胸穿臨床操作規(guī)范及注意事項(xiàng)胸腔穿刺術(shù)（簡稱“胸穿”）是診斷與治療胸腔積液、氣胸等胸膜腔疾病的核心技術(shù)，其規(guī)范實(shí)施直接關(guān)系到診療效果與患者安全。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，從操作前評估、流程規(guī)范到并發(fā)癥管理，系統(tǒng)梳理胸穿核心要點(diǎn)，為臨床工作者提供實(shí)用參考。一、操作前評估與準(zhǔn)備（一）患者評估1.病史與體征：詳細(xì)詢問心肺疾病史、出血傾向（如抗凝藥物使用史、血小板/凝血功能），查體關(guān)注胸腔積液/氣胸體征（叩診濁音/鼓音、呼吸音減弱等），排除穿刺禁忌（嚴(yán)重出血傾向、穿刺部位感染、胸膜粘連嚴(yán)重等）。2.輔助檢查：結(jié)合胸部X線、超聲或CT明確積液/積氣范圍，超聲定位可顯著提高操作安全性（尤其適用于少量積液或復(fù)雜體位患者）。（二）物品與環(huán)境準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、止血鉗、孔巾、試管等）、2%利多卡因、碘伏、無菌手套、50ml注射器、引流袋（或負(fù)壓裝置）、膠布等。需提前檢查穿刺針通暢性、器械滅菌狀態(tài)。環(huán)境要求：操作環(huán)境清潔、光線充足，床旁操作需拉圍簾保護(hù)隱私，備好吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀及搶救藥品（腎上腺素、阿托品等）。（三）患者溝通與體位擺放向患者及家屬說明操作目的、流程及風(fēng)險(xiǎn)（疼痛、出血、氣胸等），簽署知情同意書。體位選擇：胸腔積液患者取反坐椅位（面向椅背、前臂置于椅背，頭部伏于前臂）或半臥位（床頭抬高30°~45°）；氣胸患者取半臥位/坐位，雙上肢上舉抱頭，充分暴露穿刺側(cè)胸部。二、操作流程規(guī)范（一）穿刺點(diǎn)定位積液穿刺：通常選腋后線第7~8肋間或腋中線第6~7肋間（避免第9肋間以下，以防損傷腹腔臟器），或超聲定位的“液性暗區(qū)”最深處。定位時(shí)需避開肋骨下緣（肋間血管神經(jīng)走行于肋骨下緣，應(yīng)沿肋骨上緣進(jìn)針）。氣胸穿刺：選患側(cè)鎖骨中線第2肋間（沿肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肺尖）。（二）消毒與鋪巾以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏行直徑≥15cm的環(huán)形消毒（從內(nèi)向外），待干后鋪無菌孔巾，暴露穿刺區(qū)域。（三）局部麻醉用2%利多卡因行逐層浸潤麻醉：先在皮膚打皮丘，再沿穿刺路徑（皮下、肌層、胸膜壁層）進(jìn)針，回抽無血后推注麻藥，以患者無明顯痛感為度。麻醉時(shí)需注意：進(jìn)針深度勿過深，避免刺破胸膜前即注藥導(dǎo)致麻醉不充分。（四）穿刺與引流1.術(shù)者戴無菌手套，用止血鉗固定穿刺針（或連接注射器的穿刺針），沿肋骨上緣垂直（或稍向頭側(cè)傾斜）進(jìn)針，突破胸膜時(shí)可有“落空感”。2.若為診斷性穿刺，接50ml注射器緩慢回抽，見液體/氣體后停止進(jìn)針，抽取適量標(biāo)本送檢（常規(guī)、生化、病原學(xué)等）；若為治療性穿刺，可連接引流管（或三通開關(guān)），緩慢放液/放氣，首次抽液不超過600ml，以后每次不超過1000ml（氣胸首次抽氣不超過1000ml，或根據(jù)患者耐受調(diào)整）。3.操作中需密切觀察患者反應(yīng)（面色、呼吸、主訴），若出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗等胸膜反應(yīng)征兆，立即停止操作并平臥，必要時(shí)予腎上腺素等處理。（五）拔針與包扎操作結(jié)束后，拔除穿刺針，用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)3~5分鐘，待無滲血后用膠布固定，囑患者臥床休息。三、關(guān)鍵注意事項(xiàng)1.定位精準(zhǔn)性：穿刺點(diǎn)需結(jié)合影像學(xué)定位，肥胖或胸廓畸形患者建議超聲引導(dǎo)，避免盲目穿刺導(dǎo)致肺組織、血管損傷。2.量與速度控制：抽液/抽氣速度宜緩，量需嚴(yán)格把控（尤其首次），防止復(fù)張性肺水腫（積液快速排出后肺組織快速復(fù)張）或縱隔擺動(dòng)（氣胸大量排氣后縱隔移位）。3.避免空氣進(jìn)入：治療性引流時(shí)，需確保引流管與注射器/引流袋連接緊密，拔針前可夾閉引流管，防止空氣倒吸引發(fā)氣胸。4.特殊人群處理：兒童、高齡或體質(zhì)虛弱者，操作時(shí)間宜短、引流量宜少；孕婦需避開子宮增大對應(yīng)的肋間隙，必要時(shí)超聲評估。四、并發(fā)癥識(shí)別與處理（一）氣胸表現(xiàn)：穿刺后突發(fā)胸痛、呼吸困難加重，聽診患側(cè)呼吸音減弱，X線示新發(fā)生的氣胸。處理：少量氣胸（肺壓縮<20%）可觀察，予吸氧促進(jìn)吸收；大量氣胸（肺壓縮>30%）需行胸腔閉式引流。（二）出血表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲血、胸腔內(nèi)出血（血性積液突然增多、血壓下降、心率加快）或誤傷肋間血管（局部血腫）。處理：滲血予加壓包扎；胸腔內(nèi)出血需立即停止操作，予止血藥物，必要時(shí)輸血、手術(shù)止血；肋間血管損傷形成血腫者，可冷敷后加壓，若血腫進(jìn)行性增大需外科處理。（三）胸膜反應(yīng)表現(xiàn)：操作中或術(shù)后出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、血壓下降、心率減慢等。處理：立即停止操作，讓患者平臥，吸氧，予阿托品（心率慢時(shí)）或腎上腺素（血壓低時(shí)）等對癥處理。（四）感染表現(xiàn)：穿刺后2~3天出現(xiàn)發(fā)熱、穿刺點(diǎn)紅腫熱痛或胸腔感染（膿胸）。處理：穿刺點(diǎn)感染予局部換藥、抗生素；膿胸需行胸腔閉式引流+抗感染治療。五、術(shù)后觀察與管理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后30分鐘內(nèi)監(jiān)測血壓、心率、呼吸，觀察患者有無胸痛、氣促等不適。2.穿刺液記錄：詳細(xì)記錄穿刺液的量、顏色、性狀（血性、膿性、乳糜樣等），并及時(shí)送檢標(biāo)本。3.傷口與活動(dòng)：穿刺點(diǎn)每日換藥，保持干燥；囑患者24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，防止傷口裂開或氣胸復(fù)發(fā)。4.隨訪與復(fù)查：根據(jù)病情復(fù)查胸部X線或超聲，評估積液