醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范指南護理病歷作為護理工作全過程的客觀記錄，是醫(yī)療文書的重要組成部分，既承載著患者診療期間的護理信息，也為醫(yī)療質(zhì)量評價、法律糾紛舉證、護理科研教學提供關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范書寫護理病歷，是每一位護理人員的核心職業(yè)技能，更是保障護理安全、提升服務質(zhì)量的基礎。本文結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，從書寫原則、內(nèi)容規(guī)范、常見問題改進三個維度，為護理同仁提供實用的書寫指引。一、護理病歷書寫的基本原則（一）客觀真實，基于事實記錄護理記錄需嚴格以患者的實際情況為依據(jù)，通過觀察、體格檢查、患者/家屬陳述獲取信息，杜絕主觀臆斷或推測性描述。例如，記錄患者皮膚狀況時，應描述“骶尾部皮膚完整，無發(fā)紅、破損，按壓后褪色時間＜2秒”，而非“患者皮膚應該沒問題”。（二）及時準確，保障時效性常規(guī)護理記錄應在事件發(fā)生后及時完成，搶救或特殊事件需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記（補記時需標注“補記”及實際時間）。時間記錄需精確到分鐘（如“____14:30”），生命體征、癥狀變化等數(shù)據(jù)需與實際測量/觀察結(jié)果一致，避免“大概”“估計”等模糊表述。（三）完整連貫，體現(xiàn)護理過程護理病歷應涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)科、死亡）的全周期護理信息，內(nèi)容無缺項、漏項。護理措施與效果需體現(xiàn)連續(xù)性，例如：“患者主訴頭暈，予臥床休息、吸氧（2L/min），30分鐘后頭暈緩解，可自主坐起”，既記錄問題，也體現(xiàn)干預與結(jié)果。（四）規(guī)范用語，確保專業(yè)性采用醫(yī)學術(shù)語或公認的護理規(guī)范表述，避免口語化（如將“拉肚子”改為“腹瀉，每日3-5次，為黃色稀便”）。字跡（或電子病歷格式）清晰可辨，簽名需為本人親筆（電子簽名需符合醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)范），修改時需用雙橫線劃去原內(nèi)容，標注修改時間及修改人，保持原記錄可辨認。二、核心護理病歷內(nèi)容的書寫規(guī)范（一）入院護理評估單：全面收集，精準評估入院評估是護理計劃的基礎，需在患者入院24小時內(nèi)（急診患者可酌情縮短）完成，內(nèi)容包括：基本信息：姓名、性別、年齡、入院時間、診斷等，確保與住院病歷一致。健康史：現(xiàn)病史（癥狀發(fā)生時間、誘因、演變過程）、既往史（疾病、手術(shù)、過敏史）、用藥史（藥物名稱、劑量、用藥時間）。例如：“既往高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/85mmHg左右”。身體評估：按系統(tǒng)或護理重點（如皮膚、管道、活動能力）記錄。例如：“雙下肢輕度水腫，指壓凹陷恢復時間約3秒；留置導尿管在位通暢，尿液淡黃清亮，24小時尿量約1500ml”。心理社會評估：關(guān)注情緒狀態(tài)（如“患者因病情焦慮，夜間入睡困難”）、家庭支持（如“子女輪流陪護，經(jīng)濟負擔中等”）、認知能力（如“患者對糖尿病飲食知識掌握不足，需加強宣教”）。（二）護理計劃單：目標明確，措施具體護理計劃需基于入院評估，通過護理診斷（問題）-目標-措施的邏輯鏈制定：護理診斷：采用NANDA-I認可的診斷名稱，體現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，如“活動受限與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)”“有跌倒的危險與頭暈、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)”。護理目標：需可測量、可實現(xiàn)、有時限，例如“患者術(shù)后24小時內(nèi)可在協(xié)助下翻身，疼痛評分≤4分”“患者住院期間無跌倒事件發(fā)生”。護理措施：針對診斷和目標制定，需具體、可操作。