等器官的灌注改善效果，預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）。每1-2小時監(jiān)測動脈血氣，重點關(guān)注PaO?/FiO?比值（P/F比）變化，若<150mmHg提示ARDS進(jìn)展需升級治療。氧療效果動態(tài)評估03機(jī)械通氣策略無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征患者應(yīng)無嚴(yán)重嘔吐或消化道出血等高風(fēng)險因素，防止無創(chuàng)通氣過程中發(fā)生誤吸性肺炎。避免誤吸風(fēng)險患者需具備自主呼吸能力且能配合治療，確保通氣過程中不會因躁動或意識障礙影響通氣效果。清醒合作患者患者需保持相對穩(wěn)定的血壓和心率，無嚴(yán)重心律失常或休克表現(xiàn)，避免因無創(chuàng)通氣導(dǎo)致循環(huán)功能惡化。血流動力學(xué)穩(wěn)定者適用于早期呼吸功能不全但尚未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭的患者，通過面罩或鼻罩提供正壓通氣，改善氧合狀態(tài)。輕度至中度低氧血癥患者低潮氣量策略潮氣量應(yīng)控制在6-8ml/kg理想體重，避免肺泡過度擴(kuò)張導(dǎo)致氣壓傷和炎癥反應(yīng)加重。限制平臺壓平臺壓需維持在30cmH2O以下，通過降低氣道壓力減少肺泡損傷風(fēng)險，同時監(jiān)測呼吸力學(xué)指標(biāo)。允許性高碳酸血癥在保證氧合的前提下可適度允許PaCO2升高（pH≥7.2），以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率。呼吸頻率調(diào)整根據(jù)患者代謝需求調(diào)整呼吸頻率（通常12-20次/分），避免呼吸性堿中毒或二氧化碳潴留。肺保護(hù)性通氣參數(shù)設(shè)置PEEP滴定優(yōu)化方法氧合法滴定通過逐步增加PEEP（每次2-3cmH2O）觀察氧合改善情況，選擇使PaO2/FiO2比值最佳的PEEP水平。01肺順應(yīng)性監(jiān)測采用靜態(tài)壓力-容積曲線低位拐點法，將PEEP設(shè)置為略高于拐點壓力以維持肺泡復(fù)張狀態(tài)。驅(qū)動壓導(dǎo)向策略在潮氣量固定的前提下，選擇使驅(qū)動壓（平臺壓-PEEP）最小的PEEP值，以平衡肺泡開放與過度膨脹風(fēng)險。血流動力學(xué)評估滴定過程中需持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓、心輸出量等指標(biāo)，避免PEEP過高導(dǎo)致回心血量減少和低血壓。02030404循環(huán)支持管理通過晶體液或膠體液補(bǔ)充，確保組織灌注，同時避免液體超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫加重。需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）及肺動脈楔壓（PAWP）動態(tài)調(diào)整。維持有效循環(huán)血容量在保證器官灌注的前提下，嚴(yán)格控制輸液總量，優(yōu)先選擇平衡鹽溶液，減少鈉水潴留風(fēng)險。限制性液體策略根據(jù)患者尿量、乳酸水平及血流動力學(xué)參數(shù)（如心輸出量、混合靜脈血氧飽和度）制定個性化補(bǔ)液方案。個體化調(diào)整容量復(fù)蘇目標(biāo)控制血管活性藥物選用原則去甲腎上腺素為首選用于糾正分布性休克，通過收縮血管提高平均動脈壓（MAP），推薦初始劑量為0.05-0.3μg/kg/min，并根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整。血管加壓素聯(lián)合治療對去甲腎上腺素反應(yīng)不佳者，可加用小劑量血管加壓素（0.01-0.04U/min）以減少兒茶酚胺類藥物用量。多巴酚丁胺輔助應(yīng)用適用于合并心功能不全者，可增強(qiáng)心肌收縮力，改善心輸出量，但需監(jiān)測心率以防心律失常。血流動力學(xué)監(jiān)測要點有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測實時獲取動脈血壓波形，評估每搏變異度（SVV）或脈壓變異度（PPV），指導(dǎo)容量反應(yīng)性判斷。肺動脈導(dǎo)管（PAC）應(yīng)用嚴(yán)重病例需監(jiān)測肺動脈壓、心輸出量及氧輸送指標(biāo)，優(yōu)化血流動力學(xué)管理。超聲心動圖動態(tài)評估床旁超聲可快速鑒別心源性或非心源性因素，監(jiān)測心室功能及容量狀態(tài)，減少有創(chuàng)操作風(fēng)險。