麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)格式及填寫(xiě)指南麻醉記錄單作為圍術(shù)期麻醉管理的核心醫(yī)療文書(shū)，既是麻醉過(guò)程的實(shí)時(shí)“快照”，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、法律糾紛判定的關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范填寫(xiě)麻醉記錄單，不僅關(guān)乎麻醉管理的連續(xù)性與安全性，更直接影響醫(yī)療行為的合規(guī)性與可追溯性。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)解析麻醉記錄單的標(biāo)準(zhǔn)格式與填寫(xiě)要點(diǎn)，為麻醉醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)操指南。一、麻醉記錄單核心模塊與標(biāo)準(zhǔn)格式（一）患者基本信息區(qū)需記錄患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)間號(hào)、日期、手術(shù)名稱、術(shù)者姓名等基礎(chǔ)信息。填寫(xiě)要點(diǎn)：確保與病歷首頁(yè)信息一致，手術(shù)名稱需精準(zhǔn)（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”而非“膽囊手術(shù)”），日期精確到年月日，便于追溯時(shí)間線。（二）麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備1.ASA分級(jí)：依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，明確患者術(shù)前健康狀態(tài)（如ASAⅡ級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾?。?.氣道評(píng)估：記錄Mallampati分級(jí)、甲頦距離、張口度等，評(píng)估困難氣道風(fēng)險(xiǎn)（如MallampatiⅢ級(jí)提示可能困難插管）。3.生命體征基線：麻醉前（入手術(shù)室后）的心率、血壓、血氧飽和度（SpO?）、體溫，需精確到具體數(shù)值（如BP120/75mmHg，HR72次/分）。4.既往史與過(guò)敏史：標(biāo)注重要合并癥（如“高血壓，規(guī)律服用氨氯地平”）、藥物過(guò)敏（如“青霉素過(guò)敏，皮試陽(yáng)性”），避免術(shù)中用藥失誤。（三）麻醉實(shí)施記錄1.麻醉方式：明確全身麻醉（全麻）、椎管內(nèi)麻醉（如腰硬聯(lián)合麻醉）、神經(jīng)阻滯等，若為復(fù)合麻醉需注明（如“全麻+超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯”）。2.麻醉藥物與操作：誘導(dǎo)藥物：記錄藥物名稱、劑量（kg體重或mg/kg）、途徑（靜脈、吸入）、時(shí)間（精確到分鐘，如“丙泊酚1.5mg/kg靜注，8:15”）。氣管插管/椎管內(nèi)穿刺：記錄操作時(shí)間、是否順利（如“8:20順利經(jīng)口氣管插管，導(dǎo)管深度22cm”）。維持藥物：持續(xù)輸注或吸入藥物需標(biāo)注速率（如“瑞芬太尼0.1μg/kg·min泵注”）、調(diào)整時(shí)間（如“9:00瑞芬太尼調(diào)至0.15μg/kg·min，因手術(shù)刺激增強(qiáng)”）。3.術(shù)中生命體征：頻率：全麻誘導(dǎo)后、椎管內(nèi)麻醉阻滯后、手術(shù)關(guān)鍵步驟（如切皮、探查、關(guān)腹）、體位改變時(shí)需記錄，一般每15-30分鐘一次（特殊情況如大出血需實(shí)時(shí)記錄）。內(nèi)容：心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、SpO?、呼氣末二氧化碳（PETCO?，全麻時(shí)）、體溫（長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)需監(jiān)測(cè)）。異常處理：若出現(xiàn)低血壓（如SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30%），需記錄處理措施（如“9:10SBP85/50mmHg，予麻黃堿6mg靜注，9:12SBP105/65mmHg”）。（四）術(shù)中特殊事件與管理1.容量管理：記錄輸液種類（晶體、膠體、血制品）、總量，出血量（如“術(shù)中出血量約300ml”）、尿量（如“導(dǎo)尿量200ml，10:00-11:00”）。