2025年藥物性肝試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.以下關(guān)于藥物性肝損傷（DILI）的定義，最準確的是：A.由化學(xué)藥物引起的肝臟炎癥反應(yīng)B.由藥物或其代謝產(chǎn)物直接或間接導(dǎo)致的肝細胞損傷或膽汁淤積C.由中藥、生物制劑引起的肝功能異常D.所有藥物治療后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高答案：B2.根據(jù)2023年《中國藥物性肝損傷診治指南》，肝細胞型DILI的診斷標準是：A.ALT≥3×ULN且R值（ALT/ULN）/(ALP/ULN)≥5B.ALP≥2×ULN且R值≤2C.ALT≥5×ULN且ALP正常D.ALT和ALP同時≥3×ULN且R值2~5答案：A3.對乙酰氨基酚（APAP）導(dǎo)致的急性肝損傷最主要的機制是：A.藥物直接毒性損傷肝細胞線粒體B.代謝產(chǎn)物N乙酰p苯醌亞胺（NAPQI）耗竭谷胱甘肽（GSH）C.免疫介導(dǎo)的肝細胞毒性D.膽汁酸轉(zhuǎn)運蛋白抑制答案：B4.以下哪種藥物不屬于易導(dǎo)致膽汁淤積型DILI的典型藥物？A.阿莫西林克拉維酸鉀B.氯丙嗪C.卡馬西平D.利福平答案：C（卡馬西平更易導(dǎo)致肝細胞型或混合型損傷）5.RUCAM評分系統(tǒng)中，“停藥后8天內(nèi)ALT下降>50%”對應(yīng)的評分是：A.+2B.+1C.0D.1答案：A6.老年患者（≥65歲）發(fā)生DILI的高危因素不包括：A.多藥聯(lián)用（≥5種）B.合并慢性腎病C.肝臟代謝酶活性增強D.膽汁排泄功能減退答案：C（老年人代謝酶活性通常降低）7.關(guān)于中藥相關(guān)性肝損傷（HILI），以下說法錯誤的是：A.何首烏及其成方制劑是HILI的常見誘因B.馬兜鈴酸類中藥主要導(dǎo)致腎小管損傷，不引起肝損傷C.辨證不當（如陰虛患者長期使用溫燥中藥）可能增加風(fēng)險D.部分中藥提取物（如三七總皂苷）可通過免疫機制誘發(fā)肝損傷答案：B（馬兜鈴酸類中藥也可引起肝損傷）8.急性DILI患者出現(xiàn)凝血功能障礙（INR≥1.5）且伴肝性腦病，應(yīng)診斷為：A.輕度DILIB.中度DILIC.重度DILID.肝衰竭答案：D（符合急性肝衰竭診斷標準）9.以下哪種保肝藥物在膽汁淤積型DILI中不推薦常規(guī)使用？A.熊去氧膽酸（UDCA）B.異甘草酸鎂C.腺苷蛋氨酸（SAMe）D.雙環(huán)醇答案：B（異甘草酸鎂主要用于肝細胞型損傷的抗炎）10.對于長期服用甲氨蝶呤（MTX）的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，監(jiān)測肝功能的推薦頻率是：A.每12周B.每12個月C.每36個月D.每612個月答案：B（MTX肝毒性風(fēng)險較高，需密切監(jiān)測）11.以下哪種情況不符合DILI的“排除性診斷”原則？A.患者有慢性乙型肝炎病史，近期HBVDNA載量穩(wěn)定B.患者飲酒史（折合乙醇量<20g/d）C.患者合并自身免疫性肝炎，抗核抗體（ANA）滴度1:100D.患者無其他肝損傷誘因（如病毒、酒精、代謝性疾病）答案：C（自身免疫性肝炎活動期需排除）12.妊娠期DILI的特點不包括：A.妊娠劇吐可能混淆診斷B.雌激素代謝增加可能加重肝損傷C.可優(yōu)先選擇N乙酰半胱氨酸（NAC）治療D.終止妊娠是唯一治療手段答案：D（多數(shù)妊娠期DILI通過停藥和支持治療可緩解）13.關(guān)于DILI的潛伏期，以下說法正確的是：A.對乙酰氨基酚肝損傷潛伏期通常>1個月B.異煙肼肝損傷潛伏期多為13周C.中藥相關(guān)性肝損傷潛伏期均<2周D.膽汁淤積型DILI潛伏期通常短于肝細胞型答案：B（異煙肼代謝產(chǎn)物需累積，潛伏期13周）14.以下哪項實驗室指標最能反映DILI的嚴重程度？A.ALT水平B.ALP水平C.INR（國際標準化比值）D.γGT水平答案：C（INR反映肝臟合成功能，是評估肝衰竭的核心指標）15.慢性DILI的診斷標準是肝損傷持續(xù)超過：A.3個月B.6個月C.12個月D.24個月答案：B（2023指南定義）16.以下哪種藥物屬于“特異性DILI”誘因（與劑量無關(guān)）？A.對乙酰氨基酚（過量）B.甲氨蝶呤（治療劑量）C.