心內科住院病歷填寫操作指南心內科住院病歷是記錄心血管疾病患者診療過程的核心醫(yī)療文書，其準確性、完整性直接影響診斷決策、治療效果評估及醫(yī)療安全。鑒于心血管疾病起病急、病情復雜、并發(fā)癥多的特點，病歷填寫需兼顧專業(yè)性與時效性，現(xiàn)將操作要點與實踐經驗梳理如下。一、病歷填寫的核心原則（一）及時性與動態(tài)性首次病程記錄需在患者入院8小時內完成，全面分析病情并制定初步診療計劃；住院病歷（大病歷）于24小時內完成，若患者病情變化（如急性心梗溶栓后、心衰加重），需在病程記錄中即時補充關鍵信息（如癥狀演變、檢查結果、治療調整）。（二）真實性與客觀性嚴格依據(jù)患者主訴、查體、輔助檢查結果記錄，避免主觀推斷（如“結合心電圖ST段抬高、肌鈣蛋白升高，診斷急性心?！保恰翱紤]患者心?！保蝗舨∈酚杉覍俅V，需注明“據(jù)患者家屬（關系：××）代訴”，并評估信息可靠性（如“家屬表述清晰，與患者既往病歷相符”）。（三）完整性與規(guī)范性涵蓋所有核心模塊（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計劃），無關鍵信息缺失（如心衰患者需記錄水腫部位、程度，BNP水平）；醫(yī)學術語規(guī)范（如“心悸”而非“心跳快”，“心界向左下擴大”而非“心臟變大”），時間記錄精確到分鐘（如“胸痛發(fā)作于2023-10-0108:30”）。二、核心模塊填寫要點與實踐技巧（一）主訴：精準提煉關鍵癥狀結構：主要癥狀+時間+性質/演變（如“反復胸痛3天，加重伴大汗2小時”“活動后呼吸困難1月，夜間不能平臥3天”）；心內科常見主訴方向：胸痛（含部位、放射、誘因）、心悸、呼吸困難（靜息/活動后）、水腫（下肢/全身）、暈厥等，避免模糊表述（如“不舒服幾天”需明確癥狀）。（二）現(xiàn)病史：還原疾病時間線與邏輯鏈誘因與起?。河涗浶难苁录挠|發(fā)因素（如“勞累后”“情緒激動時”“飽餐后”），起病緩急（如“突發(fā)胸痛”提示心梗、主動脈夾層，“漸進性呼吸困難”提示心衰）；癥狀演變：以時間為軸，描述癥狀的加重/緩解規(guī)律（如“胸痛持續(xù)不緩解，伴瀕死感”提示心梗；“胸痛呈撕裂樣，向背部放射”提示主動脈夾層）；診療經過：外院檢查（心電圖、心肌酶、心臟超聲）、用藥（硝酸酯類、抗栓藥）及效果（如“含服硝酸甘油5分鐘后胸痛稍減輕”）；特殊場景：急性心梗患者需突出“胸痛至入院時間”“溶栓/介入治療時間”“心肌酶峰值時間”，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（三）既往史：聚焦心血管相關疾病高血壓：記錄診斷時間（如“發(fā)現(xiàn)血壓升高5年”）、最高血壓（如“最高180/110mmHg”）、治療方案（如“規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/85mmHg左右”）、并發(fā)癥（如“高血壓性心臟病，心界向左下擴大”）；冠心病/心衰：記錄確診時間、手術史（PCI/搭橋的時間、支架數(shù)量/橋血管類型）、心功能分級（NYHA分級或Killip分級）；其他系統(tǒng)疾?。禾悄虿。ㄑ强刂魄闆r、并發(fā)癥）、慢性腎?。◆健⒌鞍啄颍┑龋杳鞔_與心血管疾病的關聯(lián)（如“糖尿病史10年，加重心衰容量負荷”）；過敏史：重點記錄造影劑（如碘對比劑）、抗栓藥物（如阿司匹林、替格瑞洛）的過敏史，為介入治療、藥物選擇提供警示。（四）體格檢查：突出心血管特征性體征生命體征：血壓（雙側對比，排除主動脈夾層）、心率（節(jié)律、是否規(guī)整）、心律（早搏、房顫等）、呼吸頻率（呼吸困難患者需記錄）；心臟查體：心界（左/右擴大？如“心界向左下擴大，左鎖骨中線第5肋間外1cm”）、心率（如“心率90次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)室性早搏”）、雜音（部位、性質、分級，如“心尖部聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向腋下傳導”提示二尖瓣反流）、額外心音（奔馬律、心包摩擦音）；肺部與水腫：肺部啰音范圍（如“雙肺底可聞及細濕啰音，范圍未超過腋中線”提示心衰Ⅰ-Ⅱ級）、水腫部位（下肢/腰骶部）與程度（輕度：踝部指壓痕＜10秒消退；重度：大腿或全身水腫）；周圍血管征：水沖脈、槍擊音（主動脈瓣關閉不全時），記錄為“股動脈可聞及槍擊音，毛細血管搏動征陽性”。