1型糖尿病伴有酮癥酸中毒的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女，16歲，學(xué)生，因“多飲、多尿、多食伴體重下降1月，惡心嘔吐3天，意識模糊1小時”于2025年5月10日14:00由急診平車推入病房。患者既往體健，無高血壓、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中無糖尿病病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)多飲，每日飲水量約3000-4000ml，多尿，每日尿量約2500-3000ml，多食，每餐主食約200g，仍感饑餓，同時伴有體重下降，1月內(nèi)體重減少約8kg。當(dāng)時未予重視，未到醫(yī)院就診。3天前患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日3-4次，量約200-300ml/次，伴有腹痛，呈持續(xù)性隱痛，無腹瀉、發(fā)熱。1小時前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，家屬遂撥打120送至我院急診。（三）體格檢查T37.8℃，P128次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。身高160-，體重42kg，BMI16.4kg/m2。意識模糊，急性病容，煩躁不安，皮膚黏膜干燥，彈性差，眼眶凹陷，口唇干燥。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，四肢末梢發(fā)涼，足背動脈搏動減弱。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.急診血糖：32.5mmol/L（正常值3.9-6.1mmol/L）。2.血氣分析（未吸氧）：pH7.12（正常值7.35-7.45），PaCO?28mmHg（正常值35-45mmHg），PaO?85mmHg（正常值80-100mmHg），HCO??8mmol/L（正常值22-27mmol/L），BE-18mmol/L（正常值-3至+3mmol/L），SaO?92%。3.尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（++++），尿蛋白（±），尿比重1.030（正常值1.015-1.025）。4.電解質(zhì)：血鉀5.8mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L），血鈉128mmol/L（正常值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常值96-108mmol/L），血鈣2.1mmol/L（正常值2.2-2.7mmol/L），血磷1.5mmol/L（正常值0.96-1.62mmol/L）。5.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L（正常值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88%（正常值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比10%（正常值20%-40%），血紅蛋白130g/L（正常值120-160g/L），血小板計數(shù)250×10?/L（正常值100-300×10?/L）。6.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L（正常值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（正常值3.4-17.1μmol/L），血肌酐75μmol/L（正常值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常值2.9-8.2mmol/L），尿酸350μmol/L（正常值150-416μmol/L）。7.血淀粉酶：50U/L（正常值25-125U/L）。8.心電圖：竇性心動過速，心率128次/分，未見ST-T段異常。9.胸片：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影。（五）診斷與病情分級1.初步診斷：1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒（重度），輕度脫水，電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥）。2.病情分級：根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的嚴(yán)重程度分級，患者pH7.12＜7.25，HCO??8mmol/L＜10mmol/L，伴有意識模糊，屬于重度DKA。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致的嘔吐、多尿及水分?jǐn)z入不足有關(guān)。2.酸堿平衡失調(diào)與酮體生成過多導(dǎo)致代謝性酸中毒有關(guān)。3.電解質(zhì)紊亂與嘔吐、多尿及胰島素作用下鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胰島素缺乏導(dǎo)致糖利用障礙、蛋白質(zhì)及脂肪分解增加有關(guān)。5.意識障礙與代謝性酸中毒、腦缺氧有關(guān)。6.有感染的危險與白細(xì)胞計數(shù)升高、機體抵抗力下降有關(guān)。7.知識缺乏與患者及家屬對1型糖尿病的病因、治療、護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防知識不了解有關(guān)。8.焦慮與恐懼與病情危急、對疾病預(yù)后不確定及環(huán)境陌生有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.緊急搶救期（入院24小時內(nèi)）（1）患者脫水癥狀改善，尿量恢復(fù)至30ml/h以上，皮膚黏膜彈性好轉(zhuǎn)，血壓維持在100/60mmHg以上。