四環(huán)素（大劑量）D.異煙肼（常規(guī)劑量）答案：D（異煙肼肝損傷與個體代謝差異相關(guān)，非劑量依賴性）17.兒童DILI的常見誘因不包括：A.抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀）B.抗癲癇藥（如丙戊酸鈉）C.中藥（如含何首烏制劑）D.他汀類藥物（如阿托伐他?。┐鸢福篋（兒童較少使用他汀類藥物）18.關(guān)于DILI的影像學(xué)檢查，以下說法錯誤的是：A.超聲可用于排除膽道梗阻B.磁共振胰膽管成像（MRCP）有助于鑒別膽汁淤積原因C.肝臟彈性成像（Fibroscan）可評估肝纖維化程度D.CT增強掃描對早期肝細胞損傷敏感度高于ALT檢測答案：D（CT對早期肝細胞損傷不敏感）19.以下哪種情況提示DILI預(yù)后較差？A.停藥后ALT在2周內(nèi)下降50%B.出現(xiàn)肝性腦病（Ⅱ級以上）C.年齡<40歲D.無基礎(chǔ)肝病答案：B（肝性腦病是肝衰竭的核心表現(xiàn)，預(yù)后差）20.預(yù)防DILI的關(guān)鍵措施不包括：A.避免超劑量、長療程用藥B.對高風(fēng)險患者常規(guī)預(yù)防性使用保肝藥C.詳細詢問用藥史（包括中藥、保健品）D.定期監(jiān)測肝功能（尤其用藥后48周）答案：B（預(yù)防性使用保肝藥無明確證據(jù)支持）二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，多選、少選、錯選均不得分）1.藥物性肝損傷的發(fā)病機制包括：A.藥物代謝異常（如NAPQI生成過多）B.免疫介導(dǎo)的肝細胞損傷（藥物半抗原化）C.線粒體功能障礙（如丙戊酸鈉抑制β氧化）D.膽汁酸轉(zhuǎn)運蛋白抑制（如環(huán)孢素抑制BSEP）答案：ABCD2.屬于DILI高危藥物的有：A.抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平）B.抗腫瘤靶向藥（索拉非尼）C.解熱鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚）D.調(diào)脂藥（他汀類）答案：ABCD3.符合“重度DILI”診斷標準的是：A.ALT≥10×ULNB.血清總膽紅素（TBil）≥5×ULNC.出現(xiàn)腹水（排除其他原因）D.INR≥1.5且無肝性腦病答案：ABCD（2023指南定義：ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN，伴TBil≥2×ULN或INR≥1.5；或出現(xiàn)肝性腦病、腹水等）4.關(guān)于RUCAM評分系統(tǒng)的應(yīng)用，正確的是：A.評分≥8分為極可能DILIB.評分67分為很可能DILIC.評分35分為可能DILID.評分≤2分可排除DILI答案：ABCD（2023指南標準）5.肝細胞型DILI的實驗室特點包括：A.ALT顯著升高（>ALP）B.γGT輕度升高C.TBil可能正常或升高D.ALP≥2×ULN答案：ABC（肝細胞型以ALT升高為主，ALP正?；蜉p度升高）6.急性DILI的治療原則包括：A.立即停用可疑藥物（除非獲益遠大于風(fēng)險）B.保肝藥物選擇需根據(jù)損傷類型（如肝細胞型用甘草酸制劑）C.重癥患者需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護（ICU），必要時肝移植D.常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）答案：ABC（激素僅用于免疫介導(dǎo)的嚴重DILI，不常規(guī)使用）7.需與DILI鑒別的疾病包括：A.病毒性肝炎（甲、乙、丙型）B.自身免疫性肝炎（AIH）C.酒精性肝?。ˋLD）D.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）答案：ABCD8.中藥相關(guān)性肝損傷（HILI）的特點有：A.可能涉及多種成分（如生物堿、萜類）B.炮制不當（如生何首烏未制）可增加毒性C.聯(lián)合用藥（如中藥+西藥）可能協(xié)同致肝損傷D.臨床表現(xiàn)與化學(xué)藥DILI無顯著差異答案：ABCD9.關(guān)于對乙酰氨基酚中毒的處理，正確的是：A.