主動(dòng)脈夾層復(fù)雜術(shù)式治療指南一、引言主動(dòng)脈夾層是因主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂、血流沖入中膜形成假腔，導(dǎo)致血管壁分層的危重癥。StanfordA型夾層48小時(shí)死亡率超50%，B型雖進(jìn)展相對(duì)緩和，但累及分支或瘤樣擴(kuò)張時(shí)需復(fù)雜干預(yù)。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)的局限性，促使“雜交手術(shù)”“分支重建”等復(fù)雜術(shù)式發(fā)展。其核心在于平衡“根治病變”與“保護(hù)臟器灌注”，需結(jié)合解剖特征、患者耐受度制定個(gè)體化方案。二、術(shù)前評(píng)估體系（一）解剖學(xué)評(píng)估1.分型與范圍：結(jié)合CTA/MRA明確Stanford/DeBakey分型，重點(diǎn)標(biāo)注：①內(nèi)膜破口位置（升主動(dòng)脈、弓部、降主動(dòng)脈）；②假腔累及的分支血管（如頭臂干、左頸總、左鎖骨下、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等）；③主動(dòng)脈瓣反流程度（A型夾層常見(jiàn)）；④主動(dòng)脈直徑（瘤樣擴(kuò)張需同期處理）。2.分支血管受累模式：區(qū)分“真腔受壓閉塞”（如腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈）、“假腔供血”（如部分B型夾層的下肢動(dòng)脈）、“分支起始部夾層”（如左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂），需三維重建明確分支與真假腔的空間關(guān)系。（二）患者整體狀態(tài)評(píng)估1.心肺儲(chǔ)備：通過(guò)超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），肺功能檢查（FEV?、DLCO）判斷術(shù)后通氣耐受；合并冠心病者需行冠脈CTA或造影，明確是否同期搭橋。2.合并癥管理：慢性腎?。╡GFR＜60ml/min）需術(shù)前優(yōu)化容量、停用腎毒性藥物；糖尿病患者HbA?c需＜8%；高齡（＞70歲）或衰弱患者需行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（如NRS-2002），術(shù)前72小時(shí)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。三、復(fù)雜術(shù)式選擇與操作要點(diǎn)（一）全弓置換+支架象鼻術(shù)（TEVAR聯(lián)合開(kāi)放手術(shù)，適用于StanfordA型或復(fù)雜B型）1.適應(yīng)癥：①主動(dòng)脈弓部（分支起始部）內(nèi)膜破口；②弓部瘤樣擴(kuò)張（直徑＞5.5cm）；③累及3支頭臂血管的夾層。2.操作核心：腦保護(hù)策略：采用“單側(cè)順行腦灌注”（流量5-10ml/kg/min，溫度28-32℃）或“雙側(cè)選擇性腦灌注”，避免腦缺血時(shí)間＞45分鐘。象鼻支架釋放：開(kāi)放手術(shù)完成弓部置換后，經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入支架，在DSA引導(dǎo)下定位至弓降部，確保支架近端錨定區(qū)（≥2cm）位于健康主動(dòng)脈（無(wú)夾層、無(wú)潰瘍），遠(yuǎn)端覆蓋至左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)2-3cm（避免覆蓋重要分支）。分支吻合技巧：采用“四分叉人工血管”（弓部主血管+頭臂干、左頸總、左鎖骨下分支），吻合時(shí)優(yōu)先處理左頸總動(dòng)脈（腦供血關(guān)鍵），采用“端-側(cè)吻合”或“煙囪技術(shù)”（分支支架穿越主支架）重建左鎖骨下動(dòng)脈，避免竊血綜合征。（二）雜交手術(shù)（開(kāi)放+腔內(nèi)聯(lián)合，適用于累及多分支的B型夾層）1.適應(yīng)癥：①降主動(dòng)脈夾層合并2支以上內(nèi)臟/肢體分支受累；②患者無(wú)法耐受全弓置換的長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)。2.操作流程：一期開(kāi)放處理：經(jīng)股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈入路，開(kāi)放修復(fù)髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈（如存在嚴(yán)重狹窄或閉塞），同期行“分支動(dòng)脈轉(zhuǎn)流”（如左頸總-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，保護(hù)左上肢血供）。