病毒性肺炎診療指南(2025年版)病毒性肺炎是由多種病毒感染引起的肺部炎癥，臨床以發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促為主要表現(xiàn)，部分患者可進展為重癥或危重癥，甚至合并多器官功能障礙。本指南基于近年病毒學研究進展、臨床診療數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學證據(jù)，圍繞流行病學特征、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療策略及重癥管理等核心環(huán)節(jié)，系統(tǒng)闡述2025年版診療規(guī)范。一、流行病學特征與病原學特點病毒性肺炎的病原體覆蓋RNA病毒與DNA病毒兩大類，常見致病原包括：1.呼吸道RNA病毒：流感病毒（A/B型）、嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）、呼吸道合胞病毒（RSV）、人偏肺病毒（hMPV）、副流感病毒（PIV）；2.DNA病毒：腺病毒（AdV）、人皰疹病毒（HHV，如EB病毒、巨細胞病毒）等。傳播途徑以飛沫傳播、氣溶膠傳播及接觸傳播為主，部分病毒（如SARS-CoV-2、流感病毒）存在較強的人際傳播能力。高危人群包括：年齡＜5歲的嬰幼兒（尤其＜2歲）、年齡＞65歲的老年人、合并基礎疾?。孕姆渭膊?、糖尿病、慢性腎病、腫瘤、免疫缺陷）者、長期使用免疫抑制劑或激素者，以及妊娠期女性。流行特征受病毒變異、季節(jié)因素及人群免疫水平影響顯著：流感病毒多流行于冬春季節(jié)，RSV高發(fā)于秋末至早春，腺病毒感染可全年發(fā)生但夏季易在密集人群（如學校、托幼機構(gòu)）暴發(fā)，SARS-CoV-2變異株（如XBB系列）則呈現(xiàn)季節(jié)性與散發(fā)并存的特點。二、臨床表現(xiàn)與病情分級病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)因病毒類型、患者年齡及免疫狀態(tài)而異，可分為四型：（一）輕型多見于免疫功能正常的兒童或青壯年，或感染低毒力病毒株者。癥狀輕微，表現(xiàn)為低熱（體溫＜38.5℃）、干咳、乏力，無氣促或呼吸困難；肺部體征不明顯，聽診可聞及散在干啰音；胸部影像學無肺炎表現(xiàn)或僅見局限性淡薄影。（二）普通型為最常見類型，表現(xiàn)為中高熱（體溫≥38.5℃）、咳嗽加?。砂樯倭堪尊ぬ担⒎α?、肌肉酸痛（流感病毒感染時顯著）；部分患者出現(xiàn)咽痛、鼻塞、流涕（鼻病毒或冠狀病毒感染）、嗅覺/味覺減退（SARS-CoV-2感染）；呼吸頻率增快（成人＞20次/分，兒童＞年齡對應正常范圍），血氧飽和度（SpO?）≥94%（靜息狀態(tài)下吸空氣）；胸部CT可見單側(cè)或雙側(cè)肺野磨玻璃影、斑片狀浸潤影，以肺外周帶或下葉為主。（三）重型符合以下任意一條可診斷：-成人：呼吸頻率≥30次/分；靜息狀態(tài)下SpO?≤93%（吸空氣）；動脈血氧分壓（PaO?）/吸氧濃度（FiO?）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；-兒童：呼吸頻率≥70次/分（＜2月齡）、≥50次/分（2月齡~1歲）、≥40次/分（1~5歲）、≥30次/分（＞5歲）；拒食或喂養(yǎng)困難伴脫水；鼻翼扇動、三凹征或發(fā)紺；-影像學顯示24~48小時內(nèi)肺部滲出影進展＞50%；-合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥或膿毒癥休克早期表現(xiàn)（如意識改變、乳酸＞2mmol/L）。（四）危重型出現(xiàn)以下情況之一：-呼吸衰竭需機械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）；-休克（收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓＜65mmHg，經(jīng)液體復蘇后無改善）；-合并其他器官功能衰竭（如急性腎損傷、肝衰竭、心力衰竭、凝血功能障礙）。注：SARS-CoV-2感染可能以嗅覺/味覺減退為首發(fā)癥狀；RSV感染在嬰幼兒中易出現(xiàn)喘息、三凹征；腺病毒肺炎多見于兒童，易進展為大葉性實變、肺壞死；巨細胞病毒肺炎常見于器官移植或HIV感染者，常伴發(fā)熱、干咳及全身消耗癥狀。三、輔助檢查規(guī)范（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：早期白細胞總數(shù)正?