（2）酸堿平衡紊亂糾正，pH升至7.30以上，HCO??升至12mmol/L以上。（3）電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉恢復(fù)至130mmol/L以上。（4）意識狀態(tài)改善，由意識模糊轉(zhuǎn)為嗜睡或清醒。（5）血糖以每小時3.9-6.1mmol/L的速度下降，避免下降過快導(dǎo)致低血糖或腦水腫。2.病情穩(wěn)定期（入院2-7天）（1）患者生命體征平穩(wěn)，T36.5-37.2℃，P60-100次/分，R16-20次/分，BP90-130/60-80mmHg。（2）血糖控制在目標(biāo)范圍（空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L），無低血糖發(fā)生。（3）患者惡心、嘔吐、腹痛癥狀消失，食欲逐漸恢復(fù)，能正常進(jìn)食。（4）患者及家屬掌握1型糖尿病的基本知識，學(xué)會胰島素的注射方法、血糖監(jiān)測技巧。（5）患者焦慮、恐懼情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。3.康復(fù)出院期（入院7-10天）（1）患者病情穩(wěn)定，各項實驗室檢查指標(biāo)正常。（2）患者及家屬能獨立完成胰島素注射、血糖監(jiān)測，并能識別和處理低血糖。（3）患者掌握糖尿病飲食、運動的基本原則，能制定個性化的飲食和運動計劃。（4）患者及家屬了解糖尿病酮癥酸中毒的誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，能有效預(yù)防復(fù)發(fā)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救期護(hù)理（入院24小時內(nèi)）1.病情監(jiān)測（1）生命體征監(jiān)測：給予心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?一次，并記錄于危重患者護(hù)理記錄單?；颊呷朐簳rP128次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，SpO?92%，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?升至96%，R降至28次/分，1小時后P降至110次/分，BP升至95/65mmHg。（2）意識狀態(tài)監(jiān)測：每15-30分鐘觀察患者意識狀態(tài)，采用Glasgow昏迷評分x進(jìn)行評分。入院時GCS評分10分（睜眼3分，語言3分，運動4分），給予積極治療后，2小時后GCS評分升至12分，4小時后升至14分，意識逐漸清醒。（3）血糖監(jiān)測：建立靜脈通路后，每小時監(jiān)測血糖一次。入院時血糖32.5mmol/L，1小時后降至26.8mmol/L，2小時后降至21.5mmol/L，3小時后降至16.2mmol/L，4小時后降至12.5mmol/L，6小時后降至8.8mmol/L，8小時后降至7.2mmol/L，之后每2小時監(jiān)測一次，維持在6.5-8.0mmol/L之間。（4）血氣分析監(jiān)測：每2小時復(fù)查血氣分析一次，直至pH升至7.30以上。入院時pH7.12，HCO??8mmol/L，2小時后pH7.18，HCO??10mmol/L，4小時后pH7.25，HCO??12mmol/L，6小時后pH7.32，HCO??15mmol/L，之后每日復(fù)查一次。（5）電解質(zhì)監(jiān)測：每2小時復(fù)查電解質(zhì)一次，重點關(guān)注血鉀、血鈉變化。入院時血鉀5.8mmol/L，血鈉128mmol/L，2小時后血鉀5.2mmol/L，血鈉130mmol/L，4小時后血鉀4.8mmol/L，血鈉132mmol/L，6小時后血鉀4.2mmol/L，血鈉134mmol/L，12小時后血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，之后每日復(fù)查一次。（6）尿量監(jiān)測：給予留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24小時總尿量。入院時尿量約10ml/h，給予快速補液后，1小時后尿量增至20ml/h，2小時后增至35ml/h，之后維持在30-50ml/h之間。2.液體復(fù)蘇護(hù)理（1）建立靜脈通路：立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注胰島素及其他藥物。選用18G靜脈留置針，分別穿刺右上肢貴要靜脈和左上肢頭靜脈。（2）補液原則：遵循“先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”的原則。①快速補液階段：入院后第1小時內(nèi)輸注0.9%氯化鈉注射液500-1000ml，患者體重42kg，給予輸注0.9%氯化鈉注射液800ml，1小時內(nèi)輸注完畢。②繼續(xù)補液階段：第2-4小時輸注0.9%氯化鈉注射液500ml/h，之后根據(jù)血壓、尿量、末梢循環(huán)情況調(diào)整補液速度，一般為250-500ml/h。③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液，并按每2-4g葡萄糖加入1U胰島素的比例輸注，防止血糖下降過快。（3）補液觀察：密切觀察患者的血壓、心率、尿量、皮膚黏膜彈性及末梢循環(huán)情況，避免補液過多過快導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫?；颊咴诳焖傺a液過程中未出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭表現(xiàn)，血壓逐漸回升，末梢循環(huán)改善，皮膚轉(zhuǎn)暖。3.胰島素治療護(hù)理（1）胰島素選擇與輸注：遵醫(yī)囑給予短效胰島素持續(xù)靜脈泵入，初始劑量為0.1U/（kg·h），患者體重42kg，初始泵速為4.2U/h。