患者知情同意書一、基本信息項目內(nèi)容患者姓名____________性別：□男□女年齡：______歲住院/門診號____________聯(lián)系方式：____________診療項目□檢查項目：□治療項目：□手術(shù)操作：□其他：開具科室____________醫(yī)師姓名：____________知情同意日期______年______月______日二、診療項目說明目的與必要性：本次[檢查/治療/手術(shù)]旨在[明確診斷/控制病情/緩解癥狀/預(yù)防并發(fā)癥]，是針對患者[具體疾病/癥狀]的[首選/備選]方案。若不進行該項目，可能導(dǎo)致[病情延誤/癥狀加重/并發(fā)癥風(fēng)險升高]等后果。操作流程概要：術(shù)前/操作前準(zhǔn)備：[如禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備、停用藥物等]；操作過程：[簡要描述步驟，如“穿刺部位消毒→局部麻醉→儀器操作→標(biāo)本采集/藥物注射”]，預(yù)計時長______分鐘；術(shù)后/操作后注意事項：[如休息要求、飲食禁忌、傷口護理、觀察指標(biāo)（如出血、疼痛）等]。三、風(fēng)險告知（含常見與罕見風(fēng)險）常見風(fēng)險（發(fā)生率＞1%）：局部反應(yīng)：[如疼痛、紅腫、出血、淤青、感染]；全身反應(yīng)：[如頭暈、乏力、惡心、低熱]；操作相關(guān)：[如穿刺失敗需二次操作、儀器刺激引發(fā)不適]。罕見但嚴(yán)重風(fēng)險（發(fā)生率＜1%）：過敏反應(yīng)：[如皮疹、喉頭水腫、過敏性休克，需緊急搶救]；器官損傷：[如血管破裂、神經(jīng)損傷、內(nèi)臟穿孔（限侵入性操作）]；其他：[如血栓形成、麻醉意外、病情突發(fā)變化等]。替代方案說明：針對本次診療需求，可選擇的替代方案包括[如“保守藥物治療（風(fēng)險：，效果：）”“其他操作（如______，風(fēng)險：，費用：）”]。醫(yī)師已向患者說明各方案的優(yōu)劣，患者自愿選擇本次方案。四、患者權(quán)利與義務(wù)（一）患者權(quán)利有權(quán)要求醫(yī)師詳細(xì)解釋診療項目的細(xì)節(jié)、風(fēng)險及替代方案，直至理解；有權(quán)知曉操作醫(yī)師的資質(zhì)（如執(zhí)業(yè)范圍、職稱）及操作環(huán)境的安全保障措施；在操作開始前，有權(quán)無條件撤回同意（需書面確認(rèn)，撤回后醫(yī)師將重新評估診療方案）；操作后若出現(xiàn)異常情況（如持續(xù)疼痛、大量出血），有權(quán)獲得及時的醫(yī)療處理。（二）患者義務(wù)如實告知醫(yī)師既往病史（如過敏史、慢性病、手術(shù)史）、當(dāng)前用藥情況及身體特殊狀況（如妊娠、肝腎功能異常）；嚴(yán)格遵守術(shù)前/術(shù)后醫(yī)囑（如禁食禁水、按時服藥、避免劇烈活動），因患者未遵醫(yī)囑導(dǎo)致的不良后果，需自行承擔(dān)責(zé)任；配合醫(yī)師完成操作過程中的指令（如保持體位、避免隨意移動）；及時反饋操作后的不適癥狀，不得隱瞞或延誤告知。五、知情確認(rèn)與簽字醫(yī)師已向我（及家屬/監(jiān)護人，若有）詳細(xì)解釋上述診療項目的目的、流程、風(fēng)險及替代方案，我已完全理解所有內(nèi)容，無疑問；我自愿選擇接受本次[檢查/治療/手術(shù)]，同意醫(yī)師在操作過程中根據(jù)實際情況調(diào)整方案（如遇突發(fā)狀況采取緊急處理措施）；我知曉醫(yī)療操作存在不可完全預(yù)知的風(fēng)險，承諾不因合理的醫(yī)療風(fēng)險（如上述已告知的常見反應(yīng)）追究醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師的責(zé)任；若患者為未成年人（＜18歲）/無民事行為能力人/限制民事行為能力人，由家屬/監(jiān)護人代為行使知情同意權(quán)，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。簽字欄姓名與患者關(guān)系簽字日期患者本人____________本人______年______月______日家屬/監(jiān)護人（若有）______________________________年______月______日醫(yī)師確認(rèn)____________執(zhí)業(yè)醫(yī)師______年______月______日見證人（若有，如護士）____________醫(yī)護人員______年______月______日六、備注本同意書一式兩份，患者（家屬）留存一份，醫(yī)療機構(gòu)（科室）存檔一份，具有同等法律效力；若對本次