第九章異常分娩婦女的護(hù)理子宮收縮異常

在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變。臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)兩類。正常宮縮

產(chǎn)力

精神心理因素產(chǎn)道

胎兒這4種情況可以單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在。異常分娩骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常產(chǎn)力異常胎位異常胎兒發(fā)育異常產(chǎn)力異常第八章第一節(jié)【產(chǎn)力異常的分類】

原發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）乏力繼發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮力異常急產(chǎn)（頭盆相稱）協(xié)調(diào)性病理縮復(fù)環(huán)（頭盆不稱）過強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮不協(xié)調(diào)性子宮痙攣性狹窄環(huán)1.精神與子宮因素：為協(xié)調(diào)性宮縮乏力最常見原因。2.產(chǎn)道與胎兒因素：多為繼發(fā)性宮縮乏力3.藥物影響：大量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑4.內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素、縮宮素、前列腺素等分泌不足5.其他因素：營養(yǎng)不良、膀胱直腸充盈等（一）病因一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力①宮縮節(jié)律性、對(duì)稱性、極性均正常，但收縮強(qiáng)度低②檢查宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長且不規(guī)律，（宮縮﹤2次/10分）宮縮高峰時(shí)，宮體隆起不明顯，按壓子宮不堅(jiān)硬，有凹陷。③宮腔壓力低（

﹤15mmHg），很難逼迫胎兒下降及娩出，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長或停滯(如超過24小時(shí)，稱“滯產(chǎn)”)。1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力理解低張性子宮收縮乏力﹦對(duì)產(chǎn)婦的影響：可出現(xiàn)疲勞、腸脹氣、尿潴留等－因產(chǎn)程延長對(duì)胎兒影響：不大－因?qū)m腔壓力低此種宮縮乏力多屬繼發(fā)性宮縮乏力，常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、胎頭位置異常（持續(xù)性枕橫位或枕后位等）。對(duì)母兒的影響2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力①宮縮失去正常的節(jié)律性、對(duì)稱性、極性，甚至極性倒置，宮腔壓力雖高，但宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，而下段強(qiáng)→不能產(chǎn)生有效宮縮（無效宮縮）②宮縮間歇子宮壁不能完全放松，產(chǎn)婦下腹持續(xù)性疼痛，拒按，煩躁不安③宮口難以擴(kuò)張，先露下降停滯，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫④檢查：下腹痛拒按，胎位不清、胎心異常甚至消失，宮口擴(kuò)張緩慢或停滯，胎先露下降延緩或停滯---產(chǎn)程停滯或延長高張性宮縮乏力﹦對(duì)母兒的影響對(duì)產(chǎn)婦的影響：產(chǎn)婦自覺宮縮強(qiáng)，腹痛劇烈、煩躁不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、酸中毒、腸脹氣、尿潴留等。對(duì)胎兒的影響：胎兒宮內(nèi)窘迫－（胎兒－胎盤循環(huán)障礙）此種宮縮乏力多屬原發(fā)性宮縮乏力，應(yīng)與假臨產(chǎn)相鑒別。鑒別方法：肌注哌替啶，能使宮縮停止者為假臨產(chǎn)，宮縮不能停止者為原發(fā)性宮縮乏力。（1）潛伏期延長：

>16h（2）活躍期延長：>8h（3）活躍期停滯：宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上者。

（4）第二產(chǎn)程延長：>2h

滯產(chǎn)：凡總產(chǎn)程>24小時(shí)（二）子宮縮乏力產(chǎn)程特點(diǎn)一、子宮收縮乏力3、產(chǎn)程曲線異常

（四）處理原則：協(xié)調(diào)性宮縮乏力找出原因,有針對(duì)性進(jìn)行處理，如頭盆不稱、胎位異常應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)

不協(xié)調(diào)性宮縮乏力

恢復(fù)子宮生理極性和對(duì)稱性頭盆不稱或胎兒窘迫，及時(shí)行剖宮產(chǎn)。在宮縮恢復(fù)協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)禁應(yīng)用催產(chǎn)素

