張哲存的診斷學(xué)筆記常見癥狀篇資料對(duì)比課本章節(jié)考研大綱執(zhí)業(yè)醫(yī)師大綱課件ppt01第一節(jié)發(fā)熱√√√*第二節(jié)皮膚黏膜出血紫癜02第三節(jié)水腫√√√03第四節(jié)咳嗽與咳痰√√√04第五節(jié)咯血√√√05第六節(jié)發(fā)紺√√06第七節(jié)呼吸困難√√√07第八節(jié)胸痛√√√08第九節(jié)心悸√√*第十節(jié)惡心與嘔吐√*第十一節(jié)吞咽困難√09第十二節(jié)嘔血√√√10第十三節(jié)便血黑便√√11第十四節(jié)腹痛√√√*第十五節(jié)腹瀉√*第十六節(jié)便秘12第十七節(jié)黃疸√√√*第十八節(jié)腰背痛腰（腿）痛*第十九節(jié)關(guān)節(jié)痛√13第二十節(jié)血尿√√*第二十一節(jié)尿頻、尿急與尿痛√*第二十二節(jié)少尿、無尿與多尿√*第二十三節(jié)尿失禁*第二十四節(jié)排尿困難*第二十五節(jié)肥胖*第二十六節(jié)消瘦√*第二十七節(jié)頭痛14第二十八節(jié)眩暈√√15第二十九節(jié)暈厥√√*第三十節(jié)抽搐與驚厥癇性發(fā)作與驚厥16第三十一節(jié)意識(shí)障礙√√√*第三十二節(jié)情感癥狀精神癥狀目錄01第一節(jié)發(fā)熱02第三節(jié)水腫03第四節(jié)咳嗽與咳痰04第五節(jié)咯血05第六節(jié)發(fā)紺（考研大綱沒有）06第七節(jié)呼吸困難07第八節(jié)胸痛08第九節(jié)心悸（考研大綱沒有）09第十二節(jié)嘔血10第十三節(jié)便血11第十四節(jié)腹痛12第十七節(jié)黃疸13第二十節(jié)血尿14第二十八節(jié)眩暈（考研大綱沒有）15第二十九節(jié)暈厥（考研大綱沒有）16第三十一節(jié)意識(shí)障礙17呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀和體征18循環(huán)系統(tǒng)疾病的主要癥狀和體征19腹部常見疾病的主要癥狀和體征01第一節(jié)發(fā)熱1.概念2.正常體溫（1）影響機(jī)制（2）正常體溫及影響因素①不同測(cè)量方法下正常體溫②不同個(gè)體差異③機(jī)體內(nèi)外因素影響3.發(fā)生機(jī)制（1）致熱原性發(fā)熱①外源性致熱原②內(nèi)源性致熱原（2）非致熱原性發(fā)熱4.病因與分類（1）感染性發(fā)熱（2）非感染性發(fā)熱*常見功能性發(fā)熱的分類、機(jī)制5.發(fā)熱的分度6.臨床過程和特點(diǎn)（1）體溫上升期①臨床表現(xiàn)、機(jī)制②上升方式（2）高熱期①臨床表現(xiàn)②持續(xù)時(shí)間與意義③機(jī)制（3）體溫下降期①臨床表現(xiàn)②機(jī)制③下降方法與意義7.熱型的概念，注意事項(xiàng)8.常見熱型與臨床意義9.伴隨癥狀、臨床意義癥狀為發(fā)熱的常見病與多發(fā)?。▓?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱） 肺炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、腹膜炎、肝膿腫、尿路感染、骨與關(guān)節(jié)化膿感染、急性乳腺炎、皮膚及軟組織化膿性感染、產(chǎn)褥感染、急性盆腔炎、急性白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、化膿性腦膜炎、傷寒、腎綜合征出血熱1.概念發(fā)熱(fever)是指機(jī)體在致熱原(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。2.正常體溫（1）影響機(jī)制正常人的體溫①受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控②通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。（2）正常體溫及影響因素 ①不同測(cè)量方法下正常體溫正常人體溫一般為36-37℃左右，可因測(cè)量方法不同而略有差異讀數(shù)時(shí)間正常值腋測(cè)法10min后36-37攝氏度最常用口測(cè)法5min36.3-37.2不能用于嬰幼兒、神志不清者肛測(cè)法5min36.5-37.7多用于嬰幼兒、神志不清者耳測(cè)法多用于嬰幼兒額測(cè)法僅用于體溫篩查②不同個(gè)體差異婦女月經(jīng)前、妊娠期體溫略高于正常。老年人代謝率偏低，老年人<青壯年③機(jī)體內(nèi)、外因素影響晝夜節(jié)律下午>早晨劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后體溫略升高一般波動(dòng)范圍不超過1℃高溫環(huán)境下體溫稍升高3.發(fā)生機(jī)制 （產(chǎn)熱增加，散熱減少）（1）致熱原性發(fā)熱（外源性，內(nèi)源性）外源性致熱原種類①各種微生物病原體及其產(chǎn)物細(xì)菌、病毒、真菌及細(xì)菌毒素②炎性滲出物及無菌性壞死組織③抗原抗體復(fù)合物④某些類固醇物質(zhì)特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等特點(diǎn)外源性致熱原多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大↓不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)↓使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱原，通過內(nèi)源性致熱原機(jī)制引起發(fā)熱。內(nèi)源性致熱原（又稱白細(xì)胞致熱原）種類白介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等機(jī)制內(nèi)源性制熱原↓通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)↓調(diào)定點(diǎn)（溫閾）上升↓體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。①通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加，或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮（臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)）使產(chǎn)熱增多②通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。（2）非致熱原性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損顱腦外傷、出血、炎癥等。引起產(chǎn)熱過多的疾病癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。引起散熱減少的疾病廣泛性皮膚病變、心力衰竭等。4.病因與分類 （1）感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。（2）非感染性發(fā)熱血液病白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。變態(tài)反應(yīng)性疾病風(fēng)濕熱、藥物熱、血清病、溶血反應(yīng)內(nèi)分泌代謝疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎、痛風(fēng)和重度脫水血栓及栓塞疾病通常稱為吸收熱心肌梗死、肺梗死、脾梗死和肢體壞死顱內(nèi)疾病中樞性發(fā)熱腦出血、腦震蕩、腦挫傷等癲癇待續(xù)狀態(tài)可引起發(fā)熱，為產(chǎn)熱過多所致。皮膚病變皮膚廣泛病變（廣泛性皮炎、魚鱗癬）致皮膚散熱減少而發(fā)熱慢性心力衰竭使皮膚散熱減少也可引起發(fā)熱惡性腫瘤各種惡性腫瘤均有可能出現(xiàn)發(fā)熱。物理及化學(xué)性損害中暑、大手術(shù)后、內(nèi)出血、骨折、大面積燒傷及重度安眠藥中毒等。自主神經(jīng)功能紊亂屬于功能性發(fā)熱由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)*常見的功能性低熱原發(fā)性低熱由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)范圍較小，多在0.5℃以內(nèi)感染治愈后低熱病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已治愈。此系體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶（如結(jié)核）活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。夏季低熱低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多發(fā)生于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者。生理性低熱如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。5.發(fā)熱的分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為：低熱37.3-38℃中等度熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上6.臨床過程和特點(diǎn)（體溫上升期、高熱期、體溫下降期）（1）體溫上升期①臨床表現(xiàn),機(jī)制常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。體溫調(diào)節(jié)中樞→沖動(dòng)→交感神經(jīng)→皮膚血管收縮，淺層血流減少，皮膚溫度下降。皮膚散熱減少，刺激皮膚的冷覺感受器→中樞→畏寒。中樞發(fā)出沖動(dòng)→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)→運(yùn)動(dòng)終板→骨骼肌不隨意的周期性收縮，寒戰(zhàn)，豎毛肌收縮，產(chǎn)熱↑產(chǎn)熱>散熱使體溫上升②上升方式驟升型體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40℃或以上常伴有寒戰(zhàn)小兒易發(fā)生驚厥瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)等。緩升型體溫逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰多不伴寒戰(zhàn)傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病等所致的發(fā)熱。(2)高熱期①臨床表現(xiàn)體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長短可因病因不同而有差異②持續(xù)時(shí)間與意義瘧疾持續(xù)數(shù)小時(shí)大葉性肺炎、流行性感冒持續(xù)數(shù)天傷寒?dāng)?shù)周③機(jī)制 體溫已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點(diǎn)水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動(dòng)→寒戰(zhàn)消失； 皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張→皮膚發(fā)紅并有灼熱感； 呼吸加快變深； 開始出汗并逐漸增多。 產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對(duì)平衡。(3)體溫下降期①臨床表現(xiàn)體溫降至正常水平，出汗多，皮膚潮濕②機(jī)制病因消除→致熱原的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。③下降方式與意義驟降體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可略低于正常瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等。