心導管造影術后冠狀動脈穿孔的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“反復胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1周”于2025年3月15日入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、胸痛，位于胸骨中下段，呈壓榨樣，休息3-5分鐘可緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前上述癥狀加重，發(fā)作頻率增加，休息時亦有發(fā)作，伴活動后氣促，夜間可平臥，為求進一步診治收入我院心血管內(nèi)科。入院時神志清楚，精神尚可，體型中等，體重65kg，身高170-，BMI22.4kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1周?，F(xiàn)病史：患者3年前開始出現(xiàn)活動后胸悶、胸痛，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未規(guī)律服藥。1周前患者無明顯誘因下胸悶、胸痛癥狀加重，發(fā)作次數(shù)增至每日3-4次，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解不明顯，伴活動后氣促，行走約50米即出現(xiàn)氣促癥狀，無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐。為明確診斷，今日于我院行心導管造影檢查。造影過程中，于右冠狀動脈近段植入支架1枚（直徑3.0mm，長度18mm），術中出現(xiàn)冠狀動脈穿孔，立即予球囊封堵（直徑3.5mm，長度20mm），術后轉入CCU病房進一步治療。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5gtid），血糖控制情況：空腹血糖6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L；否認冠心病家族史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物過敏史。個人史：吸煙30年，每日20支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，已戒酒5年。（四）體格檢查入院體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。心導管造影術后轉入CCU時體格檢查：T36.6℃，P95次/分，R22次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神稍緊張，全身皮膚黏膜無黃染，穿刺部位（右gu動脈）無滲血、腫脹。頸靜脈無明顯怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，雙下肢無水腫。（五）輔助檢查1.術前輔助檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT11.5s，INR1.05，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.8g/L；生化檢查：ALT45U/L，AST40U/L，Cr85μmol/L，BUN5.5mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Glu7.2mmol/L，TC5.6mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.5mmol/L，HDL-C1.1mmol/L；心肌酶譜：CK65U/L，CK-MB8U/L，cTnI0.03ng/ml；心電圖：竇性心律，ST-T段未見明顯異常；心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分數(shù)60%，各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、功能未見明顯異常。2.術中造影結果：左冠狀動脈主干未見狹窄，左前降支近段狹窄30%，回旋支中段狹窄25%；右冠狀動脈近段狹窄85%，遠段血流TIMI2級。于右冠狀動脈近段植入藥物涂層支架1枚（直徑3.0mm，長度18mm），植入后復查造影示支架位置良好，無殘余狹窄，遠段血流TIMI3級。在回撤導絲過程中，發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈遠段出現(xiàn)造影劑外溢，診斷為冠狀動脈穿孔（EllisII型），立即予球囊（直徑3.5mm，長度20mm）低壓擴張封堵穿孔處，持續(xù)封堵15分鐘后復查造影，造影劑外溢明顯減少，遂保留球囊于穿孔處，待病情穩(wěn)定后再行回撤。3.術后即刻檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，PLT210×10?/L；凝血功能：PT12.0s，INR1.10，APTT38s；心肌酶譜：CK70U/L，CK-MB10U/L，cTnI0.05ng/ml；床旁心電圖：竇性心律，心率95次/分，ST-T段未見動態(tài)改變；床旁心臟超聲：左心室射血分數(shù)58%，未見心包積液。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的護理干預，確?；颊吖跔顒用}穿孔得到有效控制，生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生心包填塞、大出血等嚴重并發(fā)癥；緩解患者焦慮、恐懼情緒，提高患者及家屬對疾病的認知度和配合度；促進患者術后康復，順利轉出CCU病房。（二）具體目標1.生命體征監(jiān)測：術后24小時內(nèi)，體溫維持在36.0-37.5℃，心率控制在60-100次/分，呼吸18-24次/分，血壓穩(wěn)定在120-140/70-85mmHg，血氧飽和度≥95%。2.癥狀管理：患者胸悶、胸痛癥狀消失，氣促癥狀緩解，活動耐力逐漸提高。3.