攝入后4小時內(nèi)洗胃有效B.N乙酰半胱氨酸（NAC）應(yīng)在攝入后8小時內(nèi)使用C.當APAP血藥濃度超過“RumackMatthew曲線”中毒線時需啟動NACD.即使超過24小時，仍可嘗試NAC治療答案：ABCD（NAC在24小時內(nèi)使用仍可能獲益）10.特殊人群DILI管理的注意事項包括：A.老年人需減少經(jīng)肝代謝藥物的劑量B.肝硬化患者避免使用經(jīng)CYP450代謝的藥物C.妊娠期避免使用已知肝毒性藥物（如甲氨蝶呤）D.兒童需按體重調(diào)整藥物劑量，避免成人劑量換算答案：ABCD三、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：患者，女，58歲，因“反復(fù)關(guān)節(jié)痛3年，加重1周”就診。既往有高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制可）。3周前因關(guān)節(jié)痛自行服用“復(fù)方骨痛膠囊”（成分：制川烏、制草烏、當歸、何首烏、雷公藤），每日3次，每次2粒。近5天出現(xiàn)乏力、食欲減退，尿色加深。查體：皮膚、鞏膜輕度黃染，肝區(qū)叩痛（+），肝肋下1cm。實驗室檢查：ALT890U/L（ULN=40），AST720U/L，ALP150U/L（ULN=120），TBil58μmol/L（ULN=17），DBil35μmol/L，INR1.2，HBsAg（），抗HCV（），抗HEVIgM（），自身抗體（ANA、AMA、SMA均陰性），腹部超聲：肝臟回聲增粗，膽囊無異常。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.需進一步完善哪些檢查以明確診斷？（5分）3.提出具體的治療方案。（5分）答案：1.診斷：藥物性肝損傷（肝細胞型，中度）。依據(jù)：①有明確的可疑藥物暴露史（復(fù)方骨痛膠囊含何首烏、雷公藤等肝毒性成分）；②潛伏期3周（符合中藥相關(guān)性肝損傷常見潛伏期）；③肝功能顯示ALT顯著升高（>5×ULN），ALP輕度升高，R值=（890/40）/(150/120)=22.25/1.25=17.8≥5，符合肝細胞型；④排除病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝陰性）、自身免疫性肝?。ㄗ陨砜贵w陰性）、膽道梗阻（超聲無膽囊異常）。2.需完善檢查：①詳細詢問用藥史（確認復(fù)方骨痛膠囊成分及劑量）；②檢測APAP、抗結(jié)核藥等其他可能藥物的血藥濃度（排除合并用藥）；③肝臟瞬時彈性成像（Fibroscan）評估肝纖維化程度；④必要時肝穿刺活檢（觀察肝細胞壞死、炎癥細胞浸潤等）；⑤復(fù)查INR、電解質(zhì)、腎功能（監(jiān)測病情進展）。3.治療方案：①立即停用復(fù)方骨痛膠囊及其他非必要藥物（如氨氯地平若血壓穩(wěn)定可暫保留）；②保肝治療：予異甘草酸鎂（抗炎、保護肝細胞膜）150mgivgttqd，谷胱甘肽（抗氧化）1.8givgttqd；③退黃治療：腺苷蛋氨酸（SAMe）1.0givgttqd；④監(jiān)測肝功能（ALT、AST、TBil、INR）每3天1次，觀察臨床癥狀（乏力、食欲、尿色）；⑤健康教育：告知患者避免再次使用含何首烏、雷公藤的中藥，記錄藥物過敏史。案例2：患者，男，42歲，因“肺結(jié)核”開始抗結(jié)核治療（異煙肼0.3gqd+利福平0.45gqd+乙胺丁醇0.75gqd+吡嗪酰胺1.5gqd）。治療第4周時復(fù)查肝功能：ALT220U/L（↑），ALP110U/L（正常），TBil25μmol/L（↑），患者無明顯不適。問題：1.該患者是否需停用抗結(jié)核藥物？說明理由。（5分）2.若繼續(xù)用藥，需采取哪些監(jiān)測及干預(yù)措施？（5分）3.若停藥后ALT持續(xù)升高至500U/L，TBil80μmol/L，INR1.4，應(yīng)如何處理？（5分）答案：1.暫不停藥。依據(jù)：2023指南推薦，抗結(jié)核治療期間若ALT<3×ULN且無臨床癥狀（如乏力、黃疸），可在密切監(jiān)測下繼續(xù)用藥；若ALT35×ULN且無癥狀，可考慮停用肝毒性較大的藥物（如吡嗪酰胺、利福平），或調(diào)整劑量；該患者ALT220U/L（5.5×ULN），但無臨床癥狀，需結(jié)合指南判斷。