演講人：日期:呼吸內(nèi)科哮喘急性發(fā)作處理方案CATALOGUE目錄01病情評(píng)估與診斷02初始急救措施03藥物治療策略04病情監(jiān)測與調(diào)整05重癥管理方案06出院與隨訪計(jì)劃01病情評(píng)估與診斷急性發(fā)作癥狀識(shí)別呼吸困難與喘息加重患者表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸急促、呼氣延長伴高調(diào)哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“三凹征”及輔助呼吸肌參與呼吸?？人耘c胸悶加劇干咳或少量黏痰伴隨胸部緊縮感，夜間或清晨癥狀可能更為顯著，提示氣道高反應(yīng)性持續(xù)存在?；顒?dòng)能力下降患者因缺氧出現(xiàn)行走困難、語言斷續(xù)或無法平臥，需警惕重度發(fā)作可能。意識(shí)狀態(tài)改變?nèi)舫霈F(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷，提示呼吸衰竭或二氧化碳潴留，需緊急干預(yù)。生命體征初步檢查呼吸頻率＞30次/分或血氧飽和度＜90%（未吸氧時(shí)）提示中重度發(fā)作；需結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合及酸堿平衡。呼吸頻率與血氧監(jiān)測心動(dòng)過速（＞120次/分）或奇脈（收縮壓下降＞12mmHg）反映胸腔內(nèi)壓波動(dòng)加劇，可能伴隨循環(huán)功能障礙。使用便攜式峰流速儀檢測PEF值，若＜50%個(gè)人最佳值或預(yù)計(jì)值，需按重度發(fā)作處理。心率與血壓變化雙肺廣泛哮鳴音為典型表現(xiàn)，但“靜默胸”（呼吸音減弱或消失）提示嚴(yán)重氣道阻塞或呼吸肌疲勞。肺部聽診特征01020403峰流速值測定危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)高危因素評(píng)估既往有氣管插管史、近1年內(nèi)因哮喘住院、頻繁使用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）或合并心血管疾病者，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。01臨床分級(jí)指標(biāo)輕度發(fā)作表現(xiàn)為PEF≥80%預(yù)計(jì)值，中度50%~79%，重度＜50%或癥狀持續(xù)惡化；需動(dòng)態(tài)監(jiān)測以調(diào)整治療方案。實(shí)驗(yàn)室檢查指征血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示過敏因素主導(dǎo)，血清乳酸水平增高可能預(yù)示組織灌注不足或代謝性酸中毒。影像學(xué)輔助診斷胸部X線可排除氣胸、肺炎等并發(fā)癥，但需權(quán)衡檢查必要性以避免延誤治療。02030402初始急救措施吸入β2激動(dòng)劑應(yīng)用短效β2激動(dòng)劑首選給藥途徑選擇聯(lián)合抗膽堿能藥物沙丁胺醇或特布他林通過霧化吸入或定量氣霧劑快速起效，迅速緩解支氣管痙攣，推薦初始劑量為2.5-5mg霧化或4-8噴氣霧劑，必要時(shí)可每20分鐘重復(fù)一次。對(duì)于重度發(fā)作，可聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入，通過阻斷迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，劑量為0.5mg每6-8小時(shí)一次。若患者無法配合吸入治療，可考慮靜脈注射β2激動(dòng)劑，但需密切監(jiān)測心率及血鉀水平以避免心律失常等不良反應(yīng)。氧療方案啟動(dòng)目標(biāo)氧飽和度維持通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧，維持SpO2在94%-98%范圍，避免高濃度氧療導(dǎo)致的二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于合并慢性阻塞性肺疾病患者。氧療設(shè)備選擇對(duì)躁動(dòng)或意識(shí)障礙患者優(yōu)先選用儲(chǔ)氧面罩，確保穩(wěn)定供氧；兒童患者需使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療以減少氣道干燥刺激。氧流量調(diào)節(jié)策略初始氧流量設(shè)為2-6L/min，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整，若出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭需考慮無創(chuàng)通氣支持。協(xié)助患者取前傾坐位，雙肘支撐于膝蓋或桌面，降低輔助呼吸肌耗氧量，同時(shí)促進(jìn)膈肌下移以增加肺通氣量。