并發(fā)癥預防：術后72小時內(nèi)不發(fā)生心包填塞、穿刺部位出血或血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥；不發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂、低血糖或高血糖等情況。4.心理護理：患者焦慮、恐懼評分較入院時降低，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理。5.健康教育：患者及家屬能掌握冠狀動脈穿孔術后的注意事項、用藥知識、飲食要求及康復鍛煉方法。三、護理過程與干預措施（一）緊急搶救與病情監(jiān)測1.緊急搶救配合：患者術中出現(xiàn)冠狀動脈穿孔后，立即協(xié)助醫(yī)生進行搶救。迅速建立兩條靜脈通路，一條用于輸注生理鹽水擴容，另一條用于輸注搶救藥物。遵醫(yī)囑予魚精蛋白對抗肝素（根據(jù)術中肝素用量計算，予魚精蛋白50mg緩慢靜脈推注），以防止出血加重。密切觀察患者意識、生命體征變化，及時向醫(yī)生匯報病情。在球囊封堵過程中，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整球囊壓力，維持低壓擴張狀態(tài)（壓力2-3atm），并觀察患者有無不適反應。2.生命體征監(jiān)測：轉入CCU后，給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度。每15-30分鐘記錄一次生命體征，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄一次。密切觀察心率變化，若心率過快（＞100次/分），遵醫(yī)囑予β受體阻滯劑（美托洛爾25mg口服）減慢心率，減輕心肌耗氧；若心率過慢（＜60次/分），及時排查是否為藥物不良反應或心臟傳導阻滯。監(jiān)測血壓變化，若血壓下降（收縮壓＜120mmHg），及時補充血容量，必要時遵醫(yī)囑使用升壓藥物（如多巴胺）；若血壓升高（收縮壓＞140mmHg），調(diào)整降壓藥物劑量，避免血壓波動過大加重心臟負擔。監(jiān)測血氧飽和度，若＜95%，及時給予鼻導管吸氧（2-3L/min），必要時改為面罩吸氧，確保患者氧供充足。3.心包填塞監(jiān)測：冠狀動脈穿孔最嚴重的并發(fā)癥為心包填塞，需密切觀察患者有無心包填塞的征象。每小時觀察患者有無呼吸困難、胸痛加重、煩躁不安、意識改變等癥狀；檢查頸靜脈有無怒張、肝頸靜脈回流征是否陽性；聽診心音是否遙遠、心率是否增快；監(jiān)測血壓變化，有無血壓進行性下降、脈壓減小。每日復查床旁心臟超聲，觀察有無心包積液及積液量變化。術后6小時復查心臟超聲示少量心包積液（深度約5mm），告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑加強觀察，未予特殊處理；術后24小時復查心臟超聲示心包積液消失。4.實驗室指標監(jiān)測：每日復查血常規(guī)，觀察血紅蛋白、血小板變化，警惕出血情況；復查凝血功能，了解凝血狀態(tài)，為調(diào)整抗凝藥物劑量提供依據(jù)；復查心肌酶譜、肌鈣蛋白，監(jiān)測有無心肌損傷加重；復查生化指標，包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝腎功能異常及血糖波動情況。術后第一天復查血常規(guī)：Hb128g/L，PLT205×10?/L；凝血功能：PT12.5s，INR1.15，APTT40s；心肌酶譜：CK80U/L，CK-MB12U/L，cTnI0.08ng/ml；生化檢查：K?3.9mmol/L，Na?139mmol/L，Glu6.8mmol/L，Cr82μmol/L。各項指標較術后即刻無明顯異常變化。（二）穿刺部位護理1.穿刺部位觀察：患者穿刺部位為右gu動脈，術后予沙袋壓迫6小時，術側肢體制動24小時。每30分鐘觀察穿刺部位有無滲血、滲液，皮膚顏色、溫度，有無腫脹、硬結。觀察術側足背動脈搏動情況，與對側對比，判斷搏動是否減弱或消失，以評估下肢血液循環(huán)。術后2小時發(fā)現(xiàn)穿刺部位有少量滲血，立即予無菌紗布壓迫止血，5分鐘后滲血停止。術后6小時去除沙袋，繼續(xù)觀察穿刺部位情況，未見滲血、腫脹。2.穿刺部位護理：保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水，防止感染。告知患者及家屬術側肢體避免彎曲、用力，防止穿刺部位出血或血腫形成。協(xié)助患者在床上進行術側肢體的輕微活動，如踝關節(jié)的屈伸運動，促進下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。術后24小時解除術側肢體制動，指導患者逐漸進行床上活動，再過渡到下床活動。（三）用藥護理1.抗凝藥物護理：術后遵醫(yī)囑予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），預防支架內(nèi)血栓形成。由于患者術中出現(xiàn)冠狀動脈穿孔，抗凝藥物劑量未予調(diào)整，但需密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、血尿、黑便等。告知患者及家屬服用抗凝藥物期間避免劇烈運動、碰撞，防止受傷出血。定期復查凝血功能，根據(jù)檢查結果調(diào)整藥物劑量。2.降壓藥物護理：患者有高血壓病史，術后繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片（20mgbid）。每日監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。告知患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。觀察藥物不良反應，如頭痛、面部潮紅、下肢水腫等，若出現(xiàn)不適及時匯報醫(yī)生。3.降糖藥物護理：患者有2型糖尿病病史，術后繼續(xù)服用二甲雙胍片（0.5gtid）。監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結果調(diào)整藥物劑量。指導患者合理飲食，控制糖分攝入。觀察藥物不良反應，如胃腸道不適、乏力等，及時處理。