（注：實際需根據(jù)患者具體情況，若為強化期關(guān)鍵治療，可在保肝同時密切監(jiān)測；若ALT持續(xù)升高則需調(diào)整。）2.監(jiān)測及干預(yù)措施：①立即加用保肝藥物（如雙環(huán)醇50mgtid，或水飛薊賓210mgtid）；②每3天復(fù)查肝功能（ALT、AST、TBil、INR）；③詢問患者是否出現(xiàn)乏力、食欲減退、尿黃等癥狀；④考慮停用吡嗪酰胺（肝毒性較高），保留異煙肼、利福平、乙胺丁醇（若結(jié)核控制需聯(lián)合）；⑤檢測肝炎病毒標志物（排除重疊感染）。3.處理：①立即停用所有抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）；②加強保肝治療：予N乙酰半胱氨酸（NAC）150mg/kg負荷劑量，隨后12.5mg/kg/h維持（抗氧化、促進解毒）；③監(jiān)測肝衰竭指標：每12小時查INR、血糖、血氨；④評估肝移植指征（若出現(xiàn)肝性腦病、INR≥1.5且持續(xù)升高，需聯(lián)系肝移植中心）；⑤營養(yǎng)支持：高蛋白飲食（若未出現(xiàn)肝性腦?。匾獣r靜脈補充支鏈氨基酸；⑥排除其他肝損傷原因（如自身免疫性肝炎、急性戊肝）。四、簡答題（共3題，每題5分，共15分）1.簡述RUCAM評分系統(tǒng)的主要評估項目。答案：RUCAM評分包括7項核心內(nèi)容：①藥物暴露至肝損傷的潛伏期；②停藥后肝酶下降的時間模式；③危險因素（如飲酒、妊娠、基礎(chǔ)肝?。?；④伴隨用藥（排除其他藥物致肝損傷的可能）；⑤除外其他肝損傷原因（如病毒、酒精、自身免疫等）；⑥藥物再暴露反應(yīng)（再次用藥后肝酶升高）；⑦肝損傷的實驗室指標（ALT、ALP、TBil）。2.肝細胞型與膽汁淤積型DILI的臨床表現(xiàn)及實驗室指標有何區(qū)別？答案：①臨床表現(xiàn)：肝細胞型以乏力、食欲減退、肝區(qū)痛為主，嚴重者出現(xiàn)黃疸；膽汁淤積型以皮膚瘙癢、陶土色便、尿色深為主，黃疸較明顯。②實驗室指標：肝細胞型ALT顯著升高（>3×ULN），R值≥5，ALP正?；蜉p度升高；膽汁淤積型ALP顯著升高（>2×ULN），R值≤2，γGT同步升高，ALT輕度升高或正常。3.簡述對乙酰氨基酚（APAP）肝損傷的治療原則。答案：①立即停用APAP；②評估攝入劑量及時間：若攝入>7.5g（成人）或>150mg/kg（兒童），需啟動治療；③N乙酰半胱氨酸（NAC）是特效解毒劑：攝入后8小時內(nèi)使用效果最佳，超過24小時仍可嘗試；④洗胃：僅在攝入后4小時內(nèi)有效；⑤重癥患者（如肝衰竭）需支持治療（糾正凝血障礙、防治腦水腫），必要時肝移植；⑥監(jiān)測肝功能（ALT、INR、TBil）及腎功能（避免急性腎損傷）。五、論述題（共1題，15分）試述藥物性肝損傷的發(fā)病機制及臨床干預(yù)策略。答案：藥物性肝損傷（DILI）的發(fā)病機制復(fù)雜，主要分為直接毒性和特異質(zhì)性損傷兩大類，具體包括：一、發(fā)病機制1.直接毒性損傷：藥物或其代謝產(chǎn)物直接對肝細胞產(chǎn)生毒性。例如，對乙酰氨基酚（APAP）在過量時，經(jīng)CYP2E1代謝生成大量N乙酰p苯醌亞胺（NAPQI），超過谷胱甘肽（GSH）的解毒能力，導(dǎo)致NAPQI與肝細胞蛋白共價結(jié)合，破壞線粒體功能，引發(fā)肝細胞壞死。某些藥物（如四環(huán)素）可抑制線粒體脂肪酸β氧化，導(dǎo)致肝細胞脂肪變性；甲氨蝶呤（MTX）可干擾葉酸代謝，抑制肝細胞DNA合成，引起肝纖維化。2.特異質(zhì)性損傷（與劑量無關(guān)）：代謝異常：個體遺傳差異導(dǎo)致藥物代謝酶（如CYP450、UGT）活性異常。例如，異煙肼經(jīng)N乙酰轉(zhuǎn)移酶（NAT2）代謝為乙酰肼，慢乙酰化基因型（NAT2慢代謝者）易發(fā)生乙酰肼蓄積，誘導(dǎo)肝損傷。免疫介導(dǎo)：藥物或其代謝產(chǎn)物作為半抗原與肝細胞蛋白結(jié)合，形成新抗原，激活T細胞或B細胞，引發(fā)免疫反應(yīng)。例如，阿莫西林克拉維酸鉀可誘導(dǎo)T細胞介導(dǎo)的肝細胞毒性，表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞升高、皮疹等過敏癥狀。膽汁