演講人：日期:急診科急性腦卒中溶栓治療護(hù)理方案目錄CATALOGUE01患者快速評(píng)估02治療前準(zhǔn)備03溶栓治療實(shí)施04并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理05治療后監(jiān)測(cè)06出院與隨訪PART01患者快速評(píng)估癥狀識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)性神經(jīng)功能缺損包括單側(cè)肢體無(wú)力或麻木、言語(yǔ)含糊或理解障礙、視野缺損、眩暈伴嘔吐等典型卒中表現(xiàn)，需結(jié)合病史排除類(lèi)似癥狀的其他疾病。01意識(shí)狀態(tài)改變?cè)u(píng)估患者是否出現(xiàn)嗜睡、昏迷或躁動(dòng)等意識(shí)障礙，需區(qū)分代謝性、中毒性等因素導(dǎo)致的意識(shí)變化。02顱高壓征象觀察是否有劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫等提示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，需警惕出血性卒中可能。03NIHSS量表應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表可補(bǔ)充評(píng)估患者睜眼、言語(yǔ)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，尤其適用于意識(shí)障礙患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。GCS評(píng)分輔助吞咽功能篩查采用洼田飲水試驗(yàn)等工具評(píng)估吞咽功能，預(yù)防溶栓后誤吸風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)早期營(yíng)養(yǎng)支持方案制定。通過(guò)評(píng)估意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、肢體肌力、共濟(jì)失調(diào)等11個(gè)項(xiàng)目量化神經(jīng)功能缺損程度，分?jǐn)?shù)越高提示卒中越嚴(yán)重。神經(jīng)功能評(píng)分時(shí)間窗判定影像學(xué)評(píng)估關(guān)鍵性通過(guò)CT或MRI明確卒中類(lèi)型（缺血性或出血性），并排除禁忌證如顱內(nèi)出血、大面積梗死等。實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)效性確認(rèn)癥狀確切出現(xiàn)時(shí)間，若患者發(fā)病時(shí)間不明則以最后正常時(shí)間計(jì)算，避免超窗治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)?？焖佾@取血常規(guī)、凝血功能、血糖及電解質(zhì)結(jié)果，確保無(wú)溶栓禁忌（如血小板過(guò)低、INR異常等）。病史采集要點(diǎn)PART02治療前準(zhǔn)備知情同意流程標(biāo)準(zhǔn)化溝通內(nèi)容醫(yī)護(hù)人員需使用通俗語(yǔ)言向患者及家屬詳細(xì)解釋溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如出血轉(zhuǎn)化）及預(yù)期獲益，確保其充分理解后簽署書(shū)面同意書(shū)。緊急授權(quán)處理若患者意識(shí)障礙且無(wú)直系家屬在場(chǎng)，需按醫(yī)院規(guī)定啟動(dòng)緊急醫(yī)療授權(quán)程序，由值班醫(yī)師與醫(yī)療行政人員聯(lián)合評(píng)估后實(shí)施治療。法律文書(shū)歸檔所有知情同意文件需即時(shí)掃描錄入電子病歷系統(tǒng)，紙質(zhì)版由專(zhuān)人保管，確保醫(yī)療法律合規(guī)性。血常規(guī)、凝血功能、血糖、腎功能及電解質(zhì)必須在20分鐘內(nèi)完成檢測(cè)，檢驗(yàn)科需啟動(dòng)綠色通道，采用床旁快速檢測(cè)設(shè)備輔助縮短時(shí)間?？焖贆z測(cè)項(xiàng)目?jī)?yōu)先級(jí)CT/MRI室需提前預(yù)留設(shè)備機(jī)位，卒中團(tuán)隊(duì)與影像科實(shí)時(shí)共享患者信息，確保“檢查-讀片-決策”流程控制在30分鐘內(nèi)。影像學(xué)檢查協(xié)同實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)血小板<100×10?/L或INR>1.7等禁忌癥指標(biāo)時(shí)，需立即電話(huà)通知主治醫(yī)師并同步發(fā)送電子警報(bào)。危急值處理機(jī)制010203實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)調(diào)選擇上肢粗直靜脈留置18G以上套管針，避免下肢穿刺以防深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)預(yù)留第二條通路備用。雙通道靜脈留置所有靜脈通路需明確標(biāo)注“溶栓專(zhuān)用”，使用防逆流裝置，護(hù)理人員每小時(shí)檢查管路通暢性及穿刺點(diǎn)滲血情況。管路標(biāo)識(shí)與管理rt-PA需專(zhuān)用輸液泵控制輸注速度，前1分鐘推注總劑量10%，剩余90%在60分鐘內(nèi)勻速輸注，嚴(yán)禁與其他藥物共用通路。