演講人：日期:呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急癥處理方案CATALOGUE目錄01急診鑒別與初步判斷02快速評估與分診03緊急藥物治療方案04危重狀態(tài)處理原則05并發(fā)癥防治與監(jiān)測06轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)與后續(xù)管理01急診鑒別與初步判斷典型癥狀識別要點表現(xiàn)為呼氣相為主的哮鳴音，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣或運動相關(guān)，夜間及凌晨癥狀加重，可自行或經(jīng)支氣管舒張劑緩解。反復(fù)發(fā)作性喘息部分患者以慢性咳嗽為唯一癥狀，干咳為主，夜間顯著，需結(jié)合氣道高反應(yīng)性檢測確診?？人宰儺愋韵颊咧髟V胸部緊縮感或窒息感，呼吸頻率增快，嚴(yán)重時出現(xiàn)三凹征，常伴隨焦慮、大汗等自主神經(jīng)興奮表現(xiàn)。胸悶與呼吸困難010302發(fā)作期與緩解期癥狀差異明顯，肺功能檢查顯示可逆性氣流受限（FEV1改善率≥12%或絕對值增加≥200ml）。癥狀可變性04呼吸頻率＞30次/分、心率＞120次/分、血氧飽和度＜90%（未吸氧時），提示呼吸衰竭風(fēng)險。生命體征異常重癥預(yù)警體征判定嚴(yán)重氣道阻塞時哮鳴音反而減弱或消失，伴意識改變（如嗜睡、譫妄），需緊急干預(yù)。沉默肺征象可見胸鎖乳突肌收縮、鼻翼扇動，甚至出現(xiàn)奇脈（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）。輔助呼吸肌參與PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg提示Ⅱ型呼吸衰竭，可能進(jìn)展為呼吸肌疲勞。血氣分析惡化與其他呼吸困難疾病鑒別多見于吸煙者，癥狀持續(xù)且進(jìn)展緩慢，肺功能示不可逆氣流受限（FEV1/FVC＜0.7，支氣管舒張試驗陰性）。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）左心衰竭引起，聽診雙肺底濕啰音，BNP顯著升高，胸片顯示肺淤血或心影擴(kuò)大。心源性哮喘如喉頭水腫、異物吸入，表現(xiàn)為吸氣性喘鳴、聲嘶，纖維喉鏡可明確診斷。上氣道梗阻青年女性多見，與情緒相關(guān)，血氣示呼吸性堿中毒（PaCO2降低），無氣道阻塞證據(jù)。過度通氣綜合征02快速評估與分診生命體征監(jiān)測優(yōu)先級呼吸頻率與節(jié)律優(yōu)先監(jiān)測患者呼吸頻率是否增快（＞30次/分）或出現(xiàn)矛盾呼吸，觀察是否存在輔助呼吸肌參與及三凹征，提示嚴(yán)重氣道阻塞。01血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測SpO?水平，若低于90%需立即干預(yù)，結(jié)合氧療或機械通氣支持，避免組織缺氧導(dǎo)致多器官功能障礙。心率與血壓關(guān)注心動過速（＞120次/分）或心律失常，警惕β?受體激動劑過量或低氧血癥引發(fā)的心血管事件；血壓波動可能反映胸腔內(nèi)壓變化或休克前期狀態(tài)。意識狀態(tài)評估患者是否出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷，提示二氧化碳潴留或嚴(yán)重低氧血癥，需緊急氣管插管保護(hù)氣道。020304危重度分級標(biāo)準(zhǔn)輕度發(fā)作活動受限，說話斷斷續(xù)續(xù)，呼吸頻率25-30次/分，SpO?90%-95%，哮鳴音響亮彌漫，PEF50%-70%預(yù)計值。中度發(fā)作重度發(fā)作瀕死狀態(tài)患者可平臥，說話成句，呼吸頻率輕度增加（＜25次/分），SpO?＞95%，雙肺散在哮鳴音，PEF占預(yù)計值≥70%。端坐呼吸，單字發(fā)音，呼吸頻率＞30次/分，SpO?＜90%，哮鳴音減弱或消失（沉默胸），PEF＜50%預(yù)計值，伴大汗、發(fā)紺。意識模糊或昏迷，呼吸微弱或不規(guī)則，心動過緩，血壓下降，需立即啟動高級生命支持。血氣分析與氧合評估早期因過度通氣可致呼吸性堿中毒；后期CO?