甲狀腺功能減退合并心包填塞的護理個案甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機體代謝降低的一種疾病。心包填塞是指心包腔內(nèi)液體積聚達到一定程度，壓迫心臟，影響心臟舒張和血液充盈的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)甲減患者合并心包填塞時，病情復(fù)雜且兇險，護理難度大，需要精細化、系統(tǒng)化的護理干預(yù)。本個案通過對1例甲減合并心包填塞患者的護理過程進行回顧性分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，為臨床類似病例的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，58歲，因“乏力、怕冷5年，胸悶、氣促1周，加重伴呼吸困難2小時”于2025年3月10日急診入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、怕冷癥狀，當(dāng)時未予重視，未進行系統(tǒng)診治。1周前出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可稍緩解，仍未及時就醫(yī)。2小時前上述癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，伴頭暈、大汗，家屬急送我院急診。（二）主訴乏力、怕冷5年，胸悶、氣促1周，加重伴呼吸困難2小時。（三）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動耐力下降，伴怕冷、少汗，皮膚干燥，食欲減退，但體重?zé)o明顯變化，未到醫(yī)院就診。1周前患者在活動后出現(xiàn)胸悶、氣促，休息30分鐘左右可緩解，夜間能平臥，無咳嗽、咳痰，無胸痛、心悸等不適。近3天來，胸悶、氣促癥狀逐漸加重，活動量明顯減少，夜間需高枕臥位。2小時前患者在排便后突然出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，不能平臥，伴頭暈、面色蒼白、大汗淋漓，家屬立即撥打120送至我院急診。急診查心電圖示：竇性心動過緩，心率52次/分，低電壓。胸部CT示：心包大量積液。為進一步診治，急診以“心包積液原因待查，甲狀腺功能減退癥？”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，體重近1個月來增加約3kg。（四）既往史否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物過敏史。無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。（五）體格檢查T35.8℃，P50次/分，R28次/分，BP85/55mmHg，SpO?88%（未吸氧狀態(tài)）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，查體合作。全身皮膚干燥、粗糙，彈性差，面色蒼白，眼瞼水腫，瞼結(jié)膜蒼白。甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。頸靜脈怒張，未見異常搏動。胸廓對稱，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動減弱，位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心界向兩側(cè)擴大，心率50次/分，律齊，心音遙遠，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白95g/L，紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，血小板計數(shù)150×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐80μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）85.6mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT?）1.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT?）3.5pmol/L（正常參考值12-22pmol/L）。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）250U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）20U/L（正常參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）280U/L（正常參考值120-250U/L）。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：心包大量積液，雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺下葉輕度肺淤血。心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分?jǐn)?shù)55%，心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，最寬處約20mm，舒張期右心房、右心室受壓，提示心包填塞。甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均勻，未見明顯結(jié)節(jié)。3.心電圖：竇性心動過緩，心率50次/分，低電壓，T波低平或倒置，可見電交替現(xiàn)象。4.心包穿刺液檢查：急診行心包穿刺術(shù)，抽出淡黃色透明液體約300ml，常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)150×10?/L，分類以淋巴細胞為主，蛋白定量35g/L，葡萄糖4.5mmol/L，乳酸脫氫酶200U/L。生化檢查：腺苷脫氨酶（ADA）15U/L。細胞學(xué)檢查：未找到腫瘤細胞。細菌培養(yǎng)：陰性。（七）病情評估根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查，目前診斷為：1.甲狀腺功能減退癥（重度）；2.心包填塞；3.心包積液（漏出液）；4.輕度貧血；5.低蛋白血癥?；颊吣壳按嬖诘闹饕o理問題包括：①氣體交換受損：與心包填塞導(dǎo)致肺淤血、呼吸肌活動受限有關(guān)；②組織灌注不足：與心包填塞導(dǎo)致回心血量減少、心輸出量降低有關(guān)；③體溫過低：與甲狀腺功能減退導(dǎo)致代謝率降低有關(guān)；④營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、代謝率降低有關(guān)；⑤焦慮：與病情危重、對疾病認(rèn)知不足有關(guān)；⑥知識缺乏：缺乏甲狀腺功能減退癥的疾病知識及自我護理技能；⑦有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與皮膚干燥、水腫、活動減少有關(guān)；⑧有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險：與心包積液引流、進食少有關(guān)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過積極有效的護理干預(yù)，患者心包填塞癥狀得到緩解，呼吸困難改善，生命體征平穩(wěn)；甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常；營養(yǎng)狀況得到改善；焦慮情緒緩解；掌握疾病相關(guān)知識及自我護理技能；無并發(fā)癥發(fā)生。