老年人健康管理技術(shù)規(guī)范1范圍2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T305742014健康管理基本術(shù)語WS/T4842015老年人健康評估規(guī)范GB/T357962017養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范WS/T5582017老年人膳食指導(dǎo)GB/T372762018健康管理服務(wù)規(guī)范3術(shù)語和定義3.1老年人elderly3.2健康管理healthmanagement指對個人或群體的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測和干預(yù)的全過程。指采用多學(xué)科方法對老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況進行綜合評定的過程。3.4健康檔案healthrecord指記錄個體健康信息的系統(tǒng)性文件，包括基本信息、健康狀況、疾病史、檢查檢驗結(jié)果、健康指導(dǎo)等內(nèi)容。3.5健康風(fēng)險評估healthriskassessment指對個體或群體的健康危險因素進行識別、分析和評價，預(yù)測其發(fā)生特定疾病或健康問題的可能性。3.6健康干預(yù)healthintervention指針對健康危險因素采取的預(yù)防性、治療性或康復(fù)性措施，以改善健康狀況、預(yù)防疾病或延緩疾病進展。4基本要求4.1機構(gòu)要求4.1.1開展老年人健康管理的機構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，包括醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證或相關(guān)服務(wù)資質(zhì)。4.1.2機構(gòu)應(yīng)配備符合要求的場地、設(shè)施和設(shè)備，包括但不限于：a)健康檢查室：配備身高體重計、血壓計、血糖儀等基礎(chǔ)檢查設(shè)備；b)健康評估室：配備認知功能評估工具、日常生活能力評估量表等；c)健康干預(yù)室：配備康復(fù)訓(xùn)練器材、健康教育設(shè)備等；d)健康檔案室：配備計算機、檔案柜及信息管理系統(tǒng)。4.1.3機構(gòu)應(yīng)建立健全老年人健康管理制度，包括：a)健康管理服務(wù)流程；b)健康檔案管理制度；c)質(zhì)量控制制度；d)信息安全管理制度；e)應(yīng)急處理預(yù)案。4.2人員要求4.2.1機構(gòu)應(yīng)配備專業(yè)的健康管理團隊，人員構(gòu)成應(yīng)包括：4.2.2健康管理團隊人員應(yīng)定期接受老年健康管理相關(guān)培訓(xùn)，每年不少于20學(xué)時，并取得培訓(xùn)合格證明。4.3設(shè)備要求4.3.1基礎(chǔ)檢查設(shè)備應(yīng)包括：a)身高體重計：精度±0.1kg，測量范圍30200kg；b)血壓計：電子血壓計或水銀血壓計，精度±2mmHg；c)血糖儀：精度±0.3mmol/L；d)心電圖機：12導(dǎo)聯(lián)心電圖機；e)血氧儀：精度±2%。4.3.2健康評估設(shè)備應(yīng)包括：a)認知功能評估工具：如簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）等；b)日常生活能力評估工具：如Barthel指數(shù)、LawtonBrody工具性日常生活活動量表等；c)營養(yǎng)評估工具：如微型營養(yǎng)評定量表（MNA）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2002）等；d)跌倒風(fēng)險評估工具：如Morse跌倒評估量表、TimedUpandGo測試等。4.3.3健康干預(yù)設(shè)備應(yīng)包括：a)康復(fù)訓(xùn)練器材：如平衡訓(xùn)練設(shè)備、肌力訓(xùn)練設(shè)備、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練設(shè)備等；b)健康教育設(shè)備：如投影儀、電視機、電腦、健康教育資料等；c)心理干預(yù)設(shè)備：如音樂治療設(shè)備、放松訓(xùn)練設(shè)備等。4.3.4信息化設(shè)備應(yīng)包括：a)計算機：配置滿足健康管理軟件運行要求；b)健康管理軟件：具備健康檔案管理、健康評估、健康干預(yù)、統(tǒng)計分析等功能；c)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備：保障數(shù)據(jù)傳輸安全和穩(wěn)定；d)數(shù)據(jù)存儲設(shè)備：保障數(shù)據(jù)安全和備份。5服務(wù)內(nèi)容5.1健康信息采集5.1.1基本信息采集應(yīng)包括：a)個人基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、居住地址等；b)社會經(jīng)濟狀況：職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、居住方式、經(jīng)濟來源等；c)醫(yī)療保險情況：醫(yī)保類型、參保狀態(tài)等。5.1.2健康史采集應(yīng)包括：a)既往病史：慢性疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等；b)用藥史：當(dāng)前用藥情況、藥物過敏史、不良反應(yīng)史等；c)家族史：遺傳性疾病、慢性病家族史等；d)行為習(xí)慣：吸煙、飲酒、飲食、運動、睡眠等生活習(xí)慣。5.1.3體格檢查應(yīng)包括：a)一般狀況：身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、血壓、脈搏等；b)皮膚黏膜：顏色、濕度、彈性、完整性等；c)頭頸部：眼、耳、鼻、喉、口腔、頸部淋巴結(jié)等；d)胸部：心、肺等；e)腹部：肝、脾、腎等；f)脊柱四肢：形態(tài)、活動度、水腫等；g)神經(jīng)系統(tǒng)：意識、精神狀態(tài)、腦神經(jīng)、運動、感覺、反射等。5.1.4輔助檢查應(yīng)包括：a)實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等；b)影像學(xué)檢查：胸部X線片、心電圖、腹部B超等；c)其他檢查：根據(jù)老年人健康狀況和風(fēng)險評估結(jié)果確定。