二期腔內(nèi)修復(fù)：術(shù)后2-4周，待轉(zhuǎn)流血管通暢后，行TEVAR覆蓋降主動(dòng)脈破口，支架近端錨定區(qū)需避開(kāi)轉(zhuǎn)流血管開(kāi)口，遠(yuǎn)端覆蓋至髂動(dòng)脈分叉上2cm（若累及髂動(dòng)脈，需同期行髂動(dòng)脈支架植入）。注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)流血管需采用“肝素化人工血管”（直徑6-8mm），吻合口距分支開(kāi)口≥1cm，避免術(shù)后血栓形成。（三）分支血管重建術(shù)（適用于累及重要分支的夾層）1.腎動(dòng)脈/腸系膜上動(dòng)脈受累：若真腔受壓，采用“支架植入術(shù)”（經(jīng)肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，選擇小口徑支架＜6mm，避免覆蓋對(duì)側(cè)分支）；若假腔供血，需行“開(kāi)窗術(shù)”（在主動(dòng)脈支架上開(kāi)窗，重建分支血供），開(kāi)窗直徑需比分支直徑大1-2mm，定位誤差＜1mm（需DSA+IVUS聯(lián)合引導(dǎo)）。2.頭臂血管受累：左鎖骨下動(dòng)脈受累時(shí)，若左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)供血（超聲提示椎動(dòng)脈反流），需行“左頸總-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流”+TEVAR覆蓋破口；若左椎動(dòng)脈為劣勢(shì)，可直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)后監(jiān)測(cè)左上肢血壓（避免壓差＞20mmHg）。四、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)中監(jiān)測(cè)1.腦氧監(jiān)測(cè)：采用近紅外光譜（NIRS）監(jiān)測(cè)腦氧飽和度，維持rSO?＞50%，若低于此值，需調(diào)整腦灌注流量或溫度。2.臟器灌注監(jiān)測(cè)：術(shù)中監(jiān)測(cè)尿量（維持＞0.5ml/kg/h）、乳酸（＜2mmol/L），若出現(xiàn)乳酸升高，需排查內(nèi)臟動(dòng)脈閉塞（如腸系膜上動(dòng)脈），必要時(shí)術(shù)中造影。（二）術(shù)后并發(fā)癥防治1.出血：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)引流液（＞300ml/h提示活動(dòng)性出血），需復(fù)查CTA排除吻合口漏，保守治療無(wú)效時(shí)二次開(kāi)胸/開(kāi)腹。2.截癱：多見(jiàn)于覆蓋T6-L2節(jié)段的TEVAR，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)下肢肌力，若出現(xiàn)肌力下降，立即行“腦脊液引流”（維持顱內(nèi)壓＜15mmHg），同時(shí)給予甲強(qiáng)龍（1mg/kg/d）、尼莫地平（預(yù)防血管痙攣）。3.臟器缺血：術(shù)后監(jiān)測(cè)肌酐（腎缺血）、淀粉酶（胰腺缺血）、乳酸（腸道缺血），若肌酐進(jìn)行性升高，需行腎動(dòng)脈超聲/造影，必要時(shí)支架內(nèi)球囊擴(kuò)張。五、術(shù)后隨訪(fǎng)策略（一）影像學(xué)隨訪(fǎng)1.時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后1月、6月、1年行CTA，之后每年1次；重點(diǎn)觀察：①假腔血栓化程度（完全血栓化提示預(yù)后良好）；②支架形態(tài)（有無(wú)移位、內(nèi)漏）；③分支血管通暢性（流速＞50cm/s提示無(wú)狹窄）。2.特殊情況：若患者出現(xiàn)新發(fā)胸痛、腹痛，需立即復(fù)查CTA，排除“逆行性A型夾層”（TEVAR后少見(jiàn)但致命的并發(fā)癥）。（二）臨床指標(biāo)隨訪(fǎng)1.血壓管理：目標(biāo)收縮壓＜120mmHg，舒張壓＜80mmHg，優(yōu)先選擇β受體阻滯劑（如美托洛爾）+ACEI（如貝那普利），避免使用硝苯地平（反射性心率增快）。2.功能評(píng)估：術(shù)后3月行6分鐘步行試驗(yàn)（評(píng)估心肺功能）、握力測(cè)試（評(píng)估上肢血供），衰弱患者每3月行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。六、結(jié)語(yǔ)主動(dòng)脈夾層復(fù)雜術(shù)式的核心在于“解剖重建”與“功能保護(hù)”的平衡，需建立“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）”模式（心臟外科、血管外科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科