醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范模板手冊一、適用范圍與管理目標(biāo)本規(guī)范模板適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）的門診病歷、住院病歷、電子病歷等各類病歷的全生命周期管理，旨在規(guī)范病歷書寫、存儲、使用、歸檔及銷毀流程，保證病歷內(nèi)容的真實性、完整性、安全性及法律效力，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理效率，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。二、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程詳解（一）病歷建立與信息采集患者身份識別患者就診時，接診醫(yī)護(hù)人員需通過身份證、醫(yī)?？ā⒕驮\卡等有效證件核對患者身份信息，保證姓名、性別、年齡、身份證號等關(guān)鍵信息準(zhǔn)確無誤，避免同名同姓或信息錄入錯誤。無證件患者（如嬰幼兒、流浪人員等），需記錄監(jiān)護(hù)人信息或派出所出具的臨時身份證明，并在病歷中注明信息核實情況。病歷首頁填寫門診病歷首頁需包含患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、既往病史、過敏史等）、就診信息（就診時間、科室、主訴、初步診斷、醫(yī)師簽名等）。住院病歷首頁除上述信息外，需增加入院時間、入院診斷、出院時間、出院診斷、手術(shù)操作編碼、費用類別等，由主治醫(yī)師在患者入院24小時內(nèi)完成填寫，保證信息完整、編碼準(zhǔn)確。電子病歷系統(tǒng)初始化采用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需在患者首次就診時創(chuàng)建電子病歷賬戶，將紙質(zhì)病歷信息同步錄入系統(tǒng)，設(shè)置訪問權(quán)限（如經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師、質(zhì)控人員等），保證信息錄入后不可隨意篡改（修改需留痕并注明原因）。（二）病歷書寫規(guī)范書寫原則客觀真實：病歷內(nèi)容需基于患者實際病情及診療過程，不得虛構(gòu)、隱瞞或歪曲事實，檢查結(jié)果、用藥記錄等需有據(jù)可查（如檢驗報告單、醫(yī)囑單等）。及時完整：門診病歷需在就診結(jié)束后立即完成；住院病歷中，入院記錄需在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄需在8小時內(nèi)完成，上級醫(yī)師查房記錄需在查房后24小時內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成（特殊情況可補(bǔ)記，但需注明原因）。規(guī)范準(zhǔn)確：使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，避免口語化表達(dá)；診斷需依據(jù)充分，診斷不明確時需寫“待查”并記錄鑒別診斷；用藥需注明名稱、規(guī)格、劑量、用法、療程等。各類型病歷書寫要求門診病歷：記錄主訴（主要癥狀及持續(xù)時間）、現(xiàn)病史（發(fā)病經(jīng)過、診療經(jīng)過）、既往史、體格檢查（重點陽性體征及陰性鑒別體征）、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見（處方、檢查建議、注意事項等）及醫(yī)師簽名。住院病歷：包含入院記錄（系統(tǒng)回顧、?？魄闆r等）、病程記錄（日常病程、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等）、知情同意書（手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等）、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。電子病歷：需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求，采用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入，支持模板調(diào)用（如常見主訴模板、診斷模板），但禁止直接復(fù)制粘貼導(dǎo)致內(nèi)容與患者實際病情不符；電子簽名需與手寫簽名具有同等法律效力，簽名醫(yī)師需具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（三）病歷歸檔與管理整理排序紙質(zhì)病歷：患者出院后7個工作日內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師需整理病歷資料，按《病歷排序規(guī)范》（住院病歷排序示例：體溫單、醫(yī)囑單、住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、知情同意書、檢查檢驗報告單、護(hù)理記錄單、出院記錄、病理資料等）排序，裝訂成冊，保證無缺頁、無污染。電子病歷：系統(tǒng)自動按時間順序歸檔，需定期備份數(shù)據(jù)（每日增量備份+每周全量備份），備份數(shù)據(jù)需異地存儲（如服務(wù)器與災(zāi)備中心），防止數(shù)據(jù)丟失。入庫登記紙質(zhì)病歷：歸檔前由科室質(zhì)控醫(yī)師審核合格后，交至醫(yī)院病案室，病案室管理人員需核對病歷完整性、規(guī)范性，登記病歷號、患者姓名、歸檔日期、科室等信息，錄入病案管理系統(tǒng)。電子病歷：系統(tǒng)自動完成歸檔，病案管理人員需定期抽查電子病歷的書寫質(zhì)量及歸檔情況，保證信息無誤。保存期限門診病歷：保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷：保存時間自患者出院之日起不少于30年（涉及法律、糾紛的病歷需長期保存）。電子病歷：保存期限與紙質(zhì)病歷一致，且需保證長期可讀?。ǘㄆ诟麓鎯橘|(zhì)格式）。（四）病歷借閱與使用借閱權(quán)限醫(yī)院內(nèi)：經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師、質(zhì)控人員、科研人員（需經(jīng)科室及醫(yī)院科研管理部門批準(zhǔn)）可借閱相關(guān)病歷，借閱時需填寫《病歷借閱登記表》，注明借閱原因、借閱期限（一般不超過7天）、歸還日期。