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素泵速，血糖下降速度控制在每小時3.9-6.1mmol/L，若血糖下降過快，減少胰島素泵速；若血糖下降緩慢，適當(dāng)增加胰島素泵速。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為皮下注射胰島素治療，采用“三短一長”胰島素治療方案，即餐前注射短效胰島素，睡前注射長效胰島素。（2）胰島素不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者有無低血糖反應(yīng)，如心慌、手抖、出冷汗、意識改變等?；颊咴谝葝u素治療過程中未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，血糖控制平穩(wěn)。4.電解質(zhì)糾正護(hù)理（1）高鉀血癥護(hù)理：入院時血鉀5.8mmol/L，遵醫(yī)囑暫停補鉀，密切觀察心電圖變化，防止高鉀血癥導(dǎo)致心律失常。患者心電圖未出現(xiàn)T波高尖、QT間期延長等高鉀血癥表現(xiàn)，隨著補液和胰島素治療，血鉀逐漸下降，當(dāng)血鉀降至4.5mmol/L時，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈滴注，滴速為20-30滴/分，避免鉀離子濃度過高或滴注過快導(dǎo)致心律失常。（2）低鈉血癥護(hù)理：入院時血鈉128mmol/L，給予輸注0.9%氯化鈉注射液糾正，避免輸注低滲液體加重低鈉血癥。隨著補液治療，血鈉逐漸恢復(fù)正常。5.對癥護(hù)理（1）惡心嘔吐護(hù)理：患者入院時仍有惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，同時將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。保持口腔清潔，嘔吐后及時清理口腔分泌物，給予溫開水漱口。2小時后患者惡心嘔吐癥狀緩解，未再發(fā)生嘔吐。（2）腹痛護(hù)理：密切觀察腹痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及程度，遵醫(yī)囑給予禁食水，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)?；颊吒雇窗Y狀在入院后4小時逐漸緩解。（3）發(fā)熱護(hù)理：患者T37.8℃，給予物理降溫，頭部置冰袋，溫水擦浴。每小時監(jiān)測體溫一次，入院后6小時體溫降至37.2℃，恢復(fù)正常。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院2-7天）1.血糖管理護(hù)理（1）血糖監(jiān)測：根據(jù)血糖控制情況調(diào)整監(jiān)測頻率，空腹、三餐前30分鐘、三餐后2小時及睡前監(jiān)測血糖，必要時加測凌晨2-3點血糖，防止夜間低血糖。患者血糖逐漸穩(wěn)定，空腹血糖維持在5.0-6.5mmol/L，餐后2小時血糖維持在7.0-9.0mmol/L。（2）胰島素注射護(hù)理：教會患者及家屬胰島素的注射方法，包括注射部位的選擇（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)）、輪換方法、注射角度（皮下脂肪厚者可垂直注射，薄者可45°角注射）、胰島素的抽取方法及保存方法。指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆，確保注射劑量準(zhǔn)確。觀察注射部位有無紅腫、硬結(jié)、感染等情況，出現(xiàn)異常及時處理。（3）低血糖預(yù)防與處理：向患者及家屬講解低血糖的臨床表現(xiàn)（心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、頭暈、意識模糊等），告知患者隨身攜帶糖果、餅干等食物，當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀時，立即進(jìn)食15g碳水化合物，15分鐘后復(fù)查血糖，若未糾正可再次進(jìn)食?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生低血糖。2.飲食護(hù)理（1）飲食計劃制定：根據(jù)患者的年齡、性別、體重、活動量及血糖控制目標(biāo)，由營養(yǎng)師制定個性化的飲食計劃?；颊呙咳湛偀崃繛?800kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%。三餐熱量分配為早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者選擇低升糖x（GI）的食物，如全麥面包、燕麥、糙米、蔬菜、水果等；避免高糖、高脂肪、高鹽食物，如甜點、油炸食品、腌制食品等。鼓勵患者少食多餐，避免暴飲暴食。患者惡心嘔吐癥狀消失后，先給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。（3）飲食觀察：觀察患者進(jìn)食情況，有無腹脹、腹瀉等不適，監(jiān)測餐后血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和食量?；颊呤秤饾u恢復(fù)，能正常進(jìn)食，餐后血糖控制平穩(wěn)。3.運動護(hù)理（1）運動計劃制定：根據(jù)患者的身體狀況和血糖控制情況，制定適當(dāng)?shù)倪\動計劃?；颊卟∏榉€(wěn)定后，每日進(jìn)行30分鐘的有氧運動，如散步、慢跑、騎自行車等，運動強度以心率控制在（220-年齡）×60%-70%為宜，即（220-16）×60%-70%=122.4-142.8次/分。（2）運動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動和劇烈運動，防止低血糖發(fā)生。運動前監(jiān)測血糖，若血糖＜5.6mmol/L，應(yīng)進(jìn)食后再運動；運動中攜帶糖果、餅干等食物，出現(xiàn)低血糖癥狀及時處理；運動后監(jiān)測血糖，了解運動對血糖的影響。（3）運動觀察：觀察患者運動過程中的反應(yīng)，有無心慌、胸悶、頭暈等不適，如有異常立即停止運動?