慢性腎病患者透析護(hù)理方案演講人：日期:目錄CATALOGUE02透析前準(zhǔn)備03透析過程管理04并發(fā)癥應(yīng)對策略05透析后護(hù)理要點(diǎn)06長期管理計(jì)劃01透析基礎(chǔ)知識01透析基礎(chǔ)知識PART透析原理與類型區(qū)分彌散與超濾作用透析通過半透膜實(shí)現(xiàn)血液與透析液間的溶質(zhì)交換（彌散），同時(shí)利用跨膜壓清除多余水分（超濾），糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。血液透析（HD）需借助體外循環(huán)設(shè)備，每周2-4次，每次3-5小時(shí)，適用于急慢性腎衰竭患者，依賴血管通路建立。腹膜透析（PD）利用腹膜作為天然半透膜，通過腹腔灌注透析液實(shí)現(xiàn)毒素清除，可分為持續(xù)非臥床（CAPD）和自動化（APD）兩種模式，靈活性高但需嚴(yán)格預(yù)防腹膜炎。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適用于重癥患者，緩慢持續(xù)清除溶質(zhì)和水分，血流動力學(xué)影響小，但需ICU監(jiān)護(hù)和專業(yè)設(shè)備支持。適應(yīng)癥與禁忌癥說明包括嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）、尿毒癥腦病、頑固性肺水腫及代謝性酸中毒（pH<7.1），需緊急透析干預(yù)。絕對適應(yīng)癥如腎小球?yàn)V過率（GFR）<15ml/min伴營養(yǎng)不良或難以控制的高血壓，需綜合評估后啟動治療。腹腔粘連、腹壁缺陷、晚期腸梗阻或腹膜功能喪失患者禁用，需優(yōu)先考慮血液透析。相對適應(yīng)癥嚴(yán)重低血壓、未控制的出血傾向、血管通路失敗及精神障礙無法配合者，需選擇替代方案。血液透析禁忌01020403腹膜透析禁忌治療目標(biāo)設(shè)定原則1234生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)維持血肌酐<707μmol/L、血鉀3.5-5.5mmol/L、血紅蛋白≥110g/L，定期監(jiān)測甲狀旁腺激素（PTH）和β2微球蛋白水平。通過限鹽（<5g/日）和精準(zhǔn)超濾，控制透析間期體重增長不超過干體重的3%-5%，避免容量負(fù)荷過重。干體重管理并發(fā)癥預(yù)防制定個體化抗凝方案（如低分子肝素）減少血栓風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充活性維生素D和磷結(jié)合劑防控腎性骨病。生活質(zhì)量優(yōu)化結(jié)合營養(yǎng)師制定低磷高蛋白飲食（1.2g/kg/日），同步開展心理疏導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練，提升患者社會功能。02透析前準(zhǔn)備PART通過超聲或物理檢查評估動靜脈瘺或人工血管的通暢性，觀察是否存在狹窄、血栓或感染跡象，確保血流量滿足透析需求。通路功能評估教導(dǎo)患者保持通路側(cè)肢體清潔，避免壓迫或提重物，定期進(jìn)行握球鍛煉以促進(jìn)血管擴(kuò)張，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。日常護(hù)理指導(dǎo)監(jiān)測通路部位紅腫、疼痛或滲液情況，及時(shí)處理感染或滲血問題，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行介入治療或手術(shù)修復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防血管通路評估與維護(hù)患者生命體征監(jiān)測血壓與心率管理透析前需測量患者血壓和心率，評估容量負(fù)荷狀態(tài)，避免因高血容量或低血壓導(dǎo)致透析中并發(fā)癥。體重記錄與分析檢測血鉀、血鈣及血磷水平，調(diào)整透析液配方以糾正失衡，降低心律失?；蚬谴x異常風(fēng)險(xiǎn)。精確記錄患者干體重及透析間期體重增長，計(jì)算超濾量目標(biāo)，防止過量脫水引發(fā)低血壓或肌肉痙攣。電解質(zhì)與酸堿平衡心理支持與教育要點(diǎn)治療認(rèn)知強(qiáng)化向患者解釋透析原理、頻率及必要性，消除對治療的恐懼感，強(qiáng)調(diào)依從性對長期生存質(zhì)量的影響。情緒疏導(dǎo)策略通過個案咨詢或團(tuán)體輔導(dǎo)緩解焦慮、抑郁情緒，鼓勵患者參與社交活動，建立支持性病友網(wǎng)絡(luò)。自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)患者記錄飲食攝入、尿量及癥狀變化，識別高鉀或高磷食物，掌握緊急情況（如通路出血）的應(yīng)對措施。