例如針對“有跌倒的危險”，措施可包括“床頭懸掛防跌倒標識，床欄隨時拉起；協(xié)助患者床上排便，必要時使用便器；告知家屬跌倒風險，囑陪護不離身”。（三）護理記錄單：動態(tài)跟蹤，客觀反饋護理記錄是護理病歷的核心，建議采用PIO（問題-措施-結(jié)果）或SOAP（主觀-客觀-評估-計劃）格式，突出護理過程的動態(tài)性：問題（主觀/客觀資料）：記錄患者的癥狀、體征或護理問題，如“患者訴切口疼痛，VAS評分6分（主觀）；切口敷料清潔，無滲血滲液（客觀）”。措施：詳細描述護理干預，包括操作、宣教、觀察等，如“予疼痛評估，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，指導患者取半臥位減輕切口張力，每30分鐘觀察疼痛變化”。結(jié)果：記錄干預后的效果，如“1小時后患者訴疼痛緩解，VAS評分3分，可安靜休息”。特殊情況記錄需重點關(guān)注：搶救記錄：詳細記錄搶救時間、措施（用藥、操作）、患者生命體征變化，如“15:00患者突發(fā)心跳驟停，立即予胸外心臟按壓，開放氣道，球囊面罩通氣；15:02予腎上腺素1mg靜推；15:05患者恢復自主心跳，心率110次/分，血壓85/50mmHg”。交接班記錄：采用“床旁交接+書面記錄”結(jié)合，重點交接患者病情變化、未完成的護理措施、特殊醫(yī)囑（如“3床患者夜間需每2小時翻身，左下肢引流管需觀察引流量及性狀”）。（四）出院護理記錄：總結(jié)全程，指導康復出院記錄需在患者出院前完成，內(nèi)容包括：護理措施總結(jié)：回顧住院期間的核心護理措施及效果，如“患者因股骨骨折入院，住院期間予傷口換藥、患肢功能鍛煉指導，出院時傷口愈合良好，可拄拐短距離行走”?？祻椭笇В横槍︼嬍场⒒顒?、用藥、復診等給出具體建議，如“出院后低鹽低脂飲食，每日適量散步（30分鐘/次，2次/日）；繼續(xù)口服阿托伐他汀20mgqn，1月后復查血脂；若傷口紅腫滲液，及時復診”?；颊?家屬掌握情況：記錄健康宣教的效果，如“患者及家屬已掌握胰島素注射方法，可獨立操作”。三、常見問題與改進建議（一）內(nèi)容不完整：漏項、缺項問題表現(xiàn)：入院評估遺漏過敏史、跌倒風險評分；護理記錄未體現(xiàn)患者心理狀態(tài)變化。改進建議：建立“護理病歷書寫核查清單”，按項目逐項核對（如入院評估單設置“過敏史□跌倒評分□心理評估□”等勾選項）。定期開展病歷書寫培訓，結(jié)合典型案例分析漏項的危害（如遺漏過敏史可能導致用藥錯誤）。（二）主觀描述代替客觀記錄問題表現(xiàn)：記錄“患者情況良好”“患者恢復不錯”，缺乏具體數(shù)據(jù)或觀察結(jié)果。改進建議：培訓護士將主觀感受轉(zhuǎn)化為客觀描述，例如將“情況良好”改為“生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg），飲食正常，可自主下床活動”。要求記錄需包含“可觀察、可測量”的指標（如癥狀緩解時間、生命體征數(shù)值、傷口愈合情況等）。（三）時間記錄不規(guī)范問題表現(xiàn)：記錄時間與實際操作時間不符（如10:00執(zhí)行的操作，記錄為9:30）；補記記錄未標注“補記”。改進建議：電子病歷系統(tǒng)設置“操作時間自動同步”功能，手寫病歷配備計時工具（如手表、手機），確保時間準確性。補記記錄時，在內(nèi)容前標注“補記：因搶救患者，現(xiàn)補記×年×月×日×時×分事件：……”，并簽名確認。（四）字跡潦草/格式混亂（電子病歷）問題表現(xiàn)：手寫病歷字跡難以辨認；電子病歷排版混亂（如護理記錄與醫(yī)囑混排、字體顏色/大小不統(tǒng)一）。改進建議：手寫病歷要求使用藍黑墨水筆，字跡工整，禁止連筆或涂改；電子病歷設置“護理記錄專用模板”，規(guī)范字體、行距、分段格式。定期開展“病歷書寫質(zhì)量評比”，樹立優(yōu)秀范例，促進護士重視書寫規(guī)范性。四、總結(jié)：以規(guī)范書寫，筑護理安全防線護理病歷不僅是護理工作的“日記本”，更是醫(yī)療質(zhì)量的“晴雨表”。規(guī)范書寫護理病歷，需要護士兼具專業(yè)知識（準確評估、判斷問題）、責任心（及時記錄、客觀反饋）與溝通能力（有效獲取患者信息）。通過遵循書寫原則、細化內(nèi)容規(guī)范、改進常見問題，我們既能為患者提供更連貫的護理服務，也能在醫(yī)療糾紛中維護自身權(quán)益，更