；颊哌\動后無不適癥狀，血糖控制良好。4.心理護(hù)理（1）心理評估：患者為青少年，確診1型糖尿病后，擔(dān)心疾病影響學(xué)習(xí)和生活，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。通過與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持。（2）心理干預(yù)：向患者及家屬講解1型糖尿病的治療x和預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，控制好血糖，就能像正常人一樣學(xué)習(xí)、生活。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽患者的訴求，給予安慰和鼓勵。邀請同病種的患者與她交流，分享治療經(jīng)驗，增強患者的信心。（3）家屬支持：指導(dǎo)家屬多關(guān)心、理解患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，避免對患者過度保護(hù)或指責(zé)，幫助患者建立良好的心態(tài)。經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.感染預(yù)防護(hù)理（1）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，更換干凈衣物。觀察皮膚有無破損、感染等情況，尤其是注射部位。指導(dǎo)患者正確修剪指甲，避免抓傷皮膚。（2）口腔護(hù)理：每日早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔。觀察口腔黏膜有無潰瘍、感染等情況，出現(xiàn)異常及時處理。（3）呼吸道護(hù)理：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，預(yù)防呼吸道感染?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生感染。（三）康復(fù)出院期護(hù)理（入院7-10天）1.健康教育（1）疾病知識教育：向患者及家屬詳細(xì)講解1型糖尿病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥預(yù)防措施，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。（2）自我管理教育：①血糖監(jiān)測：教會患者及家屬使用血糖儀監(jiān)測血糖，記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食、運動和胰島素劑量。②胰島素注射：再次強化胰島素注射技巧，確?；颊呒凹覍倌塥毩⑼瓿勺⑸?。③飲食管理：指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況制定飲食計劃，掌握食物交換份法，合理安排三餐。④運動管理：指導(dǎo)患者選擇適合自己的運動方式和運動強度，掌握運動注意事項。⑤并發(fā)癥識別與處理：告知患者糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。2.出院指導(dǎo)（1）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后嚴(yán)格按照醫(yī)囑注射胰島素，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者胰島素的保存方法，短效胰島素需冷藏保存，長效胰島素可室溫保存。（2）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、眼底等檢查，糖化血紅蛋白每3個月復(fù)查一次，其他檢查每6個月復(fù)查一次。如有不適，及時就診。（3）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜；保持心情舒暢，避免情緒波動；注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。（4）應(yīng)急指導(dǎo)：告知患者如出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或低血糖癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)或撥打急救電hua。指導(dǎo)患者隨身攜帶糖尿病識別ka，注明姓名、年齡、疾病診斷、聯(lián)系x及急救措施。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情監(jiān)測及時準(zhǔn)確：在患者入院后，嚴(yán)格按照重度DKA的護(hù)理規(guī)范進(jìn)行病情監(jiān)測，每15-30分鐘監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)，每小時監(jiān)測血糖，每2小時監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。2.液體復(fù)蘇護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格遵循“先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”的補液原則，合理調(diào)整補液速度和補液種類，患者脫水癥狀迅速改善，未出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。3.胰島素治療精準(zhǔn)：采用短效胰島素持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果精準(zhǔn)調(diào)整胰島素泵速，血糖下降速度控制在理想范圍，避免了血糖下降過快導(dǎo)致的低血糖和腦水腫。4.心理護(hù)理到位：針對青少年患者的心理特點，給予個性化的心理護(hù)理，邀請同病種患者交流經(jīng)驗，增強了患者的治療信心，緩解了焦慮、恐懼情緒。（二）護(hù)理不足1