漸降體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常傷寒、風(fēng)濕熱等7.熱型的概念，注意事項(xiàng)（1）熱型發(fā)熱病人在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型(fevertype)。（2）必須注意：①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型。②熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱而不具備肺炎的典型熱型。8.常見熱型與臨床意義不同的病因所致發(fā)熱的熱型常不相同。不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。圖片見課本P10-12（1）稽留熱體溫恒定地維持在39-40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期（2）弛張熱（又稱敗血癥熱型）體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等（3）間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。瘧疾、急性腎盂腎炎（4）波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。布氏桿菌?。?）回歸熱體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。回歸熱、霍奇金淋巴瘤（6）不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等9.伴隨癥狀、臨床意義伴寒戰(zhàn)大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。伴結(jié)膜充血麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。伴單純皰疹口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。伴淋巴結(jié)腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。伴肝脾腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病等。伴出血發(fā)熱伴皮膚黏膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見于某些血液病，如急性白血病、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。伴關(guān)節(jié)腫痛敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。伴皮疹麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。伴昏迷先發(fā)熱后昏迷者見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。02第三節(jié)水腫1.概念2.分類3.發(fā)生機(jī)制（1）正常人體血管與組織間隙體液平衡（2）保持平衡的因素（3）產(chǎn)生水腫機(jī)制4.病因，臨床表現(xiàn)十二類水腫臨床特點(diǎn)、意義（原因）5.伴隨癥狀，臨床意義癥狀為水腫的常見病與多發(fā)?。▓?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱） 右心衰竭、下肢靜脈血栓形成、肝硬化、甲狀腺功能減退癥、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、腎小球腎炎、腎病綜合征1.概念水腫(edema)是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。2.分類全身性水腫（常為凹陷性）液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布局部水腫液體積聚在局部組織間隙積液水腫發(fā)生于體腔內(nèi)如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。*一般情況下，水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等3.發(fā)生機(jī)制（1）正常人體血管內(nèi)液體毛細(xì)血管小動(dòng)脈端→組織間隙←毛細(xì)血管小靜脈端回吸收兩者經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。（2）保持這種平衡的主要因素：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓②血漿膠體滲透壓③組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）④組織液膠體滲透壓。 維持體液平衡的因素發(fā)生障礙，出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時(shí)，則可產(chǎn)生水腫。（3）產(chǎn)生水腫機(jī)制：①毛細(xì)血管血流動(dòng)力學(xué)改變分類舉例毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加右心衰竭，濾過壓↑血漿膠體滲透壓降低血清蛋白↓組織液膠體滲透壓增高組織間隙機(jī)械壓力降低毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)急性腎小球腎炎②鈉水潴留分類腎小球?yàn)V過功能降低腎小球?yàn)V膜通透性降低球-管平衡失調(diào)腎小球?yàn)V過面積減少腎小球有效濾過壓下降腎小管對(duì)鈉水的重吸收增加腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)FF增加醛固酮分泌增加抗利尿激素分泌增加。③靜脈、淋巴回流障礙多產(chǎn)生局部性水腫絲蟲病，乳腺切除術(shù)4.病因，臨床表現(xiàn)（1）全身性水腫①心源性水腫意義主要是右心衰竭某些縮窄性心臟疾病，如縮窄性心包炎、心包積液或積血、心肌或心內(nèi)膜纖維組織增生及心肌硬化等。發(fā)生機(jī)制（主要）有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留靜脈淤血，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，組織液回吸收減少水腫程度由于心力衰竭程度而有所不同，可自輕度的踝部水腫直至嚴(yán)重的全身性水腫。水腫特點(diǎn)首先出現(xiàn)于身體低垂部位（低垂部流體靜水壓較高）能起床活動(dòng)者最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失經(jīng)常臥床者腰骶部較為明顯顏面一般不出現(xiàn)水腫。水腫為對(duì)稱性、凹陷性。通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液等右心衰竭的其他表現(xiàn)。*縮窄型心臟疾病引起心源性水腫的機(jī)制心包、心肌或心內(nèi)膜的廣泛病變，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低、心臟舒張受限、靜脈回流受阻、靜脈淤血、靜脈壓增高，從而出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液及肢體水腫。②腎源性水腫意義各型腎炎和腎病發(fā)生機(jī)制鈉水潴留是腎源性水腫的基本機(jī)制。多種因素引起腎排泄鈉、水減少，導(dǎo)致鈉水潴留，細(xì)胞外液增多，引起水腫。導(dǎo)致腎源性水腫主要因素腎小球?yàn)V過功能降低腎小管對(duì)鈉水重吸收增加血漿膠體滲透壓降低（蛋白尿所致）水腫特點(diǎn)早期晨間起床時(shí)有眼瞼與顏面水腫，以后很快發(fā)展為全身水腫。常有尿常規(guī)改變、高血壓及腎功能損害的表現(xiàn)。腎源性水腫與心源性水腫的鑒別：課本p15，表1-1③肝源性水腫原因肝硬化（最常見原因）水腫、腹腔積液形成的主要機(jī)制門靜脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素水腫特點(diǎn)主要表現(xiàn)為腹腔積液首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。臨床表現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓④內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫甲狀腺功能減退癥稱為黏液性水腫由于組織間隙親水物質(zhì)增加而引起的一種特殊類型水腫水腫特點(diǎn)為非凹陷性，水腫不受體位影響，水腫部位皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低。甲狀腺功能亢進(jìn)癥部分病人可出現(xiàn)凹陷性水腫及局限性黏液性水腫其原因可能與蛋白質(zhì)分解加速而致低蛋白癥及組織間隙黏多糖、黏蛋白等膠體物質(zhì)沉積有關(guān)。原發(fā)性醛固酮增多癥可出現(xiàn)下肢及面部輕度水腫主要原因?yàn)槿┕掏叭パ跗べ|(zhì)酮分泌過多致鈉水潴留。庫欣綜合征出現(xiàn)面部及下肢輕度水腫原因是腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，引起鈉水潴留。腺垂體功能減退癥多出現(xiàn)面部黏液性水腫，伴上肢水腫糖尿病部分病人在發(fā)生心腎并發(fā)癥前即可出現(xiàn)水腫。⑤營養(yǎng)不良性水腫原因慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥維生素B1缺乏癥特點(diǎn)水腫發(fā)生前常有體重減輕表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。⑥妊娠性水腫大多數(shù)婦女在妊娠的后期出現(xiàn)不同程度的水腫多數(shù)屬于生理性水腫，待分娩后水腫可自行消退，部分妊娠婦女的水腫為病理性的。原因鈉水潴留，血漿膠體滲透壓降低，靜脈和淋巴回流障礙。⑦結(jié)締組織疾病所致水腫意義：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等⑧變態(tài)反應(yīng)性水腫常見致敏原：致病微生物、異種血清、動(dòng)植物毒素、某些食物及動(dòng)物皮毛等。⑨藥物所致水腫藥物過敏反應(yīng)解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、某些抗生素藥物性腎臟損害某些抗生素、磺胺類、別嘌醇、木通、雷公藤等藥物致內(nèi)分泌紊亂腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑和鈣拮抗劑等原因：鈉水潴留⑩經(jīng)前期緊張綜合征原因可能與內(nèi)分泌激素改變有關(guān)。特點(diǎn)育齡婦女在月經(jīng)來潮前7-14天出現(xiàn)眼瞼、下肢水腫?特發(fā)性水腫原因不明，可能與內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)特點(diǎn)絕大多數(shù)見于女性，水腫多發(fā)生在身體低垂部位。?功能性水腫概念病人無引起水腫的器質(zhì)性疾病，而是在環(huán)境、體質(zhì)、體位等因素的影響下，使體液循環(huán)功能發(fā)生改變而產(chǎn)生的水腫，稱為功能性水腫。分類高溫環(huán)境引起的水腫肥胖性水腫老年性水腫旅行者水腫久坐椅者水腫?局部性水腫分類意義炎癥性水腫蜂窩織炎、癤腫、癰、丹毒、高溫及化學(xué)灼傷等淋巴回流障礙性水腫非特異性淋巴管炎、淋巴結(jié)切除后、絲蟲病等靜脈回流障礙性水腫靜脈曲張、靜脈血栓和血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征等血管神經(jīng)性水腫神經(jīng)源性水腫局部黏液性水腫5.