一、子宮收縮乏力【護(hù)理評(píng)估】一、子宮收縮乏力健康史:產(chǎn)前檢查情況,用藥情況產(chǎn)程進(jìn)展情況：評(píng)估子宮收縮的節(jié)律性、極性。輔助檢查：重點(diǎn)胎心和宮縮社會(huì)心理評(píng)估:宮頸成熟度Bishop評(píng)分Bishop宮頸成熟度評(píng)分法0123分值1．舒適度減弱：2．疲乏：3．有體液不足的危險(xiǎn)：【主要護(hù)理診斷/問題】一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力1．第一產(chǎn)程：一般護(hù)理：生活照顧；執(zhí)行醫(yī)囑刺激宮縮：灌腸、針刺穴位、刺激乳頭、人工破膜、靜滴縮宮素護(hù)理措施--協(xié)調(diào)性一、子宮收縮乏力1．第一產(chǎn)程：刺激宮縮：人工破膜、靜滴縮宮素護(hù)理措施--協(xié)調(diào)性宮口擴(kuò)張≧3cm，胎頭已銜接、無頭盆不稱者行人工破膜。破膜后須立即聽胎心，記錄破膜時(shí)間，觀察羊水性狀、量。破膜時(shí)須檢查有無臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮間歇期、下次宮縮即將開始時(shí)進(jìn)行。破膜后術(shù)者手指應(yīng)停留在陰道內(nèi)，經(jīng)1－2次宮縮待胎頭入盆后，再將手指取出。一、子宮收縮乏力2第二產(chǎn)程：陰道助產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備護(hù)理措施--協(xié)調(diào)性出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)宮縮?？s宮素靜點(diǎn)加強(qiáng)宮縮促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。若胎兒雙頂徑已通過坐骨棘平面，可等待自然分娩?；蛐袝?huì)陰后－斜切開+胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)；若胎頭尚未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。一、子宮收縮乏力3、

第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，凡破膜超過12h，產(chǎn)程超過24和肛門檢查、陰道操作多者給與抗生素護(hù)理措施--協(xié)調(diào)性護(hù)理措施—不協(xié)調(diào)性一、子宮收縮乏力原則：調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性及其極性。給予鎮(zhèn)靜劑－地西泮、哌替啶等。使產(chǎn)婦充分休息，睡眠后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。宮縮轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)，但強(qiáng)度弱，可采取協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理辦法以加強(qiáng)宮縮。在協(xié)調(diào)性宮縮未恢復(fù)前禁用縮宮素。如仍不恢復(fù)，或伴有胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。二、子宮收縮過強(qiáng)原因

1、催產(chǎn)素使用不當(dāng)，如劑量過大、個(gè)體對(duì)縮宮素過于敏感。

2、精神過度緊張。

3、粗暴的宮腔內(nèi)操作及陰道檢查。

二、子宮收縮過強(qiáng)節(jié)律性、對(duì)稱性、極性、正常，僅收縮力過強(qiáng)、過頻。若產(chǎn)道無阻力，宮口迅速開全，產(chǎn)程明顯縮短，總產(chǎn)程＜3h，稱“急產(chǎn)”。若有產(chǎn)道梗阻或子宮有瘢痕，可發(fā)生病理縮復(fù)環(huán)或子宮破裂。協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)二、子宮收縮過強(qiáng)不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)子宮痙攣性狹窄環(huán)強(qiáng)直性子宮收縮（1）強(qiáng)直性子宮收縮

病理性縮復(fù)環(huán)先兆子宮破裂c.血尿a.壓痛b.逐漸上升不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)處理1)停用縮宮素，停止陰道檢查；

2)應(yīng)用宮縮抑制劑（25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖20ml靜推，不少于5分鐘或腎上腺素1mg+5%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴）；3)經(jīng)以上處理無效、或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，或?qū)俟Ｗ栊栽驊?yīng)立即剖宮產(chǎn)；4)胎死宮內(nèi)可酌情毀胎或乙醚麻醉下經(jīng)陰道分娩。若用乙醚仍不緩解應(yīng)行剖宮產(chǎn)。不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)（1）強(qiáng)直性子宮收縮（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)不隨宮縮上升可發(fā)生任何部位胎頸部位的狹窄環(huán)不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)子宮下段攣縮環(huán)——