潴留導(dǎo)致呼吸性酸中毒，pH＜7.2需考慮機械通氣。酸堿平衡紊亂乳酸水平肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO?）PaO?＜60mmHg定義為Ⅰ型呼吸衰竭；若伴PaCO?＞50mmHg則為Ⅱ型呼吸衰竭，提示呼吸肌疲勞或氣道嚴(yán)重阻塞。血清乳酸＞2mmol/L提示組織灌注不足，可能與β?激動劑致外周血管擴(kuò)張或呼吸肌耗氧增加相關(guān)。顯著增大（＞30mmHg）提示存在通氣/血流比例失調(diào)或彌散障礙，需調(diào)整氧療策略。低氧血癥分型03緊急藥物治療方案沙丁胺醇或特布他林通過霧化吸入或定量吸入器（MDI）給藥，可快速緩解支氣管痙攣，推薦初始劑量為每20分鐘重復(fù)1次，連續(xù)3次，隨后根據(jù)癥狀調(diào)整頻率。β2受體激動劑吸入策略短效β2受體激動劑（SABA）首選在嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，需在氧流量6-8L/min支持下霧化給藥，以避免低氧血癥加重，同時監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）維持在92%以上。聯(lián)合霧化吸入與氧療需警惕心動過速、震顫及低鉀血癥，尤其對合并心血管疾病患者應(yīng)嚴(yán)格控制單次劑量，避免過量導(dǎo)致心律失常。不良反應(yīng)監(jiān)測早期靜脈或口服給藥急性癥狀控制后改為口服并逐步減量，總療程通常為5-7天，避免突然停藥引發(fā)反跳性支氣管痙攣。療程與減量原則特殊人群調(diào)整糖尿病患者需監(jiān)測血糖，肝功能不全者優(yōu)先選用無需肝代謝的潑尼松龍，并減少劑量20%-30%。甲潑尼龍（40-80mg/日）或潑尼松龍（0.5-1mg/kg/日）分次給藥，可顯著抑制氣道炎癥反應(yīng)，需在1小時內(nèi)啟動治療以降低住院率。全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用抗膽堿能藥物聯(lián)合使用異丙托溴銨協(xié)同作用通過阻斷M3受體減少黏液分泌和支氣管收縮，與SABA聯(lián)用可提高FEV1改善率（較單用增加15%-20%），推薦霧化劑量為500μg每6-8小時一次。030201重癥患者的靜脈應(yīng)用對機械通氣患者可靜脈注射格隆溴銨（0.1-0.2mg），但需嚴(yán)格監(jiān)測尿潴留及青光眼風(fēng)險，禁用于前列腺增生患者。兒童用藥注意事項東莨菪堿貼劑可用于6歲以上兒童，但需避免接觸眼睛，防止瞳孔散大及中樞抗膽堿能綜合征。04危重狀態(tài)處理原則無創(chuàng)機械通氣指征嚴(yán)重呼吸窘迫伴輔助呼吸肌參與01患者出現(xiàn)明顯的三凹征、鼻翼扇動及胸腹矛盾運動，經(jīng)高流量氧療仍無法緩解低氧血癥。進(jìn)行性高碳酸血癥02動脈血氣分析顯示PaCO?持續(xù)升高且pH值低于7.25，提示存在呼吸性酸中毒，需通過無創(chuàng)通氣改善通氣效率。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定03患者無嚴(yán)重低血壓或心律失常，能夠配合面罩通氣，避免因躁動導(dǎo)致人機對抗。早期干預(yù)避免插管04對于急性加重但尚未達(dá)到氣管插管標(biāo)準(zhǔn)的患者，無創(chuàng)通氣可減少有創(chuàng)通氣并發(fā)癥及ICU住院時間。經(jīng)無創(chuàng)通氣及高濃度氧療后，PaO?仍低于50mmHg或氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<200，提示需有創(chuàng)機械通氣。頑固性低氧血癥pH值<7.20合并休克或多器官功能障礙，需通過插管優(yōu)化通氣和循環(huán)支持。嚴(yán)重酸中毒及循環(huán)衰竭01020304患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷或呼吸暫停，需立即建立人工氣道保障通氣。意識障礙或呼吸驟?；颊叱霈F(xiàn)胸腹運動不協(xié)調(diào)、呼吸頻率驟降或微弱，提示呼吸肌衰竭需緊急干預(yù)。