伴隨癥狀，臨床意義伴肝腫大心源性（伴頸靜脈怒張）、肝源性、營養(yǎng)不良性伴蛋白尿重度常為腎源性，輕度也可見于心源性伴呼吸困難與發(fā)紺由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致伴心跳緩慢、血壓偏低甲狀腺功能減退癥伴消瘦、體重減輕營養(yǎng)不良水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系經(jīng)前期緊張綜合征03第四節(jié)咳嗽與咳痰1.概念（1）咳嗽的概念、作用（有利、不利）（2）咳痰2.病因（1）呼吸道疾?。C(jī)制、意義）（2）胸膜疾?。?）心血管疾?。?）中樞神經(jīng)因素（5）其他因素所致慢性咳嗽3.發(fā)生機(jī)制（1）咳嗽（2）咳痰4.臨床表現(xiàn)，體征，臨床意義（1）咳嗽的性質(zhì)（2）咳嗽的時(shí)間與規(guī)律（3）咳嗽程度（4）咳嗽音色（5）痰的性狀和痰量5.伴隨癥狀，臨床意義癥狀為咳嗽、咳痰、咯血的常見病與多發(fā)?。▓?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱） 支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺結(jié)核、肺血栓栓塞癥、二尖瓣狹窄、急性左心衰竭、鉤端螺旋體病1.概念咳嗽與咳痰是臨床最常見的癥狀之一。（1）咳嗽：是一種反射性防御動(dòng)作 ①通過咳嗽可以清除呼吸道內(nèi)分泌物或異物。 ②但是咳嗽也有不利的一面，如咳嗽可使呼吸道感染擴(kuò)散；劇烈咳嗽可誘發(fā)咯血及自發(fā)性氣胸等。 病理狀態(tài)：頻繁的咳嗽影響工作與休息（2）咳痰：是借助咳嗽將痰液（氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液）排出。2.病因咳嗽與咳痰的病因很多，除呼吸系統(tǒng)疾病外，心血管疾病、神經(jīng)因素及某些藥物及心理因素等也可引起咳嗽和（或）咳痰。（1）呼吸道疾病機(jī)制鼻咽部至小支氣管整個(gè)呼吸道黏膜受到刺激時(shí)，均可引起咳嗽。肺泡內(nèi)有分泌物、滲出物或漏出物等進(jìn)入小支氣管即可引起咳嗽和咳痰?；瘜W(xué)刺激物刺激分布于肺的C纖維末梢亦可引起咳嗽。意義引起咳嗽、咳痰最常見的原因：呼吸道感染干咳咽喉炎、喉結(jié)核、喉癌等咳嗽和（或）咳痰氣管支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、支氣管結(jié)核及各種物理（包括異物）、化學(xué)、過敏因素刺激氣管、支氣管咳嗽和（或）咳痰肺部細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染以及肺部腫瘤（2）胸膜疾病咳嗽各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等（3）心血管疾病咳嗽和咳痰二尖瓣狹窄或其他原因→左心衰竭引起→肺淤血或肺水腫→肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物引起咳嗽、咳痰咳嗽右心/體循環(huán)靜脈栓子脫落→肺栓塞→引起咳嗽（4）中樞神經(jīng)因素①大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)→延髓咳嗽中樞后可發(fā)生咳嗽。如皮膚受冷刺激或三叉神經(jīng)支配的鼻黏膜及舌咽神經(jīng)支配的咽峽部黏膜受刺激時(shí)，可反射性引起咳嗽。②腦炎、腦膜炎時(shí)也可出現(xiàn)咳嗽。③人們還可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。（5）其他因素所致慢性咳嗽服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后咳嗽胃食管反流病所致咳嗽習(xí)慣性及心理性咳嗽等3.發(fā)生機(jī)制（1）咳嗽 ①來自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞 ②延髓咳嗽中樞受刺激，再將沖動(dòng)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，即喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起呼吸肌運(yùn)動(dòng)喉下神經(jīng)咽肌膈神經(jīng)膈肌脊髓神經(jīng)其他呼吸肌 ③ ④呼吸肌完成咳嗽動(dòng)作，表現(xiàn)為深吸氣后，聲門關(guān)閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產(chǎn)生咳嗽動(dòng)作和發(fā)出聲音。（2）咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。①正常支氣管黏膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的濕潤。②當(dāng)呼吸道發(fā)生炎癥時(shí)黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細(xì)血管壁通透性增加，漿液滲出。滲出物與黏液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動(dòng)作排出。③在肺淤血和肺水腫時(shí)肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也可引起咳痰。4.臨床表現(xiàn)，體征，臨床意義（1）咳嗽的性質(zhì)干咳或刺激性咳嗽咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等。濕性咳嗽咳嗽有痰常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。（2）咳嗽的時(shí)間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處引起。發(fā)作性咳嗽見于百日咳、咳嗽變異性哮喘等。長期慢性咳嗽多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核等。夜間咳嗽常見于左心衰竭、咳嗽變異性哮喘。（3）咳嗽程度輕度（+）稍咳重度（+++）日夜均咳，難以入睡（4）咳嗽音色，指咳嗽聲音的特點(diǎn)?？人月曇羲粏《酁槁晭У难装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致。雞鳴樣咳嗽表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲多見于百日咳、會(huì)厭、喉部疾病或氣管受壓。金屬音咳嗽常因縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致?？人月曇舻臀⒒驘o力見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。（5）痰的性狀和痰量痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性和血性等。黏液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期也可見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。漿液性痰見于肺水腫、肺泡細(xì)胞癌等。膿性痰常見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染，如肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。血性痰由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。上面三種痰液均可帶血。（表格未完，見下頁）痰量健康人很少有痰痰量較少急性呼吸道炎癥痰量多，排痰與體位有關(guān)常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺等痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象上層泡沫中層漿液或漿液膿性下層壞死物質(zhì)日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰應(yīng)考慮肺泡細(xì)胞癌的可能。痰的顏色與氣味鐵銹色痰典型肺炎球菌肺炎的特征黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌感染金黃色痰提示金黃色葡萄球菌感染痰白黏稠且呈拉絲狀，難咳出提示有真菌感染大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物提示棘球蚴?。òx?。┓奂t色泡沫痰肺水腫的特征惡臭痰提示有厭氧菌感染。5.伴隨癥狀伴發(fā)熱常見于急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等伴胸痛常見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等伴呼吸困難喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。伴咯血支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征等。伴膿痰支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺等。伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。局限性哮鳴音可見于支氣管肺癌。伴杵狀指（趾）常見于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。04第五節(jié)咯血1.概念（1）咯血的概念（2）少量、大量咯血的表現(xiàn)*2.咯血、口腔、鼻腔等上呼吸道出血、嘔血的鑒別（1）咯血與上呼吸道出血的鑒別（2）咯血與嘔血的鑒別3.病因與發(fā)生機(jī)制（1）支氣管疾病常見，少見，發(fā)生機(jī)制（2）肺部疾病首要原因，常見，較少見引起咯血的肺結(jié)核和較少出血咯血的肺結(jié)核機(jī)制①肺結(jié)核咯血②肺炎咯血（3）心血管疾病好發(fā)、意義，臨床表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制（4）其他①血液?、谀承┘毙詡魅静、埏L(fēng)濕性疾?、軞夤?、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥4.臨床表現(xiàn)（1）年齡（2）咯血量①咯血量大小的標(biāo)準(zhǔn)②幾種疾病的咯血特點(diǎn)（3）顏色和性狀5.伴隨癥狀，臨床意義癥狀為咳嗽、咳痰、咯血的常見病與多發(fā)?。▓?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱） 支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺結(jié)核、肺血栓栓塞癥、二尖瓣狹窄、急性左心衰竭、鉤端螺旋體病1.概念咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，嚴(yán)重者可阻塞呼吸道，導(dǎo)致窒息死亡。*2.咯血、口腔、鼻腔等上呼吸道出血、嘔血的鑒別（1）咯血與上呼吸道出血的鑒別仔細(xì)檢查口腔與鼻咽部局部有無出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血尤其是出血量較多時(shí)，血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使病人咽部有異物感，引起咳嗽，將血液咳出，易與咯血混淆。鼻咽鏡檢查即可確診。（2）咯血與嘔血的鑒別嘔血(hematemesis)是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出。出血部位多見于食管、胃及十二指腸?？┭c嘔血可通過病史、體征及其他檢查方法等進(jìn)行鑒別。課本p18，表1-2咯血與嘔血的鑒別3.病因與發(fā)生機(jī)制咯血的原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病。