05輔助治療措施俯臥位通氣實施流程全面評估患者血流動力學(xué)狀態(tài)、氣道穩(wěn)定性及皮膚完整性，確保氣管插管固定牢固，清除呼吸道分泌物，監(jiān)測生命體征并備齊搶救設(shè)備?；颊咴u估與準(zhǔn)備由至少4名醫(yī)護(hù)人員協(xié)同操作，分步完成軸線翻身至俯臥位，頭部偏向一側(cè)并墊軟枕，避免壓迫眼部及面部，同步調(diào)整呼吸機(jī)管路防止脫落或扭曲。體位調(diào)整與團(tuán)隊協(xié)作實時監(jiān)測氧合指數(shù)、氣道壓力及血流動力學(xué)變化，每2小時檢查受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡，定期進(jìn)行血氣分析以評估通氣效果。持續(xù)監(jiān)測與并發(fā)癥管理010203藥物選擇與劑量控制聯(lián)合使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖維持RASS評分-4至-5分，通過肌松監(jiān)測儀評估TOF比值（目標(biāo)0/4），確保無自主呼吸對抗機(jī)械通氣。深度鎮(zhèn)靜與監(jiān)測停藥時機(jī)與恢復(fù)觀察當(dāng)氧合指數(shù)持續(xù)改善且平臺壓≤30cmH?O時，逐步減停藥物，監(jiān)測自主呼吸恢復(fù)情況，警惕反跳性高鉀血癥及肌無力延遲恢復(fù)。優(yōu)先選用短效非去極化肌松劑如羅庫溴銨或順式阿曲庫銨，根據(jù)體重和肝腎功能調(diào)整劑量，采用靜脈持續(xù)輸注維持肌松深度，避免過量導(dǎo)致長時間麻痹。神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用規(guī)范營養(yǎng)支持與感染防控腸內(nèi)營養(yǎng)實施策略早期啟動低熱卡喂養(yǎng)（20-25kcal/kg/d），選擇高蛋白、低碳水化合物配方，經(jīng)鼻腸管勻速輸注，監(jiān)測胃殘余量（<500ml/6h），預(yù)防誤吸及腹瀉。多重耐藥菌防控措施嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及接觸隔離，每日評估導(dǎo)管必要性，盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管，針對性使用抗生素前完成微生物培養(yǎng)。免疫調(diào)節(jié)與代謝管理補(bǔ)充谷氨酰胺及ω-3脂肪酸調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，監(jiān)測血糖（目標(biāo)6-8mmol/L），避免應(yīng)激性高血糖加重氧化損傷。06轉(zhuǎn)運與交接轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)需全面評估患者氧合指數(shù)、呼吸頻率及血氣分析結(jié)果，確保轉(zhuǎn)運過程中能維持最低有效氧供，避免因缺氧導(dǎo)致病情惡化。呼吸功能評估確認(rèn)人工氣道（如氣管插管）固定牢固，評估氣道分泌物清理能力，必要時配備便攜式吸引設(shè)備以應(yīng)對突發(fā)氣道阻塞風(fēng)險。氣道管理等級監(jiān)測血壓、心率及外周灌注情況，對存在休克或嚴(yán)重心律失常的患者需優(yōu)先穩(wěn)定血流動力學(xué)后再考慮轉(zhuǎn)運。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性010302統(tǒng)計患者依賴的維生設(shè)備（如呼吸機(jī)、血管活性藥物泵），確保轉(zhuǎn)運設(shè)備能無縫銜接并提供持續(xù)支持。設(shè)備依賴程度04轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護(hù)設(shè)備配置多功能監(jiān)護(hù)儀必須配備可實時監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率的監(jiān)護(hù)儀，數(shù)據(jù)異常時能觸發(fā)報警以便及時干預(yù)。02040301急救藥品與器械轉(zhuǎn)運箱內(nèi)需備齊腎上腺素、阿托品等急救藥物，以及喉鏡、氣管導(dǎo)管、胸腔穿刺包等緊急氣道和胸腔處理工具。便攜式呼吸機(jī)選擇輕量化且支持多種通氣模式的轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)，確保潮氣量、吸氧濃度等參數(shù)可調(diào)，并內(nèi)置電池保障持續(xù)運行。電源與后備方案配備雙路電源或大容量蓄電池，同時規(guī)劃備用轉(zhuǎn)運路線以應(yīng)對交通延誤等突發(fā)情況，確保時間敏感性治療不受影響。提供血氣分析、血常規(guī)、胸部CT等關(guān)鍵檢查結(jié)果的電子或紙質(zhì)副本，避免重復(fù)檢查延