呼吸肌疲勞征象氣管插管時機判斷維持血清茶堿濃度在5-15μg/mL，超過20μg/mL易引發(fā)心律失常、抽搐等毒性反應(yīng)，需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量。合并癲癇、未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)或近期心肌梗死患者禁用，老年患者及慢性肝病者需減量。負(fù)荷劑量為5mg/kg（不超過250mg），緩慢靜注20分鐘，維持劑量為0.5mg/kg/h持續(xù)泵入。避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類藥物聯(lián)用，以防抑制茶堿代謝導(dǎo)致蓄積中毒。茶堿類藥物使用規(guī)范嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度禁忌癥篩查靜脈給藥方案藥物相互作用管理05并發(fā)癥防治與監(jiān)測呼吸衰竭支持方案根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，必要時采用無創(chuàng)通氣（如BiPAP）或有創(chuàng)機械通氣，維持PaO?≥60mmHg和SpO?≥90%。氧療與通氣管理聯(lián)合短效β?受體激動劑（SABA）與抗膽堿能藥物霧化吸入，每20分鐘重復(fù)一次，持續(xù)監(jiān)測肺功能改善情況。支氣管擴(kuò)張劑強化治療早期大劑量甲強龍沖擊治療（40-80mg/d），抑制氣道炎癥反應(yīng)，需同步監(jiān)測血糖及電解質(zhì)水平。糖皮質(zhì)激素靜脈應(yīng)用氣胸/縱膈氣腫識別臨床癥狀評估突發(fā)胸痛、呼吸困難加重伴皮下捻發(fā)感，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，需高度懷疑氣胸可能。影像學(xué)確診若肺壓縮＞30%或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即行胸腔閉式引流術(shù)，并連接負(fù)壓吸引裝置促進(jìn)肺復(fù)張。緊急床旁胸片顯示肺野外圍無肺紋理透亮區(qū)，或CT確認(rèn)縱膈內(nèi)氣體影，明確氣腫范圍及壓縮程度。穿刺引流指征電解質(zhì)紊亂糾正措施低鉀血癥處理靜脈補鉀濃度≤40mmol/L，速度＜20mmol/h，同步監(jiān)測心電圖T波低平及U波出現(xiàn)等變化。代謝性酸中毒調(diào)控當(dāng)pH＜7.2時，給予5%碳酸氫鈉100-250ml緩慢靜滴，每2小時復(fù)查動脈血氣調(diào)整用量。高氯血癥干預(yù)限制生理鹽水輸注，改用平衡鹽溶液，必要時聯(lián)合袢利尿劑促進(jìn)氯離子排泄。06轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)與后續(xù)管理急診留觀解除指征經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療后，患者對藥物反應(yīng)良好，無需頻繁追加急救藥物。用藥反應(yīng)良好心率、呼吸頻率、血壓等指標(biāo)恢復(fù)正常范圍，無發(fā)熱或其他感染征象，無需持續(xù)氧療支持。生命體征穩(wěn)定通過峰流速儀或肺功能檢測，呼氣峰流速（PEF）達(dá)到個人最佳值的80%以上，且波動幅度小于20%。肺功能改善患者呼吸困難、喘息等癥狀明顯減輕或消失，肺部聽診哮鳴音顯著減少或消失，血氧飽和度穩(wěn)定在正常范圍。癥狀顯著緩解出院用藥調(diào)整原則階梯式降級治療根據(jù)癥狀控制情況，逐步減少口服或吸入糖皮質(zhì)激素劑量，避免突然停藥導(dǎo)致反彈。優(yōu)先選擇吸入制劑以減少全身副作用。長效控制藥物優(yōu)化若患者使用長效β2受體激動劑（LABA）或白三烯調(diào)節(jié)劑，需評估其療效與安全性，必要時調(diào)整聯(lián)合用藥方案。急救藥物備用確保患者出院時配備短效β2受體激動劑（SABA）吸入器，并指導(dǎo)其正確使用，以應(yīng)對突發(fā)癥狀。個體化方案制定結(jié)合患者既往發(fā)作頻率、過敏原暴露史及合并癥（如鼻炎、胃食管反流），制定針對性維持治療方案。癥狀識別與應(yīng)急處理教會患者識別哮喘急性加重的早期信號（如夜間咳嗽、活動