慢性腎臟病透析護理要點演講人：日期:目錄/CONTENTS2透析前準備管理3透析過程監(jiān)護4并發(fā)癥防治措施5長期生活管理6多學(xué)科協(xié)作要點1透析基礎(chǔ)認知透析基礎(chǔ)認知PART01GFR分期系統(tǒng)根據(jù)腎小球濾過率（GFR）將慢性腎臟病分為5期（G1-G5），G1期（GFR≥90ml/min）為腎功能正?；蜉p度損傷，G5期（GFR<15ml/min）為終末期腎衰竭，需透析或移植干預(yù)。慢性腎臟病分期標準蛋白尿分級結(jié)合尿白蛋白/肌酐比值（UACR）評估腎臟損傷程度，A1級（<30mg/g）為正常至輕度增加，A3級（>300mg/g）提示嚴重腎損傷，需密切監(jiān)測進展風(fēng)險。綜合評估指標除GFR和蛋白尿外，需結(jié)合高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥情況，制定個體化治療及隨訪方案。血液透析原理簡述治療頻率與時長常規(guī)方案為每周3次、每次4小時，需根據(jù)殘余腎功能、干體重及并發(fā)癥調(diào)整超濾率和透析液成分（如鉀、鈣濃度）。血管通路要求需建立動靜脈瘺（AVF）、人工血管（AVG）或中心靜脈導(dǎo)管（CVC）以確保充足血流量（通常≥300ml/min），長期通路首選AVF以減少感染和血栓風(fēng)險。半透膜物質(zhì)交換通過透析器中的半透膜，利用彌散、對流和超濾原理清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素及多余水分，同時補充必要的電解質(zhì)和緩沖物質(zhì)。腹膜透析適應(yīng)癥血流動力學(xué)穩(wěn)定性適用于心血管功能不穩(wěn)定患者（如低血壓、心衰），因腹膜透析為持續(xù)性緩慢超濾，對循環(huán)系統(tǒng)沖擊較小。居家治療靈活性患者可自行操作自動化腹膜透析（APD）或持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD），適應(yīng)工作或生活需求，但需嚴格無菌操作以避免腹膜炎風(fēng)險。殘余腎功能保護腹膜透析能更好地保留殘余腎功能，尤其適合糖尿病腎病或老年患者，可延緩進展至完全依賴透析的時間。透析前準備管理PART02通過超聲或物理觸診評估動靜脈瘺或人工血管的通暢性，觀察是否存在震顫、雜音減弱等異常體征，確保血流量達標。通路功能檢查嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，定期消毒穿刺部位；監(jiān)測凝血功能，必要時使用抗凝藥物以避免血栓形成導(dǎo)致通路閉塞。感染與血栓預(yù)防指導(dǎo)患者避免壓迫通路側(cè)肢體，禁止測量血壓或抽血，并教會其每日自查震顫和搏動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)?；颊呓逃c自我管理血管通路評估與維護患者身體狀況評估容量狀態(tài)監(jiān)測通過體重變化、水腫程度及肺部聽診評估體液平衡，結(jié)合血壓和中心靜脈壓數(shù)據(jù)調(diào)整干體重目標，防止透析中低血壓或心力衰竭。電解質(zhì)與酸堿平衡評估血清白蛋白、血紅蛋白等指標，制定個性化營養(yǎng)支持方案，必要時補充促紅細胞生成素或鐵劑以改善貧血狀態(tài)。定期檢測血鉀、血鈣、血磷及碳酸氫根水平，針對高鉀血癥或代謝性酸中毒提前干預(yù)，避免透析中發(fā)生心律失常等并發(fā)癥。營養(yǎng)與貧血管理透析模式選擇針對出血風(fēng)險高的患者（如術(shù)后或消化道出血史），采用低分子肝素或無肝素透析方案，平衡抗凝效果與安全性?？鼓呗詢?yōu)化個體化透析液配置調(diào)整透析液中鈉、鉀、鈣濃度及溫度，避免電解質(zhì)劇烈波動或透析不耐受，尤其關(guān)注糖尿病患者對葡萄糖濃度的敏感性。