（五）輔助檢查：整合關鍵證據(jù)鏈入院前檢查：標注時間、機構（如“外院2023-09-30心電圖示竇性心律，V1-V4ST段抬高0.2mV”）、核心結果（心肌酶、BNP、心臟超聲EF值等）；入院后急查：心梗患者需記錄“肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/ml（參考值＜0.04ng/ml），6小時后復查升至2.3ng/ml”，動態(tài)心電圖需描述“頻發(fā)室早（24小時____次），短陣室速2次”；影像學檢查：冠脈CTA（“左前降支近段狹窄90%”）、心臟超聲（“左室舒張末徑56mm，EF40%，室壁運動彌漫性減低”），需與臨床癥狀、體征互證。（六）診斷與診療計劃：邏輯清晰，目標明確診斷排序：按“主要疾?。ㄈ缂毙許T段抬高型心肌梗死）→并發(fā)癥（如心源性休克）→合并癥（如高血壓病3級很高危）”排序，依據(jù)ICD-10編碼規(guī)范；修正診斷：注明時間與依據(jù)（如“2023-10-02修正診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死（依據(jù)冠脈造影示右冠脈次全閉塞）”）；診療計劃：監(jiān)護：心電監(jiān)護（觀察心律失常）、血壓監(jiān)測（尤其高血壓/休克患者）、血氧監(jiān)測（心衰/肺淤血患者）；檢查：動態(tài)心電圖（明確心律失常類型）、冠脈造影（心?；颊?4小時內完成）、心臟MRI（疑診心肌病時）；治療：藥物（抗栓、調脂、擴冠、利尿等）、手術（PCI、搭橋、起搏器植入）、康復（心衰患者早期運動康復計劃）；護理：臥床休息（心梗急性期）、低鹽飲食（心衰患者）、心理疏導（焦慮/抑郁共病者）；溝通：告知病情風險（如心梗猝死風險）、治療方案選擇（介入/保守）、預后評估，簽署知情同意書。三、特殊場景的處理策略（一）急危重癥患者：邊搶救邊記錄急性心梗、心源性休克患者，需在搶救同時記錄關鍵時間點（如“08:00患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護示室顫，予電除顫1次后恢復竇性心律”）；首次病程記錄可簡化為“病情危重，暫以‘心源性休克’‘急性心梗’待查收入CCU，予氣管插管、升壓藥物維持血壓，完善急診冠脈造影準備”，后續(xù)6小時內補記詳細診療經過。（二）多系統(tǒng)疾病共存：理清主次矛盾心衰合并肺部感染、糖尿病患者，現(xiàn)病史需分別描述“活動后呼吸困難1月（心衰癥狀）”“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天（肺部感染）”“多飲多食10年（糖尿?。保辉\斷排序：“急性左心衰竭（主要）→肺部感染（并發(fā)癥）→2型糖尿?。ê喜Y）”，治療計劃需兼顧多系統(tǒng)（如利尿同時抗感染、降糖）。（三）病史采集困難：多渠道驗證意識不清、老年癡呆患者，通過家屬提供“既往高血壓病史”“藥物過敏史”，結合既往病歷（如出院小結、體檢報告）交叉驗證；語言障礙患者（如腦卒中后失語），通過肢體動作、表情輔助判斷癥狀（如胸痛時按壓胸部），并記錄“患者無法言語，家屬代訴+查體提示胸痛可能”。四、病歷質量的自查與優(yōu)化（一）邏輯一致性核查癥狀與體征：胸痛患者需有心電圖/心肌酶異常（心梗）或心臟超聲結構異常（心肌病），避免“胸痛但無任何客觀證據(jù)”的矛盾記錄；治療與效果：如“予呋塞米20mg靜推”后，需記錄“2小時后尿量增加500ml，水腫減輕”，體現(xiàn)治療有效性。（二）術語與格式規(guī)范避免口語化：“心口疼”改為“胸痛（胸骨后壓榨性）”，“心臟跳得快”改為“心悸，心率120次/分，律齊”；時間線清晰：現(xiàn)病史中“3天前胸痛→2小時前加重→外院1小時前查心電圖→急診入院”需時間連貫，無邏輯斷層。（三）簽名與時效性管理各級醫(yī)師簽名及時：住院醫(yī)師完成大病歷后，主治醫(yī)師48小時內審核簽名，主任醫(yī)師72小時內查房并簽名；搶救