嵌頓胎兒頸部及下肢，阻礙產(chǎn)程進(jìn)展攣縮環(huán)痙攣性狹窄環(huán)處理1)查找原因及時(shí)糾正；2）停止產(chǎn)科操作、停用縮宮素；2)無胎兒窘迫應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙劑（哌替啶、沙丁胺醇4.8mg口服，25%硫酸鎂10ml+25%葡萄糖20ml緩慢靜推）；3)適時(shí)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)；4)胎死宮內(nèi)可酌情毀胎或乙醚麻醉下經(jīng)陰道分娩。不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)二、子宮收縮過強(qiáng)二、子宮收縮過強(qiáng)二、子宮收縮過強(qiáng)產(chǎn)道異常第八章第二節(jié)

一、骨產(chǎn)道異常

單純扁平骨盆（一）狹窄骨盆分類：單純扁平骨盆：最常見1.入口狹窄佝僂病扁平骨盆骶骨岬向前下突出，入口平面呈橫橢圓形

一、骨產(chǎn)道異常

佝僂病性扁平骨盆（一）狹窄骨盆分類：單純扁平骨盆：最常見1.入口狹窄佝僂病扁平骨盆入口成橫的腎形，骶岬向前突，骨盆入口前后徑短，骶骨變直向后翹，尾骨呈鉤型2.中骨盆狹窄及出口平面狹窄（一）狹窄骨盆分類特點(diǎn)：坐骨棘間徑＜10cm、坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，

恥骨弓＜90°，

坐骨結(jié)節(jié)間徑+出口后矢狀徑之和＜15cm。

常見于“漏斗骨盆”

漏斗骨盆4.三個(gè)平面均狹窄：每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多。又稱均小骨盆。5.畸形骨盆：（一）狹窄骨盆分類均小骨盆畸形骨盆1.入口平面狹窄：（二）骨盆狹窄產(chǎn)程特點(diǎn)影響銜接——易發(fā)生胎位異?！^發(fā)性宮縮乏力

——產(chǎn)程延長或停滯

梗阻性難產(chǎn)——病理性縮復(fù)環(huán)——子宮破裂

處理：輕度頭盆不稱，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)

2.中骨盆平面狹窄：

（二）骨盆狹窄產(chǎn)程特點(diǎn)影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)和附屈——易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位，使第二產(chǎn)程延長甚至第二產(chǎn)程停滯

處理：考慮行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)

影響胎頭仰伸第二產(chǎn)程停滯出口橫徑

后矢狀徑大于15側(cè)切助產(chǎn)小于15剖宮產(chǎn)（二）骨盆狹窄產(chǎn)程特點(diǎn)3.出口平面狹窄：（三）狹窄骨盆的檢查與體征骨盆測(cè)量跨恥征檢查（四）對(duì)母兒的影響產(chǎn)婦：產(chǎn)程延長或停滯；產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、生殖道簍等。

胎兒：增加手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。（五）護(hù)理要點(diǎn)（一）觀察產(chǎn)程（二）產(chǎn)程處理過程的護(hù)理

1、明顯頭盆不稱者：骶恥外徑≤16.0cm,入口前后經(jīng)≤8.0cm，胎頭跨恥征陽性，按醫(yī)囑做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)

（五）護(hù)理要點(diǎn)（二）產(chǎn)程處理過程的護(hù)理

2、有輕度頭盆不稱，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)2~4小時(shí)。

試產(chǎn)中的護(hù)理要點(diǎn)：

（1）專人守護(hù)，保證良好的產(chǎn)力：少肛查，禁灌腸，試產(chǎn)過程一般不用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。（2）密切觀察胎兒情況及產(chǎn)程進(jìn)展：勤聽胎心音，必要時(shí)陰道檢查，預(yù)防臍帶脫垂

（3）注意子宮破裂的先兆，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，立即停止試產(chǎn)

胎頭棘上剖宮產(chǎn)胎頭棘下陰道助產(chǎn)3、中骨盆狹窄者

（五）護(hù)理要點(diǎn)4、骨盆出口狹窄

不宜試產(chǎn)