藥物輸注規(guī)范靜脈通路建立PART03溶栓治療實(shí)施嚴(yán)格無(wú)菌操作采用輸液泵控制給藥速率，根據(jù)患者體重計(jì)算總劑量，分階段勻速輸注。初始階段需緩慢推注，后續(xù)維持滴注，避免血壓驟降或出血風(fēng)險(xiǎn)。精確給藥速度控制雙人核對(duì)制度給藥前需由兩名護(hù)士共同核對(duì)患者信息、藥物劑量及給藥途徑，確?！叭槠邔?duì)”執(zhí)行到位，防止用藥錯(cuò)誤。溶栓藥物需在無(wú)菌環(huán)境下配置，避免微生物污染，確保藥物穩(wěn)定性與安全性。配置前需核對(duì)藥品名稱(chēng)、劑量及有效期，使用專(zhuān)用溶媒稀釋至標(biāo)準(zhǔn)濃度。藥物配置與給藥生命體征監(jiān)測(cè)心電與血氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖及SpO?，警惕心律失常或低氧血癥，尤其對(duì)合并心血管疾病患者需加強(qiáng)觀察。03采用NIHSS量表每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)、語(yǔ)言、肢體活動(dòng)等，記錄癥狀變化趨勢(shì)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。02神經(jīng)功能評(píng)估動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)每15分鐘測(cè)量一次血壓，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓變化，若持續(xù)高于閾值需及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整降壓方案，防止腦出血并發(fā)癥。01不良反應(yīng)觀察出血傾向識(shí)別密切觀察穿刺部位、牙齦、鼻腔等有無(wú)滲血，監(jiān)測(cè)糞便潛血及尿液顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即停用溶栓藥物并啟動(dòng)止血預(yù)案。顱內(nèi)出血預(yù)警突發(fā)頭痛、嘔吐或意識(shí)障礙加重時(shí)，需緊急行頭顱CT檢查，確診后配合醫(yī)生進(jìn)行降顱壓或手術(shù)干預(yù)。過(guò)敏反應(yīng)處理備齊腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等急救藥品，若出現(xiàn)皮疹、喉頭水腫或休克癥狀，立即停藥并抗過(guò)敏治療。PART04并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)度，若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、嘔吐或意識(shí)水平下降，需立即啟動(dòng)CT復(fù)查流程。顱內(nèi)出血預(yù)警密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化每2小時(shí)檢測(cè)PT、APTT及纖維蛋白原水平，確保數(shù)值在溶栓安全范圍內(nèi)，異常時(shí)及時(shí)調(diào)整抗凝方案。凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)維持收縮壓低于180mmHg，采用靜脈降壓藥物時(shí)避免血壓驟降，防止腦灌注不足或出血風(fēng)險(xiǎn)增加。血壓精準(zhǔn)調(diào)控快速識(shí)別過(guò)敏體征觀察皮膚蕁麻疹、喉頭水腫或支氣管痙攣表現(xiàn)，備齊腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物于床旁急救車(chē)。分級(jí)應(yīng)急響應(yīng)藥物交叉反應(yīng)預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)處理輕度過(guò)敏予苯海拉明靜脈注射，中重度過(guò)敏立即停用溶栓藥物，啟動(dòng)ABC（氣道-呼吸-循環(huán)）支持流程。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，避免使用含碘造影劑或同類(lèi)溶栓藥物，必要時(shí)進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。系統(tǒng)性干預(yù)措施家屬風(fēng)險(xiǎn)教育簽署知情同意書(shū)時(shí)詳細(xì)解釋再灌注損傷可能性，培訓(xùn)家屬識(shí)別異常癥狀并掌握緊急呼叫流程。護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)化建立溶栓專(zhuān)用護(hù)理記錄單，規(guī)范穿刺部位壓迫時(shí)間、翻身角度及吸痰操作，減少醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、影像科及重癥團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化預(yù)案，確保出血或栓塞事件時(shí)30分鐘內(nèi)完成會(huì)診決策。PART05治療后監(jiān)測(cè)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)水平、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，記錄神經(jīng)功能缺損變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫或再灌注損傷征兆。