端坐位優(yōu)化呼吸力學(xué)平臥位可能加重呼吸困難及胃內(nèi)容物反流，需床頭抬高30°-45°，合并休克患者除外。避免仰臥位風(fēng)險(xiǎn)嬰幼兒可采取“飛機(jī)抱”姿勢（俯臥位托于前臂），減少腹壓對(duì)膈肌的壓迫，改善通氣效率。兒童特殊體位處理患者體位調(diào)整技巧03藥物治療策略療程與減量原則急性期療程通常為5-7天，避免長期使用；減量需遵循階梯式方案，密切監(jiān)測肺功能及癥狀復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用在急性發(fā)作期需早期足量靜脈或口服給藥，優(yōu)先選擇甲潑尼龍或潑尼松，劑量需根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整，以快速抑制氣道炎癥反應(yīng)。吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療在癥狀控制后逐步過渡至吸入劑型（如布地奈德、氟替卡松），需與長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用，維持氣道穩(wěn)定性并減少全身副作用。糖皮質(zhì)激素使用指南沙丁胺醇或特布他林為首選，通過霧化吸入或定量氣霧劑快速緩解支氣管痙攣，必要時(shí)可每20分鐘重復(fù)給藥。支氣管擴(kuò)張劑選擇短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）異丙托溴銨適用于SABA療效不佳者，聯(lián)合使用可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其對(duì)老年患者或合并慢性阻塞性肺疾病者更優(yōu)。抗膽堿能藥物急性期后需引入福莫特羅等LABA，但禁止單獨(dú)使用，必須與吸入激素聯(lián)用以預(yù)防再次發(fā)作。長效支氣管擴(kuò)張劑（LABA）輔助藥物應(yīng)用原則白三烯受體拮抗劑孟魯司特可作為輔助治療，尤其適用于過敏性哮喘或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)型患者，需長期規(guī)律服用以降低氣道高反應(yīng)性。茶堿類藥物氨茶堿靜脈注射需嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度，僅用于重癥且對(duì)其他藥物反應(yīng)差者，注意其治療窗窄及潛在心律失常風(fēng)險(xiǎn)。鎂劑靜脈應(yīng)用硫酸鎂適用于危重發(fā)作，通過松弛支氣管平滑肌改善通氣，但需監(jiān)測血壓及深腱反射以防過量中毒。04病情監(jiān)測與調(diào)整肺功能指標(biāo)追蹤峰流速（PEF）動(dòng)態(tài)監(jiān)測通過便攜式峰流速儀定期測量患者呼氣峰流速值，記錄晝夜波動(dòng)情況，評(píng)估氣道阻塞程度及治療有效性。01一秒用力呼氣容積（FEV1）檢測結(jié)合肺功能儀測定FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比，量化氣流受限嚴(yán)重性，為調(diào)整支氣管擴(kuò)張劑劑量提供依據(jù)。02支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對(duì)比用藥前后FEV1改善率，鑒別可逆性氣道阻塞，輔助判斷哮喘控制水平及潛在合并癥。03血氧飽和度監(jiān)控持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測采用指夾式血氧儀實(shí)時(shí)監(jiān)測SpO?，維持目標(biāo)值≥92%，警惕低氧血癥導(dǎo)致的呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈血?dú)夥治鲠槍?duì)夜間癥狀加重患者，記錄睡眠期間SpO?波動(dòng)，篩查隱匿性低氧及重疊綜合征可能。對(duì)SpO?持續(xù)低于90%或意識(shí)障礙患者，需檢測PaO?、PaCO?及pH值，評(píng)估通氣/換氣功能及酸堿平衡狀態(tài)。夜間血氧趨勢分析治療反應(yīng)評(píng)估方法癥狀評(píng)分系統(tǒng)采用哮喘控制問卷（ACQ）或視覺模擬量表（VAS），量化喘息、胸悶等癥狀改善程度，指導(dǎo)階梯治療升級(jí)或降級(jí)。急救藥物使用頻率統(tǒng)計(jì)記錄短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）的周使用次數(shù)，超過3次/周提示控制不佳需強(qiáng)化抗炎治療。炎癥標(biāo)志物檢測通過血清嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼出氣一氧化氮（FeNO）等指標(biāo)，評(píng)估氣道炎癥活動(dòng)度及激素治療敏感性。