4.其他藥物護理：遵醫(yī)囑予硝酸酯類藥物（單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd）擴張冠狀動脈，改善心肌供血；予他汀類藥物（阿托伐他汀鈣片20mgqn）調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。觀察藥物療效及不良反應，如硝酸酯類藥物可能引起頭痛、頭暈，他汀類藥物可能引起肝功能異常、肌肉疼痛等，定期復查肝功能、肌酶，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。（四）基礎護理與生活護理1.體位護理：術后6小時內(nèi)患者取平臥位，術側肢體制動；6小時后可適當抬高床頭30°，減輕患者不適。協(xié)助患者定時翻身（每2小時一次），避免壓瘡形成。翻身時注意保護術側肢體，避免用力牽拉。2.飲食護理：術后6小時給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食。飲食以低鹽、低脂、低糖、易消化為原則，避免辛辣、刺激性食物，避免過飽，少食多餐。鼓勵患者多飲水，促進造影劑排出。告知患者戒煙限酒，保持健康的飲食習慣。3.休息與活動：術后24小時內(nèi)患者以臥床休息為主，可在床上進行輕微的肢體活動。24小時后逐漸增加活動量，先在床上坐起、活動四肢，再下床站立、行走，逐漸增加活動時間和活動強度。指導患者避免劇烈運動、過度勞累，根據(jù)自身情況調(diào)整活動量。4.皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，定期擦浴，更換衣物。觀察皮膚有無壓瘡、皮疹等情況，加強骨隆突部位的護理，如骶尾部、肩胛部等，予氣墊床保護，預防壓瘡。5.排泄護理：鼓勵患者床上排尿，若出現(xiàn)尿潴留，及時給予誘導排尿，如聽流水聲、熱敷下腹部等，必要時予導尿。指導患者保持大便通暢，避免用力排便，防止腹壓增加導致穿刺部位出血或心臟負荷加重。多食用富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果等，必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑（乳果糖口服液10mlqd）。（五）心理護理1.心理評估：患者術后轉入CCU，環(huán)境陌生，且擔心病情預后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）對患者進行評估，SAS評分55分，SDS評分50分，提示輕度焦慮、抑郁情緒。2.溝通與安撫：主動與患者溝通，向患者及家屬詳細解釋冠狀動脈穿孔的原因、治療措施及預后情況，告知患者目前病情穩(wěn)定，減輕患者及家屬的擔憂。耐心傾聽患者的訴說，了解患者的需求，給予心理支持和安慰。多鼓勵患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.環(huán)境營造：保持CCU病房安靜、整潔、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50-60%）。減少不必要的噪音和人員探視，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。4.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10-15分鐘，每日2-3次，幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵患者聽輕柔的音樂，轉移注意力，放松心情。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解心導管造影術、冠狀動脈穿孔的相關知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后情況，提高患者及家屬對疾病的認知度。2.用藥知識宣教：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者服用抗凝藥物期間的注意事項，如避免受傷、定期復查凝血功能等。3.飲食知識宣教：指導患者遵循低鹽、低脂、低糖飲食原則，多食新鮮蔬菜、水果、粗糧等富含膳食纖維的食物，少食動物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪、高膽固醇食物。戒煙限酒，避免暴飲暴食。4.康復鍛煉宣教：指導患者根據(jù)自身情況制定合理的康復鍛煉計劃，術后早期以休息為主，逐漸增加活動量。告知患者活動時的注意事項，如避免劇烈運動、過度勞累，活動過程中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促等癥狀，應立即停止活動，休息片刻，若癥狀不緩解及時就醫(yī)。5.復查與隨訪宣教：告知患者出院后定期復查的時間和項目，如血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜、心電圖、心臟超聲等。告知患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、頭暈、頭痛等不適癥狀時，應及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.病情觀察及時：在患者術中出現(xiàn)冠狀動脈穿孔后，護理人員能迅速配合醫(yī)生進行搶救，術后密切觀察患者生命體征、癥狀變化及實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)心包積液等情況，并及時匯報醫(yī)生，為治療爭取了時間。2.并發(fā)癥預防有效：通過加強穿刺部位護理、密切觀察出血傾向、做好基礎護理等措施，患者術后未發(fā)生穿刺部位出血或血腫、心包填塞、感染等嚴重并發(fā)癥，促進了患者的康復。3.心理護理到位：針對患者術后出現(xiàn)的焦慮、恐懼情緒，護理人員及時進行溝通與安撫，采用放松訓練等方法緩解患者情緒，使患者能積極配合治療和護理。4.健康教育全面：通過多種形式的健康教育，患者及家屬能掌握疾病相關知識、用藥知識、飲食要求及康復鍛煉方法，為患者出院后的自我管理奠定了基礎。（二）護理不足之處1.對冠