港區(qū)醫(yī)院病例管理手冊第一章總則港區(qū)醫(yī)院病例管理工作應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、規(guī)范、高效、安全的原則，確保病例資料的完整性、準(zhǔn)確性和及時性，為臨床診療、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生統(tǒng)計和醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)。本手冊適用于港區(qū)醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)技科室及行政管理部門，旨在建立一套系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的病例管理體系。本手冊所指病例包括門診病例、住院病例、急診病例、?？撇±⒖缈茣\病例等所有與患者診療相關(guān)的醫(yī)療文書。所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，妥善管理病例資料，保護(hù)患者隱私。第二章病例管理組織架構(gòu)一、病例管理委員會港區(qū)醫(yī)院設(shè)立病例管理委員會，由分管醫(yī)療院長擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)科、病案室、信息科、質(zhì)控科等部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任委員。委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院病例管理相關(guān)政策，監(jiān)督病例管理制度的執(zhí)行，協(xié)調(diào)解決病例管理中的重大問題。二、病案室職責(zé)病案室是醫(yī)院病例管理的職能部門，主要職責(zé)包括：1.負(fù)責(zé)全院病例資料的收集、整理、歸檔和保管；2.建立和完善病例管理制度和操作流程；3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病例管理知識和技能培訓(xùn)；4.提供病例資料查詢和復(fù)印服務(wù)；5.負(fù)責(zé)病例數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制和統(tǒng)計分析；6.完成上級衛(wèi)生行政部門交辦的其他病例管理工作。三、科室職責(zé)各臨床科室應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)本科室病例管理工作，主要職責(zé)包括：1.監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫醫(yī)療文書；2.及時收集、整理和移交病例資料；3.配合病案室進(jìn)行病例質(zhì)量檢查；4.解答本科室醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病例管理的疑問。第三章病例書寫規(guī)范一、基本要求1.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)可以使用外文；2.字跡工整，語言通順，表達(dá)準(zhǔn)確，避免使用歧義性語言；3.書寫應(yīng)當(dāng)及時，不得涂改、偽造或剽竊；4.涉及患者隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密；5.所有醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)院規(guī)定的專用紙張和書寫工具。二、門診病例書寫規(guī)范門診病例包括門診病歷、門診處方、檢查申請單、檢驗申請單等。主要內(nèi)容包括：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等；2.主訴：簡明扼要描述患者就診的主要癥狀或體征；3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者發(fā)病過程、診療經(jīng)過和當(dāng)前狀況；4.既往史：記錄患者既往疾病史、手術(shù)史、過敏史等；5.體格檢查：記錄生命體征和系統(tǒng)檢查結(jié)果；6.輔助檢查：記錄各項檢查結(jié)果及臨床意義；7.診斷：根據(jù)病情分析給出初步診斷；8.處方：明確用藥方案、劑量、用法及注意事項；9.醫(yī)囑：對需要特殊處理的患者給出明確的醫(yī)療指示。三、住院病例書寫規(guī)范住院病例是患者住院期間全部醫(yī)療活動的記錄，包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等。主要規(guī)范要求：1.入院記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷和診療計劃；2.病程記錄：應(yīng)當(dāng)每日至少書寫一次，記錄患者病情變化、診療措施、效果評價和下一步計劃；3.手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后立即完成，詳細(xì)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)過程、術(shù)中情況、術(shù)后處理等；4.麻醉記錄：應(yīng)當(dāng)在麻醉結(jié)束后立即完成，記錄麻醉藥物使用、麻醉過程、生命體征變化等；5.護(hù)理記錄：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況隨時記錄，包括生命體征監(jiān)測、護(hù)理措施、患者反應(yīng)等。四、特殊病例書寫要求1.急診病例：應(yīng)當(dāng)在接診后立即開始記錄，重點記錄搶救過程、生命體征變化和重要處置措施；2.會診病例：記錄會診時間、會診醫(yī)生、會診意見和執(zhí)行情況；3.跨科病例：記錄轉(zhuǎn)科時間、轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前后病情變化和治療方案；4.死亡病例：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡記錄，詳細(xì)記錄死亡過程、原因分析和善后處理。第四章病例管理流程一、病例創(chuàng)建1.門診病例：患者在門診就診時，由接診醫(yī)生按照規(guī)范完成門診病歷書寫；2.住院病例：患者入院時，護(hù)士填寫入院登記，醫(yī)生完成入院記錄；3.急診病例：患者急診時，急診科醫(yī)生立即開始記錄，并根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)入住院管理。