護(hù)理工作質(zhì)量管理督查指引模板一、督查目的為規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理督查工作，持續(xù)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全，推動護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化發(fā)展，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)要求，制定本督查指引。二、督查范圍本指引適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各臨床護(hù)理單元（含門急診、住院病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、血液透析室等）的護(hù)理工作質(zhì)量管理督查，覆蓋護(hù)理服務(wù)全流程及護(hù)理管理各環(huán)節(jié)。三、督查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）護(hù)理核心制度落實1.交接班制度督查標(biāo)準(zhǔn)：各班次按時完成交接，內(nèi)容涵蓋患者病情（生命體征、治療護(hù)理措施、特殊事件等）、醫(yī)囑執(zhí)行、物品藥品、環(huán)境安全等，交接雙方簽字確認(rèn)；急危重癥、特殊治療患者需床旁交接，記錄完整可追溯。督查要點：核查交接班記錄完整性，現(xiàn)場觀察交接流程規(guī)范性，詢問護(hù)士對重點患者交接內(nèi)容的掌握情況。2.查對制度督查標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、輸血、標(biāo)本采集等操作時，嚴(yán)格落實“三查七對”（操作前、中、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）；特殊用藥（如化療藥、高警示藥品）需雙人核對，輸血需雙人核對血型、血制品及患者信息。督查要點：抽查操作記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單的核對簽名，現(xiàn)場觀察操作過程中的查對行為，詢問護(hù)士對查對要點的掌握。3.分級護(hù)理制度督查標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者病情、自理能力實施分級護(hù)理（特級、一級、二級、三級），護(hù)理措施與分級相符（如特級護(hù)理患者24小時專人陪護(hù)，一級護(hù)理患者每小時巡視，基礎(chǔ)護(hù)理落實到位）；護(hù)理級別調(diào)整及時，與醫(yī)囑及患者實際情況一致。督查要點：核查護(hù)理級別醫(yī)囑與護(hù)理記錄的一致性，現(xiàn)場評估患者護(hù)理措施落實情況，詢問責(zé)任護(hù)士對患者分級護(hù)理的認(rèn)知。（二）護(hù)理服務(wù)流程1.患者入院與出院督查標(biāo)準(zhǔn)：入院時護(hù)士及時接待，完成生理、心理、社會支持等入院評估，告知住院須知、環(huán)境及安全注意事項；出院時提供用藥、康復(fù)、復(fù)診等健康指導(dǎo)，協(xié)助辦理出院手續(xù)，出院病歷及時歸檔。督查要點：查看入院評估單、出院指導(dǎo)記錄，詢問患者對入院宣教、出院指導(dǎo)的滿意度，核查出院病歷歸檔及時性。2.治療與護(hù)理操作督查標(biāo)準(zhǔn)：操作前評估患者病情、皮膚、血管等情況，選擇適宜操作方式；操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作規(guī)程，關(guān)注患者感受并及時溝通；操作后觀察效果及不良反應(yīng)，做好記錄與健康指導(dǎo)。督查要點：現(xiàn)場觀察靜脈輸液、導(dǎo)尿、鼻飼等操作流程的規(guī)范性，查看操作記錄完整性，詢問患者對操作服務(wù)的評價。（三）護(hù)理安全管理1.患者安全防護(hù)督查標(biāo)準(zhǔn)：對跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫等高?；颊哌M(jìn)行風(fēng)險評估，采取床欄防護(hù)、防滑標(biāo)識、減壓裝置、導(dǎo)管固定等預(yù)防措施；特殊患者（如躁動、認(rèn)知障礙）使用約束具時，評估必要性、告知家屬、記錄約束時間及情況。督查要點：核查風(fēng)險評估單與預(yù)防措施的匹配性，現(xiàn)場查看防護(hù)設(shè)施使用情況，詢問護(hù)士對高風(fēng)險患者的管理措施。2.藥品與設(shè)備管理督查標(biāo)準(zhǔn)：藥品分類存放（內(nèi)服、外用、毒麻精神藥品等），標(biāo)簽清晰、效期管理規(guī)范；急救藥品、設(shè)備（如除顫儀、呼吸機(jī)）性能完好、處于備用狀態(tài)，班班交接并記錄；設(shè)備使用后及時清潔、維護(hù)、按規(guī)程消毒。督查要點：抽查藥品有效期、急救設(shè)備性能，查看藥品設(shè)備交接記錄，詢問護(hù)士對急救設(shè)備的操作熟練度。（四）護(hù)理文書質(zhì)量1.記錄及時性與準(zhǔn)確性督查標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理記錄（體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單等）及時記錄患者病情變化、治療護(hù)理措施及效果，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確（如生命體征、出入量），字跡清晰、簽名完整；記錄內(nèi)容與醫(yī)囑、病程記錄相符，無涂改、編造。