醫(yī)院外：司法機(jī)關(guān)（持有效法律文書）、患者本人（或其法定代理人，需提供身份證明及委托書）、保險機(jī)構(gòu)（需患者書面授權(quán)及保險合同）可借閱或復(fù)制病歷，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理相關(guān)手續(xù)。使用規(guī)范借閱病歷需在指定地點（如病案室閱覽室）查閱，不得帶出醫(yī)院；嚴(yán)禁涂改、偽造、毀損、抽取、拆散病歷資料。復(fù)制病歷需加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章，注明“與原件一致”，復(fù)制件經(jīng)申請人核對無誤后簽字確認(rèn)。病歷信息僅用于診療、教學(xué)、科研、法律訴訟等合法用途，嚴(yán)禁用于商業(yè)目的或泄露患者隱私。（五）病歷銷毀與處理銷毀鑒定保存期限屆滿的病歷，由病案室提出銷毀申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、檔案管理部門、法務(wù)部門（或醫(yī)院法律顧問）共同鑒定，確認(rèn)無法律、科研、教學(xué)價值后，方可銷毀。銷毀流程紙質(zhì)病歷：銷毀時需由2人以上在場監(jiān)督，填寫《病歷銷毀記錄表》，注明銷毀病歷的起止號、數(shù)量、銷毀日期、監(jiān)督人員簽字，銷毀過程需全程錄像或拍照留存。電子病歷：需采用不可逆的銷毀方式（如低級格式化、物理銷毀存儲介質(zhì)），并保留銷毀記錄（包括銷毀時間、方式、操作人員等）。三、核心表格模板示例（一）住院病歷首頁（部分內(nèi)容示例）項目名稱內(nèi)容填寫示例備注姓名*某三霓虹燈性別男年齡45歲出生日期1978-05-12陽歷日期身份證號11010119780512隱私信息部分隱去聯(lián)系電話1385678隱私信息部分隱去入院時間2023-10-0108:30精確到分鐘入院診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級（極高危組）主要診斷在前出院時間2023-10-1010:15出院診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級（極高危組）；3.2型糖尿病與入院診斷對比，補(bǔ)充新診斷手術(shù)操作名稱經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）如無手術(shù)則填寫“無”主治醫(yī)師*某四具備主治醫(yī)師資質(zhì)主任醫(yī)師*某五具備主任醫(yī)師資質(zhì)病案室編碼ZY2023100001由病案室統(tǒng)一編制（二）入院記錄（部分內(nèi)容示例）主訴：反復(fù)胸痛3個月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，持續(xù)5-10分鐘，休息后可緩解，未行系統(tǒng)檢查。1周前上述癥狀發(fā)作頻繁，每日3-5次，勞累后加重，伴胸悶、心悸，無惡心、嘔吐，無呼吸困難。今日晨起胸痛再次發(fā)作，性質(zhì)同前，含服“硝酸甘油”后癥狀不緩解，遂至我院就診，門診以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。既往史：有“高血壓病”病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神可，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（2023-10-01）：竇性心律，ST段V1-V4壓低0.1-0.2mV。心肌酶：肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常<0.04ng/mL）。初步診斷：1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級（極高危組）。醫(yī)師簽名：某四（住院醫(yī)師）/某五（主治醫(yī)師）記錄日期：2023年10月1日10:00（三）病歷借閱登記表（示例）借閱日期借閱科室/人員病歷號患者姓名借閱原因借閱期限歸還日期經(jīng)辦人審批人2023-10-15心內(nèi)科*某六（主治醫(yī)師）ZY2023100001*某三科室疑難病例討論2023-10-222023-10-21*某六*某五2023-10-16法院（王法官）ZY2023090056*某七法律訴訟證據(jù)2023-10-302023-10-29王法官醫(yī)務(wù)科*某七四、關(guān)鍵管理要點與風(fēng)險防范（一）法律合規(guī)性要求嚴(yán)格遵守《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等法律法規(guī)，保證病歷書寫、管理流程合法合規(guī)。涉及醫(yī)療糾紛的病歷，需在封存后由醫(yī)患雙方共同簽字確認(rèn)，嚴(yán)禁單方面修改或銷毀，封存病歷保存至糾紛結(jié)束后2年。（二）書寫質(zhì)量控制建立“三級質(zhì)控”體系：經(jīng)治醫(yī)師自我質(zhì)控、科室質(zhì)控醫(yī)師定期檢查、病案室終末質(zhì)控，對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評估，發(fā)覺問題及時反饋并整改，整改率需達(dá)100%。定期組織病歷書寫培訓(xùn)（每年至少2次），重點培訓(xùn)新入職醫(yī)護(hù)人員及進(jìn)修人員，提升病歷書寫規(guī)范性。（三）隱私保護(hù)措施嚴(yán)格執(zhí)行患者隱私保護(hù)制度，病歷資料存放需加鎖管理，電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置權(quán)限分級（如查閱、修改、打印等權(quán)限分離），禁止非授權(quán)人員訪問患者信息。嚴(yán)禁在非工作場合談?wù)摶颊卟∏榧半[私信息，嚴(yán)禁將病歷資料用于非醫(yī)療目的（如社交媒體傳播），違者按醫(yī)院規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重者承擔(dān)法律責(zé)任。（四）應(yīng)急處理機(jī)制病歷丟失或損壞時，相關(guān)科室需立即上報醫(yī)務(wù)科，啟動應(yīng)急預(yù)案：48小時內(nèi)查找，如無法找回，需經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)診療記錄重新補(bǔ)寫病歷（注明“補(bǔ)記”及原因），由科室主任簽字確認(rèn)，醫(yī)務(wù)科備案。電子病歷系統(tǒng)故障時，需立即啟動備用服務(wù)器，同時紙質(zhì)病歷作為臨時診療依據(jù)，系統(tǒng)