；蚪档停馨图毎嫈?shù)減少（尤其SARS-CoV-2、流感病毒感染）；重癥患者可出現(xiàn)血小板減少。2.炎癥標志物：C反應蛋白（CRP）輕至中度升高（通常＜100mg/L），降鈣素原（PCT）多正常（繼發(fā)細菌感染時顯著升高）；白介素-6（IL-6）、鐵蛋白在重癥患者中顯著升高，提示炎癥風暴。3.病原學檢測：-核酸檢測（金標準）：采用實時熒光定量PCR（RT-PCR）或快速核酸擴增技術（如恒溫擴增），檢測呼吸道標本（鼻咽拭子、痰、肺泡灌洗液）中的病毒核酸，需在癥狀出現(xiàn)后5~7天內(nèi)采集（部分病毒如RSV可延長至10天）。-抗原檢測：適用于流感病毒、SARS-CoV-2的快速篩查，敏感性略低于核酸檢測，但可在30分鐘內(nèi)出結(jié)果，適合基層或急診場景。-血清學檢測：檢測特異性IgM（感染后5~7天陽性）和IgG（感染后14天左右陽性），用于回顧性診斷或流行病學調(diào)查，急性期與恢復期雙份血清抗體滴度4倍以上升高有確診意義。（二）影像學檢查1.胸部X線：早期可無明顯異常，進展期可見肺紋理增粗、網(wǎng)格狀陰影或斑片狀模糊影；2.胸部CT（首選）：典型表現(xiàn)為磨玻璃影（GGO），可伴小葉間隔增厚（“鋪路石征”），重癥患者可見實變影、肺內(nèi)網(wǎng)格影（纖維化早期）；SARS-CoV-2感染以雙肺外周帶、下葉背段分布為主；腺病毒肺炎易出現(xiàn)大葉性實變、胸腔積液；RSV感染可見支氣管周圍浸潤、肺氣腫。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標準1.臨床診斷：滿足以下3項中任意2項：-流行病學史（發(fā)病前7天內(nèi)接觸過確診病例或到過流行區(qū)域）；-呼吸道癥狀（發(fā)熱、咳嗽、氣促）；-影像學顯示肺炎特征。2.確診診斷：臨床診斷基礎上，病原學檢測陽性（核酸、抗原或血清學證據(jù)）。（二）鑒別診斷1.細菌性肺炎：起病急驟，高熱伴寒戰(zhàn)，咳膿性痰；血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例升高，PCT＞0.5ng/mL；影像學多為肺葉或肺段實變，可見支氣管充氣征。2.支原體/衣原體肺炎：多見于兒童及青少年，發(fā)熱可持續(xù)1~2周，咳嗽劇烈（陣發(fā)性刺激性干咳）；血清支原體IgM抗體陽性，影像學呈間質(zhì)性改變或節(jié)段性實變。3.非感染性肺疾?。?過敏性肺炎：有明確過敏原接觸史，發(fā)熱輕，伴皮疹、嗜酸性粒細胞升高；-藥物性肺損傷：有化療藥、免疫檢查點抑制劑等用藥史，影像學以GGO或機化性肺炎為主；-心源性肺水腫：有心血管基礎病，咳粉紅色泡沫痰，BNP顯著升高，影像學可見KerleyB線、肺門蝶翼狀陰影。五、治療策略治療原則為“早期識別、分層干預、防治重癥”，根據(jù)病情嚴重程度制定個體化方案。（一）抗病毒治療關鍵原則：發(fā)病后5天內(nèi)（最好48小時內(nèi)）啟動，重癥患者可延長至7天。1.流感病毒：-神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（成人75mgbid，療程5天；1歲以上兒童按體重調(diào)整劑量）、帕拉米韋（成人300~600mgivqd，療程1~5天）；-聚合酶酸性蛋白（PA）抑制劑：瑪巴洛沙韋（成人40mg/次，僅需單次口服；≥5歲兒童按體重調(diào)整），對奧司他韋耐藥株有效。2.SARS-CoV-2：-3CL蛋白酶抑制劑：奈瑪特韋/利托那韋（Nirmatrelvir/Ritonavir，成人300mg/100mgbid，療程5天），適用于輕型/普通型且進展為重癥高風險人群（年齡＞60歲、糖尿病、肥胖等）；-RNA依賴的RNA聚合酶（RdRp）抑制劑：莫諾拉韋（Molnupiravir，成人800mgbid，療程5天），妊娠及哺乳期女性禁用；-中和抗體：針對當前流行變異株的單克隆抗體（如Sotrovimab、Evusheld），用于免疫抑制患者的暴露后預防或早期治療。3.RSV：-帕利珠單抗（Palivizumab）：人源化單克隆抗體，用于早產(chǎn)兒、先天性心臟病等高危嬰幼兒的預防（每月1次，共5次）；-瑪巴洛沙韋（研究階段）：部分小型試驗顯示對RSV有抑制作用，需進一步驗證。4.腺病毒：-西多福韋（Cidofovir）：5mg/kgivq周（需聯(lián)用丙磺舒及水化），用于免疫缺陷患者的重癥感染；-更昔洛韋（Ganciclovir）：對部分腺病毒血清型有效（如AdV-5），劑量5mg/kgbid，療程2~3周。