（1）支氣管疾病常見:支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等少見:支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等發(fā)生機(jī)制:①主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加②黏膜下血管破裂所致。（2）肺部疾病首要原因（在我國）肺結(jié)核常見肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等較少見肺栓塞（肺血栓栓塞癥）、肺淤血、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血腎炎綜合征等。引起咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎較少出現(xiàn)咯血的肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核機(jī)制①肺結(jié)核咯血結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；病變累及小血管使管壁破潰中等量咯血空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂大量咯血，甚至危及生命。繼發(fā)的支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂②肺炎咯血炎癥致肺泡毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管壁破潰→痰中帶血或咯血。（3）心血管疾病二尖瓣狹窄>先天性心臟病所致的肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；另有肺栓塞、肺血管炎等。臨床表現(xiàn)小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣痰和黏稠暗紅色血痰。發(fā)生機(jī)制肺淤血→肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂 支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂。（4）其他①血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等②某些急性傳染病流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等③風(fēng)濕性疾病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞?、軞夤?、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥4.臨床表現(xiàn)（1）年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等40歲以上有長期吸煙史（紙煙20支/日*20年）者高度警惕支氣管肺癌的可能兒童慢性咳嗽伴少量咯血與小細(xì)胞低色素性貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。（2）咯血量①咯血量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)小量咯血100-500ml中等量咯血500ml以上或一次咯血100-500ml大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。②幾種疾病的咯血特點(diǎn)支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血。慢性支氣管炎和支原體肺炎可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。（3）顏色和性狀①鮮紅色咯血肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病暗紅色咯血二尖瓣狹窄黏稠暗紅色血痰肺栓塞漿液性粉紅色泡沫痰左心衰竭磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌肺炎鐵銹色血痰肺炎鏈球菌性肺炎，肺吸蟲病和肺泡出血5.伴隨癥狀，臨床意義伴發(fā)熱肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等伴胸痛肺炎鏈球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞（梗死）、支氣管肺癌等伴嗆咳支氣管肺癌、支原體肺炎伴膿痰支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等伴皮膚黏膜出血血液病、風(fēng)濕病、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱伴杵狀指（趾）支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎鏈球菌性肺炎、肺栓塞等。05第六節(jié)發(fā)紺（考研大綱沒有）1.概念*2.病因、分類（1）血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）①中心性發(fā)紺特點(diǎn)、原因、a.肺性發(fā)紺b.心性混合性發(fā)紺②周圍性發(fā)紺特點(diǎn)、原因、a.淤血性周圍性發(fā)紺b.缺血性周圍性發(fā)紺③混合性發(fā)紺（2）血液中存在異常血紅蛋白衍生物①高鐵血紅蛋白血癥a.先天性b.后天獲得性②硫化血紅蛋白血癥定義，先決條件，發(fā)紺特點(diǎn)3.發(fā)生機(jī)制（1）概況（2）正常情況不同血液能攜帶的氧，氧飽和度（3）異常情況（4）在臨床上所見發(fā)紺，并不能全部確切反映動(dòng)脈血氧下降的情況4.伴隨癥狀癥狀為發(fā)紺的常見病與多發(fā)?。▓?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱） 支氣管哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肺血栓栓塞癥、急性呼吸窘迫綜合征、肺動(dòng)脈高壓與慢性肺源性心臟病、先天性心臟病、急性左心衰竭、休克、中毒1.概念發(fā)紺(cyanosis)又稱紫紺 是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)。 常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。2.病因、分類（1）血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）①中心性發(fā)紺特點(diǎn)發(fā)紺為全身性，除顏面及四肢外，也累及軀干，但受累部位的皮膚是溫暖的。原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通氣與換氣功能障礙、肺氧合作用不足導(dǎo)致血氧飽和度(Sa02)降低所致。a.肺性發(fā)紺由于呼吸功能不全肺氧合作用不足所致。常見于各種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病如喉、氣管、支氣管的阻塞、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺淤血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。b.心性混合性發(fā)紺由于異常通道分流，使部分靜脈血未通過肺的氧合作用而進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈，如分流量超過心輸出量的1/3即可出現(xiàn)發(fā)紺。常見于發(fā)紺型先天性心臟病，如Fallot四聯(lián)癥、Eisenmenger綜合征等。②周圍性發(fā)紺特點(diǎn)發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體末端與下垂部位。受累部位的皮膚是冷的，但若給予按摩或加溫，使皮膚轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺可消退。原因由于周圍循環(huán)血流障礙所致。a.淤血性周圍性發(fā)紺常見于引起體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢的疾病，如右心衰竭、滲出性心包炎心臟壓塞、縮窄性心包炎、血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下肢靜脈曲張等。b.缺血性周圍性發(fā)紺常見于引起心排血量減少和局部血流障礙性疾病，如嚴(yán)重休克、暴露于寒冷中和血栓閉塞性脈管炎、雷諾(Raynaud)病、肢端發(fā)紺癥、冷球蛋白血癥等。③混合性發(fā)紺中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺同時(shí)存在?？梢娪谛牧λソ叩?。（2）血液中存在異常血紅蛋白衍生物①高鐵血紅蛋白血癥a.先天性自幼即有發(fā)紺，而無心、肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因。通常有家族史，身體一般狀況較好。b.后天獲得性最常見于各種化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒引起血紅蛋白分子中二價(jià)鐵被三價(jià)鐵所取代，使其失去與氧結(jié)合的能力。當(dāng)血中高鐵血紅蛋白量達(dá)到30g/L時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。常見于苯胺、硝基苯、伯氨喹、亞硝酸鹽、磺胺類等中毒所致。發(fā)紺的特點(diǎn)：急劇出現(xiàn)，抽出的靜脈血呈深棕色，雖給予氧療但發(fā)紺不能改善，只有給予靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C,發(fā)紺方可消退，用分光鏡檢查可證實(shí)血中高鐵血紅蛋白存在?！澳c源性青紫癥”由于大量進(jìn)食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥，也可出現(xiàn)發(fā)紺。②硫化血紅蛋白血癥是后天獲得性服用某些含硫藥物或化學(xué)品后，使血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g/L即可出現(xiàn)發(fā)紺。先決條件：一般認(rèn)為本病病人須同時(shí)有便秘或服用含硫藥物在腸內(nèi)形成大量硫化氫發(fā)紺特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)月以上，血液呈藍(lán)褐色，分光鏡檢查可證明有硫化血紅蛋白的存在。3.發(fā)生機(jī)制（1）發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對(duì)量增加所致。還原血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度來表示。（2）正常能攜帶的氧氧飽和度正常血液血紅蛋白150g/L20vol/dL100%正常情況肺毛細(xì)血管流經(jīng)左心至體動(dòng)脈的血液19vol/dL96%靜脈血14-15vol/dL72%-75%氧未飽和度：5-6vol/dL周圍循環(huán)毛細(xì)血管血液平均氧未飽和度：3.5vol/dL（3）異常毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白＞50g/L血氧未飽和度>6.5vol/dL皮膚黏膜可出現(xiàn)發(fā)紺（4）在臨床上所見發(fā)紺，并不能全部確切反映動(dòng)脈血氧下降的情況①在血紅蛋白濃度正常的病人，血氧飽和度Sa02<85%時(shí)，發(fā)紺已明確可見。②近年來，臨床觀察資料顯示,在輕度發(fā)紺病人中，Sa02>85%占60%左右。③病人血紅蛋白↑，達(dá)180g/L時(shí)，雖然Sa02>85%,亦可出現(xiàn)發(fā)紺。④嚴(yán)重貧血(Hb<60g/L)時(shí)，雖然Sa02明顯降低，但常不能顯示發(fā)紺。⑤若病人吸入氧能滿足120g/L血紅蛋白氧合時(shí)，病理生理上并不缺氧。4.伴隨癥狀伴呼吸困難常見于重癥肺、心疾病及急性呼吸道梗阻、大量氣胸等。伴杵狀指（趾）常見于發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。