根據(jù)患者殘余腎功能、心血管穩(wěn)定性及代謝需求，選擇血液透析、腹膜透析或組合模式，并動態(tài)調(diào)整透析頻率和時長。透析方案定制要點透析過程監(jiān)護PART03生命體征動態(tài)監(jiān)測透析過程中需每30分鐘監(jiān)測血壓，警惕低血壓或高血壓危象，及時調(diào)整超濾速率和透析液電解質(zhì)濃度，避免心血管事件發(fā)生。血壓波動管理心率與血氧監(jiān)測體溫異常處理持續(xù)觀察心電圖變化及血氧飽和度，識別心律失?；虻脱跹Y，尤其對合并心肺疾病的患者需加強預(yù)警干預(yù)。關(guān)注透析中體溫升高或降低現(xiàn)象，排查感染、透析液溫度異?；蜓芡凡l(fā)癥，采取針對性措施維持體溫穩(wěn)定。液體平衡精準控制干體重評估通過臨床體征、生物電阻抗分析等多維度評估患者干體重，避免超濾不足導(dǎo)致容量負荷過重或過度超濾引發(fā)低血壓。超濾曲線設(shè)定根據(jù)患者耐受性個性化調(diào)整超濾速率，采用階梯式或鈉梯度模式減少透析中不適反應(yīng)，確保液體清除安全性。透析間期體重增長管理指導(dǎo)患者控制鈉鹽攝入及每日體重增幅不超過干體重的3%-5%，預(yù)防透析間期容量超負荷及相關(guān)并發(fā)癥?？鼓芾硪?guī)范肝素個體化方案依據(jù)患者出血風(fēng)險、凝血功能及透析器類型調(diào)整肝素劑量，高?；颊呖蛇x用低分子肝素或無肝素透析技術(shù)。枸櫞酸抗凝應(yīng)用對于出血傾向患者采用局部枸櫞酸抗凝，嚴格監(jiān)測離子鈣水平及酸堿平衡，預(yù)防低鈣血癥和代謝性堿中毒。定期檢測活化凝血時間（ACT）或抗Xa因子活性，確?？鼓浞中酝瑫r降低出血風(fēng)險，尤其關(guān)注術(shù)后或創(chuàng)傷患者?？鼓ЧO(jiān)測并發(fā)癥防治措施PART04快速評估與體位調(diào)整立即暫停超濾并降低血流速，協(xié)助患者采取頭低足高位，增加回心血量，同時監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度變化。補充血容量病因分析與干預(yù)低血壓緊急處理遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，必要時使用血管活性藥物如多巴胺，以維持有效循環(huán)血量。排查低血壓誘因（如過度超濾、自主神經(jīng)功能障礙），調(diào)整干體重目標值，優(yōu)化透析液鈉濃度及溫度參數(shù)。透析失衡綜合征預(yù)防梯度透析方案設(shè)計首次透析或高?；颊卟捎枚虝r、低效透析模式，逐步增加透析時長和血流量，避免血漿滲透壓驟降引發(fā)腦水腫。滲透壓支持措施透析中靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水，維持血腦屏障兩側(cè)滲透壓平衡，減少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、抽搐）發(fā)生風(fēng)險。癥狀監(jiān)測與教育密切觀察患者意識狀態(tài)及肌力變化，指導(dǎo)患者報告早期癥狀（惡心、視物模糊），避免透析間期過量飲水導(dǎo)致血尿素氮急劇下降。嚴格執(zhí)行動靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч艽┐滩课坏南玖鞒蹋ㄈ缏燃憾?酒精雙重消毒），覆蓋無菌敷料并定期更換，減少病原體定植風(fēng)險。無菌操作規(guī)范每日評估通路部位有無紅腫、滲液、皮溫升高，定期檢測炎癥指標（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原），疑似感染時立即留取病原學(xué)標本。