03透析過程管理PART設(shè)備參數(shù)規(guī)范設(shè)置血流量與透析液流量匹配根據(jù)患者體重、殘余腎功能及臨床指標(biāo)，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)血流量（通常200-400mL/min）與透析液流量（500-800mL/min），確保溶質(zhì)清除效率與血流動力學(xué)穩(wěn)定。超濾率動態(tài)調(diào)整基于干體重評估結(jié)果，設(shè)定個體化超濾目標(biāo)，避免低血壓或容量負(fù)荷過重，同時(shí)監(jiān)測跨膜壓變化防止膜破裂風(fēng)險(xiǎn)。溫度與電導(dǎo)度校準(zhǔn)維持透析液溫度在36-37℃范圍內(nèi)，電導(dǎo)度嚴(yán)格匹配預(yù)設(shè)值（13.5-14.5mS/cm），防止電解質(zhì)紊亂或溶血事件發(fā)生。抗凝方案執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)肝素劑量個體化依據(jù)患者凝血功能（APTT或ACT值）調(diào)整首劑與維持劑量，高危出血傾向患者可采用無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝技術(shù)?？鼓O(jiān)測流程標(biāo)準(zhǔn)化每小時(shí)觀察管路凝血分級（0-4級），記錄濾器凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整抗凝策略或沖洗頻率以降低凝血風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素替代方案對肝素過敏者，選擇依諾肝素等低分子肝素，需監(jiān)測抗Xa因子活性以確?？鼓Чc安全性平衡。持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，出現(xiàn)收縮壓下降＞20mmHg時(shí)，立即降低超濾率、輸注生理鹽水或調(diào)整透析液鈉濃度。并發(fā)癥實(shí)時(shí)監(jiān)測要點(diǎn)低血壓預(yù)警與處理針對首次透析或高尿素氮患者，觀察頭痛、惡心等癥狀，提前使用高鈉透析液或縮短透析時(shí)間以預(yù)防腦水腫。失衡綜合征識別發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹或呼吸困難時(shí)，立即停用透析器/管路，靜脈注射腎上腺素并啟動過敏搶救預(yù)案，排查環(huán)氧乙烷殘留或膜材料致敏原。過敏反應(yīng)應(yīng)急流程04并發(fā)癥應(yīng)對策略PART低血壓緊急處理流程02

03

藥物干預(yù)與氧療01

立即停止超濾并調(diào)整體位若體位調(diào)整無效，可靜脈注射高滲葡萄糖或血管活性藥物（如多巴胺）。對于合并缺氧癥狀者，立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。評估血容量狀態(tài)通過檢查患者皮膚彈性、黏膜濕潤度及頸靜脈充盈度，判斷是否存在血容量不足。若確認(rèn)低血容量，需調(diào)整干體重參數(shù)或延長透析時(shí)間以減少體液清除速率。迅速暫停透析治療中的超濾程序，協(xié)助患者采取頭低足高位，以促進(jìn)血液回流至心臟，緩解低血壓癥狀。同時(shí)監(jiān)測血壓變化，必要時(shí)給予生理鹽水快速輸注。控制首次透析強(qiáng)度新導(dǎo)入透析患者需采用低血流量（200-250ml/min）和短時(shí)透析（2-3小時(shí)），逐步增加治療強(qiáng)度，避免血漿滲透壓驟降引發(fā)腦水腫。失衡綜合征預(yù)防措施優(yōu)化透析液成分使用鈉梯度透析或可調(diào)鈉模式，初始階段透析液鈉濃度維持在145-150mmol/L，后期逐步降低，減少細(xì)胞內(nèi)液向血管外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。滲透壓支持治療高危患者透析前30分鐘靜脈輸注甘露醇（0.5-1g/kg）或高滲葡萄糖，維持血腦屏障兩側(cè)滲透壓平衡，預(yù)防頭痛、惡心等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。感染風(fēng)險(xiǎn)控制方法血管通路無菌管理免疫狀態(tài)評估與干預(yù)透析用水質(zhì)量監(jiān)測每次透析前后嚴(yán)格消毒瘺管或?qū)Ч芙涌?，使用含碘伏或氯己定的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。臨時(shí)導(dǎo)管患者需定期更換敷料，并監(jiān)測局部紅腫、滲出等感染征象。嚴(yán)格執(zhí)行反滲水細(xì)菌培養(yǎng)（每月）和內(nèi)毒素檢測（每季度），確保細(xì)菌數(shù)<100CFU/ml、內(nèi)毒素<0.25EU/ml。