伴意識(shí)障礙常見于肺性腦病、某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、休克、急性肺部感染或急性左心衰竭。06第七節(jié)呼吸困難1.概念2.病因（1）呼吸系統(tǒng)疾?、贇獾雷枞诜尾考膊、坌乇?、胸廓、胸膜腔疾?、苌窠?jīng)肌肉疾?、蓦跫∵\(yùn)動(dòng)障礙（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?）中毒（急性中毒）（4）神經(jīng)精神性疾?。?）血液病3.發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)（1）肺源性呼吸困難①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難（2）心源性呼吸困難①左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)②左心衰竭引發(fā)呼吸困難的機(jī)制③右心衰竭嚴(yán)重時(shí)也可引起呼吸困難（3）中毒性呼吸困難①代謝性酸中毒②藥物中毒③化學(xué)毒物中毒（4）神經(jīng)精神性呼吸困難①神經(jīng)性呼吸困難②精神性呼吸困難（5）血源性呼吸困難原因，表現(xiàn)，意義4.伴隨癥狀，伴隨體征，對(duì)病因診斷的臨床意義06第七節(jié)呼吸困難癥狀為呼吸困難的常見病與多發(fā)病（執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱）重癥肺炎、新生兒肺炎、慢性阻塞性肺疾病、血胸、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征、肺血栓栓塞癥、肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、呼吸衰竭、氣胸、心力衰竭、急性中毒、驚恐障礙1.概念呼吸困難(dyspnea) 是指病人主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力 客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸，甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。2.病因引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。（1）呼吸系統(tǒng)疾?、贇獾雷枞?、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等②肺部疾病肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等。③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁炎癥、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等。④神經(jīng)肌肉疾病脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌、藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。⑤膈肌運(yùn)動(dòng)障礙膈肌麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期等。（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于各種原因所致的左心和（或）右心衰竭、心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。（3）中毒（急性中毒）如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。（4）神經(jīng)精神性疾?、倌X出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病→呼吸中樞功能障礙②精神因素所致的呼吸困難，如焦慮癥、癔癥，驚恐障礙（5）血液病常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等3.發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)（1）肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。①吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見“三凹征”三凹征表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。②呼氣性呼吸困難表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長，常伴有呼氣期哮鳴音。由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。③混合性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音由于肺或胸膜腔病變使呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞（梗死）、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等（2）心源性呼吸困難主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重。①左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)a.有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因（心臟病史），如風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等b.呈混合性呼吸困難活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕，故而當(dāng)病人病情較重時(shí)，往往被迫采取半坐位或端坐呼吸兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。c.急性左心衰竭時(shí)，常可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難表現(xiàn)：夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰，有哮鳴音，兩肺底有較多濕性啰音，心率加快，可有奔馬律。②左心衰竭引發(fā)呼吸困難的機(jī)制肺淤血，氣體彌散功能降低肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞肺泡彈性減退，使肺活量減少肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。③右心衰竭嚴(yán)重時(shí)也可引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕主要原因體循環(huán)淤血發(fā)生機(jī)制右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞淤血性肝腫大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺氣體交換面積減少。意義臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外，也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。心包積液發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制：大量心包滲液↓心臟壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄↓心臟舒張受限↓體循環(huán)靜脈淤血↓呼吸困難（3）中毒性呼吸困難①代謝性酸中毒機(jī)制血中酸性代謝產(chǎn)物增多→刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器或直接刺激呼吸中樞→引起呼吸困難。特點(diǎn)有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒深大呼吸(Kussmaul呼吸）②藥物中毒嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)，抑制呼吸中樞引起呼吸困難。特點(diǎn)有藥物中毒史呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)绯笔胶粑?Cheyne-Stokes呼吸）或間停呼吸(Biot呼吸）③化學(xué)毒物中毒病因一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氰化物中毒，使機(jī)體缺氧引起呼吸困難。發(fā)生機(jī)制a.一氧化碳中毒吸入的一氧化碳+血紅蛋白→結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力→缺氧→呼吸困難b.亞硝酸鹽和苯胺類中毒血紅蛋白→高鐵血紅蛋白，失去攜帶氧的能力→缺氧c.氰化物中毒氰離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用→組織缺氧→呼吸困難嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞d.感染性毒素發(fā)熱、毒性產(chǎn)物刺激中樞，呼吸增快（4）神經(jīng)精神性呼吸困難主要由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神因素引起。①神經(jīng)性呼吸困難機(jī)制由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激特點(diǎn)呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止）等意義重癥顱腦疾病，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。②精神性呼吸困難特點(diǎn)呼吸快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。病人可突然發(fā)生呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。機(jī)制發(fā)生多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致意義常見于焦慮癥、癔癥病人（5）血源性呼吸困難原因紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)呼吸淺，心率快意義重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。以外，大出血或休克時(shí)，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。4.伴隨癥狀，伴隨體征，對(duì)病因診斷的臨床意義發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。伴發(fā)熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。伴一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。伴咳嗽、咳痰見于慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。伴意識(shí)障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。07第八節(jié)胸痛1.病因（1）主要：胸部疾?、傩乇诩膊、谛难芗膊、酆粑到y(tǒng)疾病④縱隔疾?。?）少數(shù)：其他疾病2.發(fā)生機(jī)制3.臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病年齡（2）胸痛部位（3）胸痛程度、性質(zhì)（4）疼痛持續(xù)時(shí)間（5）影響疼痛因素4.課本p24表1-3不同疾病的胸痛特征，鑒別診斷5.