督查要點：抽查不同時段的護(hù)理文書，核對記錄與實際情況的一致性，評估記錄的邏輯性與完整性。2.?？谱o(hù)理記錄督查標(biāo)準(zhǔn)：?？萍膊。ㄈ缧难堋⑸窠?jīng)、外科術(shù)后）護(hù)理記錄體現(xiàn)?？铺攸c（如心功能分級、意識狀態(tài)、傷口情況等），與護(hù)理計劃、措施相呼應(yīng)，為診療提供參考依據(jù)。督查要點：結(jié)合?？铺攸c，評估護(hù)理記錄對患者病情的動態(tài)反映能力，詢問責(zé)任護(hù)士對?？朴涗浺c的把握。（五）病房管理與院感防控1.病房環(huán)境管理督查標(biāo)準(zhǔn)：病房整潔、安靜、安全，床單元整齊、物品擺放有序；垃圾分類規(guī)范，醫(yī)療廢物處置符合要求；衛(wèi)生間、走廊等公共區(qū)域清潔無異味，防滑設(shè)施完好。督查要點：現(xiàn)場查看病房環(huán)境，詢問患者對環(huán)境的滿意度，核查醫(yī)療廢物處置登記。2.院感防控措施督查標(biāo)準(zhǔn)：手衛(wèi)生設(shè)施完備（洗手液、速干手消毒劑），護(hù)士手衛(wèi)生依從性高；無菌物品儲存、使用符合規(guī)范（效期管理、無過期污染）；多重耐藥菌患者實施隔離措施（標(biāo)識、器械專用、消毒加強(qiáng)），記錄完整。督查要點：現(xiàn)場觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況，抽查無菌物品效期，查看隔離患者管理記錄。（六）護(hù)理人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.資質(zhì)與崗位適配督查標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員持證上崗，崗位設(shè)置與患者病情、護(hù)理工作量匹配；新入職、輪轉(zhuǎn)護(hù)士有專人帶教，培訓(xùn)計劃落實；特殊崗位（如手術(shù)室、血透室）護(hù)士經(jīng)?？婆嘤?xùn)并考核合格。督查要點：核查護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、崗位說明書，查看培訓(xùn)計劃與記錄，詢問帶教老師對新護(hù)士的帶教情況。2.繼續(xù)教育與考核督查標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員按要求參加繼續(xù)教育（院內(nèi)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等），年度考核（理論、操作）合格；應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)（如心肺復(fù)蘇、批量傷員救治）定期開展，護(hù)士掌握應(yīng)急流程。督查要點：查看繼續(xù)教育記錄、考核成績，現(xiàn)場抽查護(hù)士應(yīng)急操作（如心肺復(fù)蘇）熟練度。四、督查方法與流程（一）督查方式日常督查：護(hù)理部或科室護(hù)士長不定期開展，側(cè)重日常質(zhì)量監(jiān)控。專項督查：針對特定問題（如壓瘡管理、急救藥品質(zhì)量）或重點時段（節(jié)假日、交接班）開展，深入排查隱患。聯(lián)合督查：聯(lián)合醫(yī)務(wù)、院感、藥學(xué)等部門，對圍手術(shù)期護(hù)理、特殊藥品管理等多學(xué)科交叉環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，形成管理合力。（二）督查流程1.計劃制定：護(hù)理部結(jié)合年度質(zhì)量目標(biāo)、近期質(zhì)量問題，制定督查計劃，明確內(nèi)容、時間、人員及方法。2.現(xiàn)場督查：通過查閱資料（文書、記錄）、現(xiàn)場觀察（操作、環(huán)境）、人員訪談（護(hù)士、患者）等方式，收集質(zhì)量數(shù)據(jù)，記錄問題（含事實描述、涉及環(huán)節(jié)、相關(guān)人員）。3.問題分析：對問題分類（制度落實類、流程執(zhí)行類、人員能力類），分析根本原因（培訓(xùn)不足、流程缺陷、管理漏洞等）。4.反饋溝通：向被督查科室反饋問題，明確整改要求（措施、責(zé)任人、期限），必要時提供改進(jìn)建議（流程優(yōu)化、培訓(xùn)方案等）。五、問題處理與改進(jìn)（一）問題分類一般問題：偶發(fā)、影響范圍小的問題（如個別物品擺放不規(guī)范、單次記錄不及時）。重點問題：反復(fù)出現(xiàn)、涉及流程或制度的問題（如某科室查對制度執(zhí)行不到位、壓瘡預(yù)防措施落實差）。嚴(yán)重問題：可能導(dǎo)致患者安全隱患或不良事件的問題（如急救設(shè)備故障、用藥錯誤隱患）。（二）整改要求限期整改：一般問題限期1-3個工作日整改，重點問題限期1周整改，嚴(yán)重問題立即整改并上報護(hù)理部。跟蹤復(fù)查：督查人員跟蹤整改情況，復(fù)查整改效果，確認(rèn)問題閉環(huán)管理。持續(xù)改進(jìn)：對反復(fù)出現(xiàn)的重點問題，通過PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）優(yōu)化管理，如修訂制度、強(qiáng)化培訓(xùn)、調(diào)整流程。六、督查記錄與反饋（一）督查記錄督查人員填寫《護(hù)理質(zhì)量督查記錄表》，內(nèi)容包括：督查時間、科室、項目、問題描述、整改要求、責(zé)任人、期限等，記錄需客觀、準(zhǔn)確、可追溯。（二）反饋機(jī)制科室反饋：被督查科室在整改期限內(nèi)提交書面整改報告，說明措施、效果及下一步計劃。護(hù)理部通