感染跡象監(jiān)測指導(dǎo)患者保持通路部位清潔干燥，避免抓撓或壓迫，出現(xiàn)發(fā)熱或局部疼痛時及時就醫(yī)，杜絕自行使用抗生素?；颊咦晕夜芾砼嘤?xùn)通路感染防控長期生活管理PART05嚴格控制蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、魚類，避免植物蛋白過量攝入以減輕腎臟負擔(dān)，同時需結(jié)合患者透析頻率調(diào)整每日蛋白質(zhì)總量。低蛋白飲食管理每日鈉攝入量需低于2克，避免高鉀食物（如香蕉、土豆）以防心律失常，限制高磷食物（如乳制品、堅果）以預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和血管鈣化。限鹽限鉀限磷策略根據(jù)尿量和透析間隔制定每日飲水量，避免液體潴留導(dǎo)致心力衰竭，建議使用帶刻度的水杯并記錄出入量，同時注意隱形水分（如湯、水果）的攝入限制。水分攝入精準控制飲食營養(yǎng)控制原則規(guī)律透析與體重監(jiān)測定期檢測血清白蛋白、前白蛋白等指標，結(jié)合人體成分分析儀評估肌肉量和脂肪比例，防止營養(yǎng)不良或過度脫水導(dǎo)致的干體重偏差。營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)評估個體化調(diào)整方案根據(jù)患者心肺功能、血壓波動及水腫情況，聯(lián)合腎內(nèi)科醫(yī)生和營養(yǎng)師動態(tài)調(diào)整干體重目標，尤其關(guān)注老年患者或合并心血管疾病者的耐受性。每次透析前后需精確測量體重，確保脫水量與干體重目標一致，避免透析間期體重增長超過干體重的3%-5%，以減少低血壓或肌肉痙攣等并發(fā)癥風(fēng)險。干體重維持方法心理疏導(dǎo)策略疾病認知教育通過一對一輔導(dǎo)或小組講座普及透析治療原理和長期管理知識，幫助患者理解治療必要性，減少因信息不對稱導(dǎo)致的焦慮或抵觸情緒。社會支持系統(tǒng)構(gòu)建鼓勵家屬參與護理計劃，建立患者互助小組，利用線上平臺分享經(jīng)驗，緩解孤獨感；必要時轉(zhuǎn)介心理咨詢師處理抑郁或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。正向行為強化干預(yù)采用認知行為療法（CBT）糾正消極思維，設(shè)定短期可實現(xiàn)的目標（如控水達標獎勵），增強患者自我效能感和治療依從性。多學(xué)科協(xié)作要點PART06醫(yī)護患溝通機制建立標準化溝通流程制定明確的病情匯報、治療調(diào)整及緊急情況處理流程，確保醫(yī)生、護士、患者三方信息同步，減少因溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)療差錯。定期多學(xué)科病例討論組織腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等共同參與病例分析，針對患者個體差異調(diào)整透析方案和護理策略，提升綜合治療質(zhì)量?；颊叻答伹纼?yōu)化設(shè)立匿名建議箱或線上平臺，鼓勵患者及家屬提出治療過程中的疑慮與需求，及時響應(yīng)并改進服務(wù)。家屬教育重點向家屬詳細講解血液透析或腹膜透析的原理、操作步驟及注意事項，幫助其理解治療的必要性和配合要點。透析原理與操作規(guī)范培訓(xùn)家屬掌握低血壓、肌肉痙攣、感染等常見并發(fā)癥的早期癥狀及應(yīng)對措施，降低居家護理風(fēng)險。并發(fā)癥識別與應(yīng)急處理指導(dǎo)家屬如何通過語言安撫、陪伴參與等方式緩解患者焦慮情緒，避免因長期治療導(dǎo)致家庭關(guān)系緊張。心理支持技巧個性化隨訪頻率設(shè)計