胎位異常第八章第三節(jié)枕先露8個(gè)方位

一、胎位異常

（一）持續(xù)性枕后位、枕橫位

1、定義：如胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。2、病因：中骨盆狹窄（一）持續(xù)性枕后位、枕橫位

3、產(chǎn)程特點(diǎn)：（1）臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚、俯屈不良。（2）腹部觸診

1.繼發(fā)性協(xié)調(diào)性宮縮乏力、第二產(chǎn)程延長。

2.產(chǎn)婦過早出現(xiàn)肛門墜脹及排便感；

一、胎位異常

1.胎心在臍下一側(cè)偏外方聽得最響亮；2.胎頭前、后囟門各據(jù)骨盆的左右兩側(cè)；枕后位分娩機(jī)制1.胎頭俯屈較好：以前囟為支點(diǎn)～先俯屈、后仰伸。最常見的方式。2.胎頭俯屈不良：以鼻根為支點(diǎn)～俯屈、仰伸。多需陰道助產(chǎn)。

持續(xù)性枕后位、枕橫位護(hù)理要點(diǎn)

1.宮口未開全時(shí)，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力以防宮頸水腫。2.囑產(chǎn)婦朝向胎腹的方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。3.嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。4.做好陰道助產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備并給予配合

胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過大或過小，使胎頭銜接受阻

二、臀位

（一）分類（二）病因（三）臨產(chǎn)產(chǎn)程特點(diǎn)

二、臀位

1、孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭

2、宮縮乏力、產(chǎn)程延長

3、腹部檢查：宮底浮球征

對(duì)母體的影響胎膜早破，產(chǎn)程延長、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥增加，感染、損傷和手術(shù)產(chǎn)增加。對(duì)胎兒的影響臍帶受壓、脫垂，致胎兒窘迫；產(chǎn)傷增多。

二、臀位

（四）對(duì)母兒的影響妊娠期妊娠30周前：自然轉(zhuǎn)至頭位妊娠30周后：膝胸臥位；外倒轉(zhuǎn)術(shù)

二、臀位

（五）處理原則

二、臀位

（六）護(hù)理要點(diǎn)1、協(xié)助醫(yī)生糾正胎位2、產(chǎn)程觀察護(hù)理：少做肛查，禁止灌腸3、做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備4、第三產(chǎn)程護(hù)理

二、臀位

5、助產(chǎn)協(xié)助護(hù)理：臀位陰道助產(chǎn)手術(shù)包括臀助產(chǎn)和臀牽引臀助產(chǎn)臍以上臀牽引從腳到頭（六）護(hù)理要點(diǎn)1．對(duì)于不協(xié)調(diào)性宮縮乏力，下列描述錯(cuò)誤的是（）

A.極性倒置

B.宮腔內(nèi)壓力低于子宮下段

C.出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫

D.需與假臨產(chǎn)鑒別，給予派替啶100mg肌肉注射，宮縮停止者為假臨產(chǎn)，不能使宮縮停止者為原發(fā)性宮縮乏力

E.宮縮的興奮點(diǎn)來自子宮下段的一處或多處沖動(dòng)

2．關(guān)于產(chǎn)程曲線異常的描述，下列錯(cuò)誤的是（）

A.從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm，初產(chǎn)婦超過18小時(shí)稱潛伏期延長

B.從宮口擴(kuò)張3cm開始至宮口開全,初產(chǎn)婦超過8小時(shí)稱活躍期延長

C.第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過2小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩，稱第二產(chǎn)程延長

D.活躍期晚期至宮口開全，胎頭下降速度每小時(shí)少于1cm，稱胎頭下降延緩

E.總產(chǎn)程超過24小時(shí)稱滯產(chǎn)

練習(xí)1、滯產(chǎn)是總產(chǎn)程（）

A、超過12小時(shí)B、超過24小時(shí)C、超過25小時(shí)D、超過2小時(shí)E、超過20小時(shí)2、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力是（）

A、子宮收縮無節(jié)律性

B、子宮收縮無對(duì)稱