（二）具體目標(biāo)1.生理方面：①患者呼吸困難緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?≥95%（吸氧狀態(tài)下）；②心率維持在60-80次/分，血壓維持在90-130/60-80mmHg；③體溫逐漸恢復(fù)至36.0-37.2℃；④血紅蛋白水平逐漸升高至110g/L以上，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上；⑤心包積液不再增多，未出現(xiàn)新的胸腔積液或其他部位積液；⑥皮膚保持完整，無破損、壓瘡發(fā)生；⑦電解質(zhì)水平維持在正常范圍內(nèi)。2.心理方面：①患者焦慮評分（采用焦慮自評xSAS）由入院時的65分降至50分以下；②患者能夠主動與醫(yī)護人員溝通，表達自己的感受和需求。3.健康指導(dǎo)方面：①患者及家屬能夠說出甲狀腺功能減退癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項；②患者能夠正確服用左甲狀腺素鈉片，并說出藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項；③患者能夠掌握自我監(jiān)測體溫、心率、血壓的方法；④患者能夠說出飲食、休息、活動等方面的自我護理要點。三、護理過程與干預(yù)措施（一）一般護理1.體位護理：患者入院時因心包填塞出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，立即協(xié)助患者采取端坐位或半坐臥位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔(dān)。床頭抬高45°-60°，在患者背部墊軟枕，增加舒適度。待患者心包穿刺引流后，呼吸困難癥狀緩解，可根據(jù)患者病情逐漸調(diào)整體位，由端坐位過渡到半坐臥位、平臥位，但仍需避免突然改變體位，防止體位性低血壓。2.飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。由于患者有輕度貧血，增加富含鐵的食物，如動物肝臟、菠菜等?；颊呤秤?，可采用少量多餐的方式，每餐進食量不宜過多，避免加重心臟負擔(dān)。同時，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在3g以下，避免加重水腫。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，但需根據(jù)患者的心功能情況及尿量進行調(diào)整。避免食用生冷、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。3.休息與活動護理：患者病情危重期間，嚴(yán)格臥床休息，減少活動量，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。限制探視人員，保持病房安靜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。待患者病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上活動開始，如翻身、四肢活動，逐漸過渡到床邊站立、行走等?；顒舆^程中密切觀察患者的生命體征及有無胸悶、氣促等不適癥狀，如有異常立即停止活動，臥床休息。4.病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每15-30分鐘測量1次，待病情穩(wěn)定后改為每1-2小時測量1次，并做好記錄。觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度、濕度等，判斷組織灌注情況。觀察患者呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律及胸廓運動情況，有無發(fā)紺。觀察頸靜脈怒張、心尖搏動、心音變化及有無奇脈等。監(jiān)測患者的尿量，記錄24小時出入量，觀察尿液的顏色、性狀。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、心肌酶譜等實驗室指標(biāo)，以及胸部CT、心臟超聲等影像學(xué)檢查，及時了解患者病情變化。（二）?？谱o理1.甲減護理：①體溫監(jiān)測與保暖：患者體溫偏低，給予保暖措施，如使用熱水袋（水溫不超過50℃，避免燙傷）、加蓋棉被等，保持病房溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。每4小時測量體溫1次，觀察體溫變化趨勢。②皮膚護理：患者皮膚干燥、粗糙，每日用溫水為患者擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦浴后涂抹潤膚露，保持皮膚濕潤。定期為患者翻身，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。觀察皮膚有無破損、感染等情況。③甲狀腺功能監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素鈉片的用量。觀察患者甲減癥狀的改善情況，如乏力、怕冷、皮膚干燥等癥狀是否減輕。2.心包填塞護理：①心包穿刺術(shù)的護理：患者入院后急診行心包穿刺術(shù)，術(shù)前向患者及家屬解釋心包穿刺術(shù)的目的、方法、注意事項及可能的并發(fā)癥，緩解患者的緊張焦慮情緒，取得患者及家屬的配合。準(zhǔn)備好心包穿刺所需的器械、藥品及搶救物品，如穿刺針、注射器、引流管、利多ka因、生理鹽水、搶救車等。協(xié)助患者采取合適的體位，一般為半坐臥位或坐位。術(shù)中密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及有無不適癥狀，如胸痛、呼吸困難加重、頭暈、心慌等，如有異常立即停止穿刺，并配合醫(yī)生進行搶救。術(shù)后密切觀察穿刺部位有無出血、滲液，保持穿刺部位清潔干燥，避免感染。觀察引流液的顏色、性狀、量，做好記錄。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。②心包積液引流的護理：妥善固定心包引流管，避免引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，防止堵塞。觀察引流液的量，如引流液過多或過少，及時報告醫(yī)生。待患者病情穩(wěn)定，心包積液不再增多，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后觀察穿刺部位有無出血、滲液。（三）用藥護理1.左甲狀腺素鈉片：遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片口服，初始劑量為25μg/日，根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果逐漸增加劑量。指導(dǎo)患者在早餐前30分鐘空腹服用，以保證藥物的吸收。