二、病例流轉(zhuǎn)1.門診病例：患者就診結(jié)束后，門診病歷由科室自行管理，需要復(fù)印時由患者本人或家屬申請；2.住院病例：患者入院后，入院記錄交病案室歸檔，病程記錄由科室保管，需要復(fù)印時經(jīng)科室主任同意后由病案室提供；3.轉(zhuǎn)院病例：患者轉(zhuǎn)院時，原科室應(yīng)當(dāng)整理相關(guān)病例資料，隨患者轉(zhuǎn)出或按規(guī)定移交。三、病例歸檔1.住院病例：患者出院后7個工作日內(nèi)，科室應(yīng)當(dāng)將完整病例資料移交病案室；2.門診病例：每年12月底前，各科室應(yīng)當(dāng)將本年度門診病歷整理后移交病案室；3.電子病歷：所有電子病歷資料應(yīng)當(dāng)定期備份，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。四、病例查閱1.醫(yī)務(wù)人員查閱：憑工作證在病案室或通過信息系統(tǒng)查閱患者病例，需填寫查閱申請；2.患者或家屬查閱：需持患者身份證或授權(quán)委托書，經(jīng)科室主任同意后由病案室提供，復(fù)印時需支付工本費(fèi)；3.上級醫(yī)院或司法機(jī)關(guān)查閱：需持相關(guān)證明文件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后由病案室提供。第五章病例質(zhì)量管理一、質(zhì)量控制措施1.院級質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科定期組織病例質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行通報和整改；2.科室質(zhì)量控制：各科室建立病例質(zhì)量控制小組，每日抽查本科室病例書寫情況；3.自查自糾：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每日自我檢查病例書寫質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和修正問題。二、常見問題及整改1.病例不完整：補(bǔ)充缺失內(nèi)容，完善相關(guān)記錄；2.書寫不規(guī)范：按照規(guī)范要求重新書寫，確保格式正確；3.邏輯錯誤：分析錯誤原因，修正錯誤內(nèi)容；4.保密不嚴(yán)：加強(qiáng)隱私保護(hù)意識，確?；颊咝畔踩Ｈ?、質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)1.書寫及時性：各項記錄應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)完成；2.內(nèi)容完整性：包含所有必要的醫(yī)療信息；3.書寫規(guī)范性：符合國家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定；4.邏輯合理性：病情記錄、診療過程符合醫(yī)學(xué)邏輯；5.保密安全性：患者隱私得到有效保護(hù)。第六章病例信息化管理一、信息系統(tǒng)建設(shè)港區(qū)醫(yī)院建立電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病例資料的電子化采集、存儲、傳輸和管理。系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下功能：1.病例錄入：支持多種終端錄入，包括電腦、平板、手機(jī)等；2.結(jié)構(gòu)化錄入：設(shè)置必填項和推薦項，規(guī)范病例書寫；3.智能提示：根據(jù)病情自動提示相關(guān)檢查、診斷和治療；4.版本控制：記錄每次修改時間和內(nèi)容，確保版本可追溯；5.權(quán)限管理：設(shè)置不同級別的查閱和修改權(quán)限。二、數(shù)據(jù)安全管理1.訪問控制：實行用戶名密碼認(rèn)證，定期更換密碼；2.操作日志：記錄所有用戶操作，便于審計追蹤；3.數(shù)據(jù)備份：每日自動備份，確保數(shù)據(jù)不丟失；4.病毒防護(hù)：安裝殺毒軟件，定期進(jìn)行安全檢查；5.災(zāi)難恢復(fù)：制定應(yīng)急預(yù)案，確保系統(tǒng)故障時能快速恢復(fù)。三、系統(tǒng)應(yīng)用管理1.培訓(xùn)：定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn)；2.維護(hù)：信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)，及時解決技術(shù)問題；3.更新：根據(jù)實際需求和技術(shù)發(fā)展，定期更新系統(tǒng)功能；4.監(jiān)控：對系統(tǒng)運(yùn)行進(jìn)行實時監(jiān)控，確保穩(wěn)定可靠。第七章病例統(tǒng)計分析一、數(shù)據(jù)采集1.日常采集：系統(tǒng)自動采集病例數(shù)據(jù)，人工核對補(bǔ)充；2.定期采集：病案室定期整理紙質(zhì)病例數(shù)據(jù)，錄入系統(tǒng)；3.特殊采集：根據(jù)管理需要，專項采集特定病例數(shù)據(jù)。二、統(tǒng)計分析內(nèi)容1.診療統(tǒng)計：分析常見病、多發(fā)病的診療情況；2.質(zhì)量分析：評估病例書寫質(zhì)量和醫(yī)療效果；3.資源分析：分析醫(yī)療資源使用效率和成本；4.患者流向：分析患者診療流程和轉(zhuǎn)歸情況。三、應(yīng)用方向1.醫(yī)療決策：為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持；2.臨床研究：為醫(yī)學(xué)研究提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；3.質(zhì)量改進(jìn)：發(fā)現(xiàn)診療中的問題，提出改進(jìn)措施；4.統(tǒng)計報告：完成上級部門要求的統(tǒng)計報告。第八章法律責(zé)任一、違規(guī)處理1.輕微違規(guī)：給予批評教育，要求限期改正；2.一般違規(guī)：通報批評，取消當(dāng)年評優(yōu)資格；3.嚴(yán)重違規(guī)：暫停執(zhí)業(yè)，直至追究法律責(zé)任。二、責(zé)任追究1.泄露患者隱私：依法承擔(dān)民事責(zé)任，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任；2.偽造病例：取消執(zhí)業(yè)資格，情節(jié)嚴(yán)重的追究刑事責(zé)任；3.違反規(guī)定：根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。三、投訴處理1.設(shè)立