伴隨癥狀，臨床意義癥狀為胸痛的常見病與多發(fā)?。▓?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱）肺炎、胸膜炎、氣胸、肺癌、肺栓塞、胸部外傷、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管癌1.病因（1）主要：胸部疾?、傩乇诩膊〖毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。②心血管疾病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄、急性心包炎、胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺梗死、肺動(dòng)脈高壓等。③呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。④縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。（2）少數(shù)：其他疾病過度通氣綜合征痛風(fēng)食管炎、食管癌、食管裂孔疝膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死以及神經(jīng)癥等。2.發(fā)生機(jī)制（1）各種化學(xué)、物理因素及刺激因子→刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維→痛覺沖動(dòng)→大腦皮層的痛覺中樞→胸痛。（2）胸部感覺神經(jīng)纖維： ①肋間神經(jīng)感覺纖維 ②支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維 ③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維 ④膈神經(jīng)的感覺纖維（3）放射痛，又名牽涉痛 ①概念：除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛 ②原因：內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。 ③舉例： 1）心絞痛時(shí)除了出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。 2）胸膜、胸壁患病，疼痛定位準(zhǔn)確，一般無放射3.臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病年齡青壯年多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病40歲以上須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。（2）胸壁疾病所致，固定在病變部位，且局部有壓痛胸壁皮膚的炎癥性病變局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；胸痛部位帶狀皰疹成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線肋軟骨炎常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)心絞痛及心肌梗死多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下a.可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)無名指與小指b.也可放射于左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛夾層動(dòng)脈瘤多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢胸膜炎多在胸側(cè)部食管及縱隔病變多在胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫在右下胸侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部肺尖部肺癌（肺上溝癌、Pancoast癌）多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。(3)胸痛程度、性質(zhì)胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛食管炎多呈燒灼痛肋間神經(jīng)痛陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛絞榨樣痛并有重壓窒息感心肌梗死疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛干性胸膜炎：撕裂痛，與呼吸有關(guān)夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛肺梗死突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。(4)疼痛持續(xù)時(shí)間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血疼痛為陣發(fā)性如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫（持續(xù)數(shù)分鐘）炎癥、腫瘤、栓塞或梗死持續(xù)性如心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長（數(shù)小時(shí)或更長）且不易緩解。(5)影響疼痛因素主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。心絞痛勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于數(shù)分鐘內(nèi)緩解心肌梗死服上藥效果較差食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎可因咳嗽或用力呼吸而加劇。4.課本p24表1-3不同疾病的胸痛特征，鑒別診斷5.伴隨癥狀，臨床意義伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱氣管、支氣管和肺部疾病伴呼吸困難常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。伴咯血肺栓塞、支氣管肺癌。伴蒼白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞伴吞咽困難多提示食管疾病，如反流性食管炎等08第九節(jié)心悸（考研大綱沒有）1.概念（1）心悸（2）心悸與心率、心律的關(guān)系2.病因（1）心臟搏動(dòng)增強(qiáng)①生理性②病理性（2）心律失常（3）心力衰竭（4）心臟神經(jīng)官能癥（5）β-受體亢進(jìn)綜合征3.發(fā)生機(jī)制（1）血流動(dòng)力學(xué)改變（2）心律失常（3）神經(jīng)體液調(diào)節(jié)（4）神經(jīng)精神因素4.診斷5.伴隨癥狀，臨床意義癥狀為心悸的常見病與多發(fā)病（執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱）心律失常、消化道大出血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、低血糖癥、休克、驚恐障礙08第九節(jié)心悸（考研大綱沒有）1.概念（1）心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。（2）心悸與心率、心律的關(guān)系心悸時(shí)，心率快跳動(dòng)不適心率慢搏動(dòng)有力心律失常心率和心律正常2.病因生理性和功能性心悸；心臟本身病變；某些全身性疾病引起（1）心臟搏動(dòng)增強(qiáng)①生理性a.健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)。b.飲酒、喝濃茶或咖啡后。c.應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等d.妊娠②病理性a.心室肥大高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥大腳氣性心臟病，因維生素B缺乏，周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加b.其他疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快、搏動(dòng)增強(qiáng)。貧血：貧血時(shí)血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供應(yīng)，通過增加心率，提高心排血量來代償，心率加快導(dǎo)致心悸。急性失血（休克）時(shí)心悸為明顯。發(fā)熱：此時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤：腎上腺素釋放增多，心率加快搏動(dòng)增強(qiáng)，也可發(fā)生心悸。（2）心律失常心動(dòng)過速、過緩或其他心律失常，均可出現(xiàn)心悸。①心動(dòng)過速各種原因引起的竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速等②心動(dòng)過緩高度房室傳導(dǎo)阻滯（二、三度房室傳導(dǎo)阻滯）、竇性心動(dòng)過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力③其他心律失常期前收縮、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等。由于心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺。（3）心力衰竭各種原因引起的心力衰竭均可以出現(xiàn)心悸。（4）心臟神經(jīng)官能癥由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。多見于青年女性。臨床表現(xiàn)：除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。（5）β-受體亢進(jìn)綜合征與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)易在緊張時(shí)發(fā)生表現(xiàn)：心悸、心動(dòng)過速、胸悶、頭暈心電圖的改變：竇性心動(dòng)過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。采用普萘洛爾（心得安）試驗(yàn)可以鑒別。β-受體亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普萘洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄?。?）更年期綜合征在絕經(jīng)期前后，出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌與自主神經(jīng)功能紊亂癥狀心悸也是其中一個(gè)癥狀。（7）其他胸腔大量積液、高原病、膽心綜合征等3.發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率、心律、心肌收縮力及心搏出量改變有關(guān)。（1）血流動(dòng)力學(xué)改變器質(zhì)性心臟病→心室肥大，心肌收縮力增強(qiáng)，心搏出量增加，心臟搏動(dòng)增強(qiáng)↓心悸某些疾病/功能性因代謝增強(qiáng)或交感神經(jīng)興奮性增高，致心率加快，心臟搏動(dòng)增強(qiáng)而引起心悸（2）心律失常心動(dòng)過速時(shí)，由于舒張期縮短，心室充盈量減少，收縮期心室內(nèi)壓力上升速率增快使心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加而產(chǎn)生心悸。心動(dòng)過緩時(shí)，舒張期延長，心室充盈量增加，心肌收縮力代償性增強(qiáng)而導(dǎo)致心悸。期前收縮時(shí)，于一個(gè)較長的間歇之后的心室收縮，強(qiáng)而有力，引起心悸，加之提前的心臟搏動(dòng)距前一次心臟搏動(dòng)間歇較短，似連續(xù)心跳，也會(huì)感到心悸。