觀察藥物的不良反應(yīng)，如心悸、手抖、失眠、多汗等甲亢癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生調(diào)整劑量。2.利尿劑：患者有雙下肢水腫及胸腔積液，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次。用藥后密切觀察患者的尿量變化，記錄24小時出入量。監(jiān)測電解質(zhì)水平，尤其是血鉀，防止發(fā)生低鉀血癥。觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等低鉀癥狀，如有異常及時補充鉀離子。3.血管活性藥物：患者入院時血壓偏低，遵醫(yī)囑給予多巴胺靜脈泵入，初始劑量為5μg/（kg·min），根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量，維持血壓在90-100/60-70mmHg。用藥過程中密切監(jiān)測血壓、心率變化，避免血壓過高或過低。觀察患者有無心律失常、頭痛、惡心等不良反應(yīng)。4.抗生素：為預(yù)防心包穿刺術(shù)后感染，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次。用藥前做好皮試，觀察皮試結(jié)果。用藥過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，以及有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。5.營養(yǎng)支持藥物：患者有低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次。輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏等不良反應(yīng)，控制輸注速度，避免過快引起心衰。（四）心理護理患者病情危重，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒。護理人員主動與患者溝通交流，關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的感受和需求，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療x和預(yù)后情況，讓患者了解病情，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。采用放松療法，如指導(dǎo)患者進行深呼吸、聽輕音樂等，緩解患者的緊張焦慮情緒。定期采用焦慮自評x（SAS）對患者的焦慮程度進行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整心理護理措施。（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解甲狀腺功能減退癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項，讓患者及家屬了解甲減是一種需要長期治療的疾病，不能自行停藥或調(diào)整藥物劑量。講解心包填塞的病因、臨床表現(xiàn)及危害性，讓患者及家屬認(rèn)識到及時就醫(yī)的重要性。2.用藥指導(dǎo)：詳細向患者及家屬介紹左甲狀腺素鈉片的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項，指導(dǎo)患者按時按量服藥，定期復(fù)查甲狀腺功能。介紹利尿劑、血管活性藥物等其他藥物的作用、用法、不良反應(yīng)，讓患者及家屬了解用藥的重要性。3.自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測體溫、心率、血壓的方法，每日定時測量并做好記錄。指導(dǎo)患者觀察自己的癥狀變化，如乏力、怕冷、胸悶、氣促等癥狀是否加重，如有異常及時就醫(yī)。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽飲食，避免食用生冷、辛辣、刺激性食物。適當(dāng)進行體育鍛煉，根據(jù)病情逐漸增加活動量，避免劇烈運動。注意保暖，避免受涼。保持心情舒暢，避免情緒波動。5.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后1周、1個月、3個月分別復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)、血生化、心臟超聲等檢查，以后每3-6個月復(fù)查1次甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。如有不適癥狀，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者入院后，護理人員密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、癥狀變化及輔助檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)患者心包填塞的病情變化，為醫(yī)生的診斷和治療提供了及時準(zhǔn)確的信息。例如，在患者心包穿刺術(shù)后，護理人員密切觀察引流液的顏色、性狀、量及穿刺部位情況，發(fā)現(xiàn)引流液逐漸減少，患者呼吸困難癥狀緩解，為醫(yī)生拔除引流管提供了依據(jù)。2.護理措施到位：針對患者的病情，護理人員采取了一系列有效的護理措施，如體位護理、飲食護理、休息與活動護理、?？谱o理、用藥護理、心理護理及健康指導(dǎo)等。在甲減護理方面，給予患者保暖、皮膚護理及甲狀腺功能監(jiān)測，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，皮膚干燥癥狀得到改善。在心包填塞護理方面，做好心包穿刺術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理，保證了手術(shù)的順利進行，患者心包填塞癥狀得到緩解。3.心理護理有效：患者病情危重，出現(xiàn)焦慮情緒，護理人員通過與患者溝通交流、給予心理支持和安慰、介紹疾病知識等方式，緩解了患者的焦慮情緒，患者能夠積極配合治療和護理。（二）護理不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：在健康指導(dǎo)過程中，雖然向患者及家屬介紹了疾病知識、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測指導(dǎo)等內(nèi)容，但對于患者出院后的長期自我護理，如飲食的具體搭配、運動的具體方式和強度等方面的指導(dǎo)不夠詳細，患者及家屬可能存在理解不透徹的情況。2.對患者營養(yǎng)狀況的評估和干預(yù)不夠及時：患者入院時存在輕度貧血和低蛋白血癥，雖然給予了營養(yǎng)支持藥物和飲食指導(dǎo)，但在評估患者營養(yǎng)狀況時，沒有采用更全面的評估方法，如體重x、上臂圍等，對患者營養(yǎng)狀況的動態(tài)變化監(jiān)測不夠密切。3.多學(xué)科協(xié)作不夠密切：甲狀腺功能減退合并心包填塞是一種復(fù)雜的疾病，需要內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等多學(xué)科的協(xié)作。在護理過程中，與其他科室的溝通協(xié)作不夠密切，沒有及