2.并發(fā)癥處理：如心律失常（“10:30出現(xiàn)室早二聯(lián)律，予利多卡因50mg靜注，10:32心律轉(zhuǎn)復(fù)”）、惡性高熱（需詳細(xì)記錄體征、處理措施、用藥）。3.手術(shù)相關(guān)信息：記錄手術(shù)開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間，標(biāo)本情況（如“11:00手術(shù)結(jié)束，切除膽囊標(biāo)本約8×5cm”）。（五）麻醉后管理與交接1.蘇醒與拔管：記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)（如“11:10呼之睜眼，潮氣量>5ml/kg”）、拔管時(shí)間（如“11:15拔除氣管導(dǎo)管，SpO?98%”）。2.鎮(zhèn)痛方案：術(shù)后鎮(zhèn)痛方式（如“靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方：舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg，生理鹽水稀釋至100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓0.5ml”）。3.去向與交接：患者術(shù)后去向（如“送麻醉恢復(fù)室（PACU）”“直接送病房”），交接要點(diǎn)（如“生命體征平穩(wěn)，PCIA已開(kāi)啟”）。4.麻醉醫(yī)師簽名：需手寫(xiě)簽名（或電子簽名），注明填寫(xiě)時(shí)間，確保責(zé)任可追溯。二、填寫(xiě)要點(diǎn)與常見(jiàn)誤區(qū)規(guī)避（一）及時(shí)性：“邊做邊記”而非“術(shù)后補(bǔ)記”麻醉過(guò)程具有動(dòng)態(tài)性，延遲記錄易導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真（如遺忘術(shù)中短暫的低血壓事件）。建議使用電子麻醉記錄單時(shí)，設(shè)置時(shí)間戳自動(dòng)記錄操作時(shí)間；手寫(xiě)記錄時(shí)，每完成關(guān)鍵操作（如給藥、生命體征波動(dòng)）立即標(biāo)注時(shí)間。（二）準(zhǔn)確性：術(shù)語(yǔ)規(guī)范，數(shù)據(jù)精確藥物劑量：避免“適量”“少許”等模糊表述，需注明具體劑量（如“丙泊酚100mg”而非“丙泊酚適量”）。生命體征：血壓記錄需區(qū)分收縮壓/舒張壓（如“BP130/80”而非“BP130”），心率注明單位（次/分）。操作描述：如椎管內(nèi)穿刺，需記錄“L2-3間隙穿刺，腦脊液流出順利”，而非“腰麻穿刺成功”。（三）完整性：“無(wú)死角”覆蓋圍術(shù)期遺漏風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：如術(shù)前訪視發(fā)現(xiàn)的“睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）”需記錄，提示術(shù)中術(shù)后呼吸管理重點(diǎn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛泵參數(shù)需完整，避免交接時(shí)誤解。特殊情況：如患者術(shù)中體溫降至35.5℃，需記錄“予加溫毯、加溫輸液，11:00體溫回升至36.2℃”，體現(xiàn)體溫保護(hù)措施。三、質(zhì)量控制與法律意義（一）科室質(zhì)控：從“記錄”到“管理”的閉環(huán)定期抽查：科室每月抽查麻醉記錄單，重點(diǎn)檢查“時(shí)間連貫性”（如給藥時(shí)間與生命體征變化是否匹配）、“措施合理性”（如低血壓處理是否符合指南）。培訓(xùn)與反饋：針對(duì)常見(jiàn)錯(cuò)誤（如漏填A(yù)SA分級(jí)、藥物劑量單位錯(cuò)誤），開(kāi)展案例分析會(huì)，強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)。（二）法律維度：醫(yī)療行為的“書(shū)面見(jiàn)證”麻醉記錄單是醫(yī)療糾紛中的核心證據(jù)，需體現(xiàn)“診療行為的合理性”：如患者術(shù)后訴術(shù)中知曉，記錄中“BIS值維持40-60”（腦電雙頻指數(shù)，提示麻醉深度足夠）可作為無(wú)術(shù)中知曉的佐證；如術(shù)中大出血，記錄的“輸血4U、尿量300ml、血壓維持100/60mmHg”可證明容量管理有效。結(jié)語(yǔ)麻醉記錄單的規(guī)范填寫(xiě)，是麻醉質(zhì)量與安全的“基石”。它不僅是一份醫(yī)療文書(shū)，更是麻醉醫(yī)