定期消毒水處理系統(tǒng)，防止生物膜形成。定期檢測患者血清白蛋白、前白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，對營養(yǎng)不良者補(bǔ)充α-酮酸制劑或靜脈營養(yǎng)。必要時(shí)接種乙肝疫苗、肺炎球菌疫苗以增強(qiáng)特異性免疫防御。05透析后護(hù)理要點(diǎn)PART穿刺點(diǎn)止血操作規(guī)范無菌敷料覆蓋與壓迫止血透析結(jié)束后立即用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，施加適度壓力止血，避免局部血腫形成，同時(shí)保持敷料干燥清潔，防止感染風(fēng)險(xiǎn)。觀察滲血與血管雜音密切監(jiān)測穿刺點(diǎn)是否持續(xù)滲血或出現(xiàn)異常腫脹，聽診血管通路是否存在雜音，以判斷是否存在內(nèi)瘺狹窄或血栓形成等并發(fā)癥。肢體活動限制指導(dǎo)告知患者透析后4-6小時(shí)內(nèi)避免穿刺側(cè)肢體提重物或劇烈活動，防止血管內(nèi)壓力驟增導(dǎo)致出血或假性動脈瘤。干體重動態(tài)監(jiān)測嚴(yán)格記錄患者24小時(shí)尿量、飲水量及透析超濾量，結(jié)合血清電解質(zhì)水平調(diào)整脫水量目標(biāo)，維持鈉鉀平衡。出入量記錄精確性心肺功能評估定期進(jìn)行肺部聽診（濕啰音）、頸靜脈怒張檢查及BNP檢測，識別隱性液體潴留并及時(shí)干預(yù)。通過每日晨起空腹體重、血壓及水腫程度綜合評估干體重，避免透析間期液體負(fù)荷過重引發(fā)心力衰竭或低血壓。體液平衡評估指標(biāo)根據(jù)患者GFR分期制定蛋白質(zhì)攝入量（0.6-0.8g/kg/d），優(yōu)先選擇雞蛋、瘦肉等生物價(jià)高的蛋白來源，減少氮質(zhì)血癥風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食設(shè)計(jì)限制高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果）攝入，搭配磷結(jié)合劑使用；針對高鉀血癥患者，指導(dǎo)蔬菜焯水去鉀等烹飪技巧。磷鉀協(xié)同控制策略提供30-35kcal/kg/d的熱量支持，補(bǔ)充水溶性維生素（B族、C）及鐵劑，糾正貧血和營養(yǎng)不良狀態(tài)。熱量與微量元素補(bǔ)充營養(yǎng)干預(yù)方案制定06長期管理計(jì)劃PART指導(dǎo)患者保持動靜脈瘺或?qū)Ч芮鍧嵏稍铮苊鈮浩然蚋腥?，定期觀察有無紅腫、滲血等異常情況，并掌握緊急處理方法。制定個性化低鉀、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食方案，嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入量，避免高鈉食物，同時(shí)監(jiān)測體重變化以防液體超負(fù)荷。明確降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物的用法、劑量及副作用，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，避免自行調(diào)整或中斷治療。教育患者識別低血壓、肌肉痙攣、高鉀血癥等透析相關(guān)癥狀，并提供應(yīng)急處理流程，如緊急就醫(yī)指征和家庭監(jiān)測工具使用方法。居家護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容透析通路維護(hù)飲食與液體控制藥物管理規(guī)范并發(fā)癥預(yù)防措施隨訪周期與檢測項(xiàng)目常規(guī)生化指標(biāo)監(jiān)測包括血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）、血紅蛋白及鐵代謝指標(biāo)，每月至少檢測一次以評估透析充分性和營養(yǎng)狀態(tài)。心血管系統(tǒng)評估定期進(jìn)行心電圖、心臟超聲檢查及血壓動態(tài)監(jiān)測，篩查左心室肥厚、心力衰竭等心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。感染與炎癥指標(biāo)每季度檢測C反應(yīng)蛋白、β2微球蛋白及透析通路細(xì)菌培養(yǎng)，早期發(fā)現(xiàn)潛在感染或慢性炎癥狀態(tài)。骨代謝與甲狀旁腺功能每半年檢測甲狀旁腺激素、骨密度及維生素D水平，預(yù)防腎性骨病和礦物質(zhì)代謝紊亂。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制引入心理咨詢師評估患者焦慮、抑郁情緒，社