（3）神經(jīng)體液調(diào)節(jié)心力衰竭時(shí)①交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，去甲腎上腺素分泌增多，心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，引起心悸；心力衰竭病人②由于心排血量降低，腎血流減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，心肌收縮力增強(qiáng)引起心悸。（4）神經(jīng)精神因素心臟本身無器質(zhì)性病變，自主神經(jīng)功能紊亂→心悸在焦慮、緊張、情緒激動(dòng)及注意力集中時(shí)更易出現(xiàn)。4.診斷（1）病史、體檢、必要輔助檢查（2）心電圖、X線、胸片、超聲心電圖（3）明確有無心律失常、性質(zhì)；確定有無器質(zhì)性心臟病5.伴隨癥狀、臨床意義伴心前區(qū)疼痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎，亦可見于心臟神經(jīng)官能癥等伴發(fā)熱急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。伴暈厥或抽搐竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。伴貧血各種原因引起的急性失血，此時(shí)常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。伴呼吸困難急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。伴消瘦及出汗甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴發(fā)紺先天性心臟病、右心功能不全和休克。09第十二節(jié)嘔血1.概念2.病因，分類（1）消化系統(tǒng)疾?、偈彻芗膊、谖讣笆改c疾病③門靜脈高壓（2）上消化道鄰近器官或組織的疾病（3）全身性疾?、傺合到y(tǒng)疾病②感染性疾病③結(jié)締組織?、芷渌?）嘔血首先應(yīng)考慮的病因排序3.臨床表現(xiàn)，對(duì)病因診斷的意義（1）嘔血與黑便（2）失血性周圍循環(huán)衰竭（3）血液學(xué)改變4.伴隨癥狀、體征、臨床意義，*鑒別診斷癥狀為嘔血、便血的常見病與多發(fā)?。▓?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱）食管癌、胃癌、急性胃炎、消化性潰瘍、炎癥性腸病、肝硬化、門靜脈高壓癥、結(jié)腸息肉、直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌、痔瘡、肛瘺、肛裂、傷寒09第十二節(jié)嘔血1.概念嘔血(hematemesis)是①上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段疾?。航?jīng)口腔嘔出②全身性疾病所致的上消化道出血常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。2.病因，分類（1）消化系統(tǒng)疾?、偈彻芗膊》戳餍允彻苎?、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征）、食管損傷。門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂、食管異物戳穿主動(dòng)脈→大量嘔血，危及生命②胃及十二指腸疾病最常見消化性潰瘍50%其次有急性糜爛出血性胃炎（急性胃炎）、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）、恒徑動(dòng)脈綜合征(Dieulafoy?。┑?。其他少見疾病：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等。③門靜脈高壓門靜脈高壓→食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病出血。（2）上消化道鄰近器官或組織的疾?、倌懙澜Y(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血→大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。②急、慢性胰腺炎；③胰腺癌合并膿腫破潰；主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食管等。（3）全身性疾?、傺合到y(tǒng)疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金淋巴瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙（如應(yīng)用抗凝藥過量）等。②感染性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。③結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道④其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。（4）嘔血首先應(yīng)考慮的病因排序： 首先考慮四種疾?。合詽儯臼彻芑蛭傅嘴o脈曲張破裂＞急性糜爛性出血性胃炎、胃癌 當(dāng)病因未明時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。3.臨床表現(xiàn)，對(duì)病因診斷的意義（1）嘔血與黑便①嘔血前常有上腹部不適和惡心→隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物②嘔血的顏色、性狀-出血量的多少、血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短以及出血部位不同血色鮮紅或?yàn)榘导t色，?；煊心獕K出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管側(cè)嘔吐物可呈棕褐色或咖啡渣樣出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長血紅蛋白+胃酸→酸化正鐵血紅蛋白嘔血的同時(shí)因部分血液（未嘔出的血，幽門以下出血）經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便（2）失血性周圍循環(huán)衰竭出血量占循環(huán)血容量比例臨床表現(xiàn)<10%無明顯臨床表現(xiàn)10%-20%可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化>20%冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀>30%神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（3）血液學(xué)改變①出血早期可無明顯血液學(xué)改變②出血3-4小時(shí)以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。③出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞↑，出血停止后漸降至正常④出血后數(shù)小時(shí)BUN血尿素氮開始↑，24-48h高峰，3-4d后降至正常（4）其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥發(fā)熱出血24h內(nèi)低熱，3-5d降至正常4.伴隨癥狀、體征、臨床意義，*鑒別診斷伴上腹痛慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌伴肝脾腫大脾腫大、有腹壁靜脈曲張或有腹腔積液者，提示肝硬化肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)者多為肝癌伴黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛并嘔血者，可能由膽道疾病引起黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。伴皮膚黏膜出血血液疾病及凝血功能障礙性疾病伴頭暈、黑矇、口渴、冷汗提示血容量不足。于出血早期可隨體位變動(dòng)（如由臥位變坐、立位時(shí)）而發(fā)生。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血。其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)考慮食管賁門黏膜撕裂綜合征。10第十三節(jié)便血1.概念（1）便血（2）隱血2.病因、分類（1）下消化道疾?、傩∧c疾?、诮Y(jié)腸疾?、壑蹦c肛管疾?、苎懿∽儯?）上消化道疾?。?）全身性疾病3.臨床表現(xiàn),對(duì)病因診斷的意義（1）便血多為下消化道出血（2）便血顏色（3）血便混合形態(tài)（4）隱血便①概念②注意事項(xiàng)4.黑便的臨床表現(xiàn)及意義（與實(shí)驗(yàn)室檢查章節(jié)結(jié)合）（1）鮮血便（2）黑便（3）隱血便（4）粘液膿血便5.伴隨癥狀、體征*鑒別診斷價(jià)值癥狀為嘔血、便血的常見病與多發(fā)?。▓?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱）食管癌、胃癌、急性胃炎、消化性潰瘍、炎癥性腸病、肝硬化、門靜脈高壓癥、結(jié)腸息肉、直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌、痔瘡、肛瘺、肛裂、傷寒10第十三節(jié)便血1.概念（1）便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。（2）隱血(occultblood)：少量出血不造成糞便顏色改變，需經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者。2.病因、分類（1）下消化道疾?、傩∧c疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等②結(jié)腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等③直腸肛管疾病直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。④血管病變血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、痔等。(2)上消化道疾病見09.嘔血，出血量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。(3)全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、嚴(yán)重的肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等3.臨床表現(xiàn),對(duì)病因診斷的意義（1）便血多為下消化道出血急性大出血；慢性少量出血；間歇性出血（2）便血顏色--出血部位、出血量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長短。鮮紅色出血量多、速度快暗紅色出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長（3）糞便可①全為血液或混合有糞便，也可②僅黏附于糞便表面或于排便后肛門滴血。（4）隱血便①概念：消化道出血每日在5-10ml以內(nèi)者，無肉眼可見的糞便顏色改變，需用隱血試驗(yàn)才能確定②注意事項(xiàng)：一般的隱血試驗(yàn)雖敏感性高，但有一定假陽性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測(cè)，可以避免其假陽性。4.黑便的臨床表現(xiàn)及意義（與實(shí)驗(yàn)室檢查章節(jié)結(jié)合）（1）鮮血便①直腸、肛管疾病鮮紅，血便不混②結(jié)腸（癌、息肉）暗紅-鮮紅③小腸疾病出血量大，排出快，暗紅-鮮紅，血與便混合（2）黑便上消化道出血、小腸回盲部出血量不多，停留長，柏油樣黑便，血與便混（3）隱血便出血量少（<50ml/d）糞色不變，靠隱血試驗(yàn)檢出（＜5ml/d）（4）粘液膿血便①細(xì)菌性痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎②暗紅色果醬樣膿血便，阿米巴痢疾③暗紅洗米水樣血便出血性壞死性腸炎5.