05重癥管理方案如輔助呼吸肌參與呼吸、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率持續(xù)高于30次/分，提示呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需緊急評(píng)估通氣支持。呼吸肌疲勞表現(xiàn)患者出現(xiàn)嗜睡、躁動(dòng)或昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表明存在二氧化碳潴留，需立即插管行機(jī)械通氣。意識(shí)障礙或昏迷01020304患者血氧飽和度持續(xù)低于90%且經(jīng)高流量吸氧無改善，需考慮無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。嚴(yán)重低氧血癥合并休克或嚴(yán)重心律失常時(shí)，需在循環(huán)支持基礎(chǔ)上同步啟動(dòng)通氣干預(yù)，避免多器官功能衰竭。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定通氣支持指征并發(fā)癥處理流程氣胸或縱隔氣腫監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，若pH值低于7.2且伴代償性高碳酸血癥，需調(diào)整通氣參數(shù)或靜脈輸注碳酸氫鈉糾正酸中毒。呼吸性酸中毒黏液栓阻塞氣道繼發(fā)感染控制立即行床旁胸片或超聲確診，輕度者可通過高濃度氧療促進(jìn)氣體吸收，嚴(yán)重者需胸腔閉式引流減壓。聯(lián)合支氣管鏡吸痰及高頻胸壁振蕩治療，同時(shí)靜脈給予黏液溶解劑如乙酰半胱氨酸，改善氣道通暢性。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見病原體。多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)動(dòng)呼吸科與ICU共同制定個(gè)體化撤機(jī)方案，每日評(píng)估自主呼吸試驗(yàn)可行性，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。02040301營養(yǎng)科介入計(jì)算患者靜息能量消耗，制定高蛋白、低碳水化合物腸內(nèi)營養(yǎng)方案，避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致二氧化碳產(chǎn)量增加。麻醉科會(huì)診支持對(duì)困難氣道患者提前規(guī)劃插管路徑，備好喉罩、纖維支氣管鏡等器械，降低插管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。康復(fù)科早期干預(yù)在病情穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)呼吸肌訓(xùn)練及體位排痰指導(dǎo)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間并改善長期肺功能預(yù)后。06出院與隨訪計(jì)劃出院標(biāo)準(zhǔn)制定確保無合并肺炎、氣胸等并發(fā)癥，且炎癥指標(biāo)（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白）趨于正?；２l(fā)癥排除患者需熟練掌握吸入劑使用方法，并完成至少24小時(shí)的口服糖皮質(zhì)激素減量過渡，無病情反彈跡象。用藥方案優(yōu)化通過峰流速儀或肺功能檢測，呼氣峰流速（PEF）需恢復(fù)至個(gè)人最佳值的80%以上，且波動(dòng)幅度小于20%。肺功能改善患者需達(dá)到呼吸頻率正常、無顯著喘息或胸悶癥狀，且血氧飽和度持續(xù)維持在安全范圍內(nèi)（≥95%）。臨床癥狀穩(wěn)定詳細(xì)講解控制藥物（如ICS/LABA）與緩解藥物（如SABA）的區(qū)別，制定個(gè)性化用藥時(shí)間表，強(qiáng)調(diào)長期規(guī)律用藥的重要性。指導(dǎo)患者避免接觸過敏原（如塵螨、寵物皮屑），建議使用空氣凈化器，并定期清潔居住環(huán)境以減少誘發(fā)因素。教授腹式呼吸、縮唇呼吸等技巧，推薦每日進(jìn)行15-20分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、游泳），以增強(qiáng)肺功能。提供哮喘日記模板，指導(dǎo)記錄PEF值及癥狀變化，并明確急性發(fā)作時(shí)的自救流程（如立即使用SABA、就醫(yī)指征）。康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容藥物依從性教育環(huán)境控制措施呼吸功能訓(xùn)練癥狀監(jiān)測與應(yīng)急處理分級(jí)隨訪頻率多學(xué)科協(xié)作管理高風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期住院者）每1-2個(gè)月復(fù)診1