注意事項：抗病毒藥物需根據(jù)患者肝腎功能調(diào)整劑量，避免與經(jīng)CYP3A4代謝的藥物聯(lián)用（如他汀類、鈣通道阻滯劑）；妊娠及哺乳期女性用藥需權衡利弊，推薦奧司他韋（B類）、帕利珠單抗（B類）等相對安全的藥物。（二）對癥支持治療1.氧療與呼吸支持：-目標：維持SpO?≥95%（非高原地區(qū)）或≥92%（高原地區(qū)）；-鼻導管/面罩吸氧：適用于輕中度低氧（SpO?90%~94%），氧流量逐步調(diào)整至4~8L/min；-高流量鼻導管氧療（HFNC）：用于呼吸頻率增快（＞25次/分）、SpO?＜92%的患者，流量40~60L/min，F(xiàn)iO?0.4~1.0；-無創(chuàng)正壓通氣（NIV）：指征為呼吸窘迫（呼吸頻率≥30次/分）、PaO?/FiO?200~300mmHg，模式選擇CPAP或BiPAP，初始壓力IPAP8~12cmH?O，EPAP4~5cmH?O；-有創(chuàng)機械通氣：NIV失?。?小時內(nèi)無改善）、PaO?/FiO?＜200mmHg或意識障礙時啟用，采用肺保護性通氣策略（潮氣量4~6mL/kg理想體重，平臺壓≤30cmH?O），必要時聯(lián)合俯臥位通氣（每天12~16小時）。2.炎癥調(diào)控：-糖皮質(zhì)激素：僅用于重癥/危重型且IL-6、鐵蛋白顯著升高者（如SARS-CoV-2感染），推薦地塞米松6mgqd（或甲潑尼龍0.5~1mg/kgqd），療程5~7天，避免超過10天；-白細胞介素-6受體拮抗劑：托珠單抗（4~8mg/kgiv，單次或分兩次），用于IL-6＞100pg/mL且病情快速進展者，需監(jiān)測感染指標。3.并發(fā)癥處理：-繼發(fā)細菌感染：經(jīng)驗性使用β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松）或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星），根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整；-血栓預防：重癥患者常規(guī)使用低分子肝素（4000~5000IUqd），D-二聚體顯著升高者可增加劑量；-急性腎損傷：限制液體入量（量出為入），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），必要時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。（三）重癥與危重癥管理1.ICU轉(zhuǎn)運指征：呼吸衰竭需有創(chuàng)通氣、休克、多器官功能障礙（MODS）。2.多學科協(xié)作：由呼吸與危重癥醫(yī)學科、感染科、藥學部、營養(yǎng)科組成團隊，動態(tài)評估病情（每4~6小時記錄生命體征、血氣分析、炎癥指標）。3.循環(huán)支持：休克患者首先快速補液（晶體液500~1000mL/小時），無效時加用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05~2μg/kg/min），目標平均動脈壓≥65mmHg。4.營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先（鼻飼或口服），熱量需求25~30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2~2.0g/kg/d；腸內(nèi)不耐受時予腸外營養(yǎng)，監(jiān)測血糖（控制在7.8~10.0mmol/L）。六、預防與隨訪（一）預防措施1.疫苗接種：-流感疫苗：每年接種（優(yōu)先三價/四價滅活疫苗），重點人群（兒童、老年人、醫(yī)務人員）接種率≥80%；-SARS-CoV-2疫苗：高危人群接種二價或多價疫苗（覆蓋當前流行變異株），加強針間隔6~12個月；-RSV疫苗：2023年獲批的重組融合蛋白疫苗（針對60歲以上老年人及孕婦），推薦接種；-腺病毒疫苗：僅用于軍隊等特殊人群，普通人群無常規(guī)接種指征。2.暴露后預防：-流感密切接觸者：奧司他韋75mgqd，療程7天；-SARS-CoV-2高風險暴露者（如免疫缺陷患者）：口服奈瑪特韋/利托那韋（療程5天）或注射中和抗體。3.個人防護：佩戴醫(yī)用外科口罩（人群密集場所）、勤洗手（肥皂或含酒精洗手液）、保持社交距離（≥1米）、定期室內(nèi)通風（每日3次，每次30分鐘）。（二）隨訪管理1.出院標準：體溫正常＞3天，癥狀明顯緩解，SpO?≥94%（吸空氣），影像學滲出影較前吸收≥50%，病原學檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24小時）。2.出院后隨訪：