伴隨癥狀、體征*鑒別診斷價(jià)值伴腹痛消化性潰瘍慢性反復(fù)上腹痛，呈周期性和節(jié)律性，出血后疼痛減輕膽道出血上腹絞痛或伴有黃疸者細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、腸疝腹痛伴便血伴里急后重里急后重即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松。提示肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。伴發(fā)熱傳染性疾病敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病部分惡性腫瘤腸道淋巴瘤、白血病等伴全身出血傾向便血伴皮膚黏膜出血見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。伴皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門靜脈高壓有關(guān)皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。伴腹部腫塊應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、腸套疊及Crohn病等。11第十四節(jié)腹痛1.分類、概述2.病因（1）急性腹痛①腹腔器官急性炎癥②空腔臟器阻塞或擴(kuò)張③臟器扭轉(zhuǎn)或破裂④腹膜炎癥⑤腹腔內(nèi)血管阻塞⑥腹壁疾?、咝厍患膊∷碌母共繝可嫱储嗳硇约膊∷碌母雇矗?）慢性腹痛①腹腔臟器慢性炎癥②消化道運(yùn)動(dòng)障礙③胃、十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）④腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻⑤臟器包膜的牽張⑥中毒與代謝障礙⑦腫瘤壓迫及浸潤3.發(fā)生機(jī)制，疼痛特點(diǎn)（1）內(nèi)臟性腹痛（2）軀體性腹痛（3）牽涉痛（4）臨床上不少疾病的腹痛涉及多種機(jī)制如急性闌尾炎4.臨床表現(xiàn)（1）腹痛部位（2）誘發(fā)因素（3）腹痛性質(zhì)和程度（4）發(fā)作時(shí)間（5）與體位的關(guān)系*5.伴隨癥狀、體征、臨床意義癥狀為腹痛的常見病與多發(fā)?。▓?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格考試大綱）急性心肌梗死、消化性潰瘍、胃癌、原發(fā)性肝癌、肝膿腫、胰腺炎、急性膽囊炎、膽石病、腸梗阻、嵌頓疝、結(jié)腸癌、急性闌尾炎、腹膜炎、炎癥性腸病、腸易激綜合征、腹外傷、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、急性盆腔炎、泌尿系結(jié)石、過敏性紫癜、細(xì)菌性痢疾1.分類、概述（1）腹痛(abdominalpain)是臨床常見的癥狀（急診科30%）（2）①多數(shù)由腹部臟器疾病引起②腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。（3）腹痛的性質(zhì)和程度既受病變性質(zhì)和病變嚴(yán)重程度影響，也受神經(jīng)和心理因素影響（4）臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分類急性腹痛慢性腹痛2.病因（1）急性腹痛①腹腔器官急性炎癥急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等②空腔臟器阻塞或擴(kuò)張腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石（膽石?。?、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。③臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫（腫瘤）蒂扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠（如輸卵管妊娠）破裂等。④腹膜炎癥多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。⑤腹腔內(nèi)血管阻塞缺血性腸病、腹主動(dòng)脈瘤及門靜脈血栓形成⑥腹壁疾病腹壁挫傷（腹外傷）、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。⑦胸腔疾病所致的腹部牽涉痛大葉性肺炎、肺梗死、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔如、胸椎結(jié)核。⑧全身性疾病所致的腹痛腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。（2）慢性腹痛①腹腔臟器慢性炎癥慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等②消化道運(yùn)動(dòng)障礙功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等③胃、十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）④腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、十二指腸壅滯癥、慢性腸梗阻。⑤臟器包膜的牽張實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。⑥中毒與代謝障礙鉛中毒、尿毒癥等。⑦腫瘤壓迫及浸潤以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長、壓迫和侵犯感覺神經(jīng)有關(guān)。3.發(fā)生機(jī)制（1）內(nèi)臟性腹痛機(jī)制腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)→交感神經(jīng)→脊髓疼痛特點(diǎn)疼痛部位不確切，接近腹中線疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀（2）軀體性腹痛腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)↓體神經(jīng)↓脊神經(jīng)根↓相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚特點(diǎn)：①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)②程度劇烈而持續(xù)③可有局部腹肌強(qiáng)直④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重（3）牽涉痛內(nèi)臟性疼痛→牽涉到身體體表部位內(nèi)臟痛覺信號(hào)↓內(nèi)臟神經(jīng)↓相應(yīng)脊髓節(jié)段↓該節(jié)段支配的體表部位疼痛特點(diǎn)：①定位明確②疼痛劇烈③有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。課本p32表1-4神經(jīng)分布與內(nèi)臟（4）臨床上不少疾病的腹痛涉及多種機(jī)制如急性闌尾炎早期內(nèi)臟性疼痛疼痛在臍周或上腹部，悶痛，伴惡心、嘔吐疾病進(jìn)展?fàn)可嫱闯掷m(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn)進(jìn)一步發(fā)展軀體性疼痛炎癥波及腹膜壁層，則疼痛程度劇烈伴壓痛、肌緊張及反跳痛。4.臨床表現(xiàn)（1）腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位多在中上腹部胃、十二指腸和胰腺疾病多在右上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫在右下腹McBurney點(diǎn)急性闌尾炎多在臍部或臍周小腸疾病多在下腹或左下腹部結(jié)腸疾病在下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂彌漫性或部位不定的疼痛急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等（2）誘發(fā)因素發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有酗酒和（或）暴飲暴食史急性胰腺炎多與腹部手術(shù)有關(guān)部分機(jī)械性腸梗阻腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克肝、脾破裂（3）腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛或燒灼樣痛①胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹持續(xù)性隱痛②慢性胃炎或胃、十二指腸潰瘍上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加?、奂毙砸认傺壮掷m(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直④急性彌漫性腹膜炎④-1急性彌漫性腹膜炎機(jī)制隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致。陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安⑤膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛⑥膽道蛔蟲癥絞痛⑦空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻課本p33表1-5三種絞痛鑒別診斷（4）發(fā)作時(shí)間餐后疼痛①膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良周期性、節(jié)律性上腹痛②胃、十二指腸潰瘍腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)③子宮內(nèi)膜異位腹痛發(fā)生在月經(jīng)間期④卵泡破裂者（5）與體位的關(guān)系某些體位→腹痛加劇或減輕。左側(cè)臥位疼痛可減輕胃黏膜脫垂膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解十二指腸壅滯癥仰臥位時(shí)疼痛明顯，前傾位或俯臥位時(shí)減輕胰腺癌燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，直立位時(shí)減輕反流性食管炎*5.伴隨癥狀、體征、臨床意義伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示有炎癥存在見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫也可見于腹腔外感染性疾病伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。伴休克腹腔外疾病如心肌梗死、大葉性肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。伴貧血腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）無貧血胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎伴嘔吐、反酸提示食管、胃腸病變嘔吐量大胃腸道梗阻伴反酸、噯氣胃、十二指腸潰瘍或胃炎伴腹瀉消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。伴血尿泌尿系疾病，如泌尿系結(jié)石。12第十七節(jié)黃疸1.概念2.膽紅素的正常代謝（1）來源（2）游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素（UCB）/結(jié)合膽紅素（CB）3.分類（1）病因?qū)W（2）按膽紅素性質(zhì)分類4.病因、發(fā)