NIHSS量表標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用通過(guò)量化評(píng)估語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及視覺(jué)功能缺損程度，為調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注吞咽障礙和構(gòu)音障礙的進(jìn)展。腦電圖與誘發(fā)電位檢查對(duì)疑似癲癇發(fā)作或皮層功能抑制患者實(shí)施神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，鑒別非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)等隱匿性并發(fā)癥。神經(jīng)狀態(tài)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)控制凝血功能實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)每6小時(shí)檢測(cè)PT/APTT、纖維蛋白原及D-二聚體水平，警惕溶栓后全身性纖溶亢進(jìn)或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生。030201顱內(nèi)出血影像學(xué)篩查在溶栓后24小時(shí)內(nèi)安排緊急CT復(fù)查，重點(diǎn)觀察基底節(jié)區(qū)、腦葉等常見(jiàn)出血部位，對(duì)比治療前后影像學(xué)變化。血壓精準(zhǔn)調(diào)控策略采用靜脈降壓藥物維持收縮壓＜180mmHg，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致血管再通后高灌注綜合征或出血轉(zhuǎn)化。吞咽功能階梯式評(píng)估采用VFSS或FEES檢查確定誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，從糊狀食物逐步過(guò)渡至普通飲食，同步進(jìn)行舌骨上抬肌群強(qiáng)化訓(xùn)練。認(rèn)知功能多維干預(yù)通過(guò)MoCA量表篩查執(zhí)行功能與記憶力障礙，結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練和現(xiàn)實(shí)定向療法改善卒中后認(rèn)知損傷。早期床旁康復(fù)介入在生命體征穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，預(yù)防肩手綜合征及深靜脈血栓形成，由康復(fù)師定制個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案?？祻?fù)進(jìn)度跟蹤PART06出院與隨訪患者教育要點(diǎn)02

03

應(yīng)急處理流程01

疾病認(rèn)知與自我管理明確突發(fā)肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙等復(fù)發(fā)癥狀時(shí)的應(yīng)對(duì)步驟，包括立即撥打急救電話(huà)、保持患者平臥頭側(cè)位等，并確保家屬掌握心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)技能。生活方式干預(yù)提供低鹽低脂飲食方案，建議戒煙限酒，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（如步行、太極拳），并指導(dǎo)患者識(shí)別運(yùn)動(dòng)過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)（如頭暈、心悸）。詳細(xì)講解腦卒中的病理機(jī)制、常見(jiàn)癥狀及復(fù)發(fā)征兆，指導(dǎo)患者及家屬掌握血壓、血糖監(jiān)測(cè)方法，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，避免擅自調(diào)整藥物劑量。隨訪計(jì)劃制定根據(jù)患者NIHSS評(píng)分和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，高危患者需在出院后1周內(nèi)首次隨訪，中低?；颊呖裳娱L(zhǎng)至2-4周，后續(xù)每3個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈超聲及凝血功能。分層隨訪頻率多學(xué)科協(xié)作隨訪遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科及營(yíng)養(yǎng)科開(kāi)展聯(lián)合門(mén)診，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer量表）、吞咽功能（VFSS檢查）及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白水平）。為偏遠(yuǎn)地區(qū)患者配備智能血壓計(jì)和心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，通過(guò)云平臺(tái)實(shí)時(shí)傳輸數(shù)據(jù)，專(zhuān)科護(hù)士48小時(shí)內(nèi)反饋異常指標(biāo)并調(diào)整治療方案。功能障礙評(píng)估當(dāng)患者存在改良Rankin量表（mRS）評(píng)分≥2分的