5.2健康評估5.2.1老年綜合評估應(yīng)包括：a)軀體健康評估：慢性疾病管理情況、營養(yǎng)狀況、疼痛評估等；b)功能狀態(tài)評估：日常生活能力、工具性日常生活能力、平衡功能、步態(tài)等；c)認知功能評估：記憶力、注意力、語言能力、執(zhí)行功能等；d)心理健康評估：情緒狀態(tài)、焦慮抑郁、睡眠質(zhì)量等；e)社會環(huán)境評估：社會支持、家庭環(huán)境、經(jīng)濟狀況、照護需求等。5.2.2健康風(fēng)險評估應(yīng)包括：a)疾病風(fēng)險評估：心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病風(fēng)險；b)跌倒風(fēng)險評估：評估跌倒風(fēng)險因素及發(fā)生概率；c)營養(yǎng)風(fēng)險評估：評估營養(yǎng)不良風(fēng)險及程度；d)衰弱風(fēng)險評估：評估衰弱狀態(tài)及程度；e)多重用藥評估：評估藥物相互作用及不良反應(yīng)風(fēng)險。5.2.3評估結(jié)果應(yīng)形成書面報告，包括評估結(jié)論、風(fēng)險等級、干預(yù)建議等，并及時反饋給老年人及其家屬。5.3健康干預(yù)5.3.1健康教育應(yīng)包括：a)疾病預(yù)防知識：慢性病防治、傳染病預(yù)防、疫苗接種等；b)健康生活方式：合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等；c)安全防護知識：跌倒預(yù)防、居家安全、用藥安全等；d)自我健康管理：自我監(jiān)測、自我護理、就醫(yī)指導(dǎo)等。5.3.2營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)包括：a)營養(yǎng)評估：根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果制定個性化營養(yǎng)方案；b)膳食指導(dǎo)：根據(jù)老年人健康狀況和飲食習(xí)慣制定膳食計劃；c)營養(yǎng)支持：對營養(yǎng)不良老年人提供營養(yǎng)補充或腸內(nèi)營養(yǎng)支持；d)營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測營養(yǎng)狀況，調(diào)整營養(yǎng)方案。5.3.3運動干預(yù)應(yīng)包括：a)運動評估：評估老年人運動能力和風(fēng)險；b)運動處方：根據(jù)評估結(jié)果制定個性化運動方案；c)運動指導(dǎo)：指導(dǎo)老年人正確進行運動鍛煉；d)運動監(jiān)測：監(jiān)測運動效果，調(diào)整運動方案。5.3.4心理干預(yù)應(yīng)包括：a)心理評估：評估老年人心理狀態(tài)和需求；b)心理咨詢：提供個體或團體心理咨詢服務(wù)；c)心理治療：對有心理問題的老年人提供專業(yè)心理治療；d)心理支持：建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，提供心理支持服務(wù)。5.3.5康復(fù)干預(yù)應(yīng)包括：a)康復(fù)評估：評估老年人功能障礙和康復(fù)潛力；b)康復(fù)計劃：制定個性化康復(fù)方案；c)康復(fù)訓(xùn)練：提供物理治療、作業(yè)治療、言語治療等康復(fù)服務(wù)；d)康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)老年人及家屬進行家庭康復(fù)訓(xùn)練。6質(zhì)量控制6.1服務(wù)過程質(zhì)量控制6.1.1機構(gòu)應(yīng)建立健康管理服務(wù)質(zhì)量控制體系，定期對服務(wù)過程進行質(zhì)量檢查和評估。6.1.2健康管理服務(wù)應(yīng)遵循規(guī)范流程，包括健康信息采集、健康評估、健康干預(yù)、效果評價等環(huán)節(jié)。6.1.3健康管理服務(wù)記錄應(yīng)完整、準確、及時，包括服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)人員、服務(wù)效果等。6.1.4機構(gòu)應(yīng)定期對健康管理服務(wù)人員進行培訓(xùn)和考核，確保服務(wù)質(zhì)量。6.2服務(wù)結(jié)果質(zhì)量控制6.2.1機構(gòu)應(yīng)建立健康管理服務(wù)效果評價體系，定期對服務(wù)效果進行評估。6.2.2效果評價應(yīng)包括：a)健康狀況改善情況：生理指標(biāo)、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量等；b)健康行為改變情況：生活方式、自我管理能力等；c)服務(wù)滿意度：老年人及家屬對服務(wù)的滿意度評價。6.2.3機構(gòu)應(yīng)根據(jù)效果評價結(jié)果，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量。6.3信息質(zhì)量控制6.3.1機構(gòu)應(yīng)建立健康信息質(zhì)量控制制度，確保健康信息的準確性、完整性和安全性。6.3.2健康檔案應(yīng)定期更新，確保信息的時效性。6.3.3機構(gòu)應(yīng)采取有效措施保護老年人隱私，防止信息泄露。7評價標(biāo)準7.1機構(gòu)評價標(biāo)準7.1.1機構(gòu)資質(zhì)評價：包括機構(gòu)資質(zhì)、場地設(shè)施、設(shè)備配置等。7.1.2人員配置評價：包括人員數(shù)量、專業(yè)資質(zhì)、培訓(xùn)情況等。7.1.3服務(wù)能力評價：包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量等。7.1.4管理水平評價：包括制度建設(shè)、質(zhì)量控制、信息管理等。7.2服務(wù)效果評價標(biāo)準7.2.1健康狀況改善率：老年人健康狀況改善的比例應(yīng)不低于80%。7.2.2健康行為改變率：老年人健康行為改變的比例應(yīng)不低于70%。7.2.3服務(wù)滿意度：老年人及家屬對服務(wù)的滿意度應(yīng)不低于90%。7.2.4健康風(fēng)險控制率：老年人健康風(fēng)險得到有效控制的比例應(yīng)不低于85%。7.3持續(xù)改進評價標(biāo)準7.