演講人：日期:急診科創(chuàng)傷性休克急救教程培訓(xùn)大綱目錄CATALOGUE01概述與識(shí)別02初始評(píng)估與響應(yīng)03液體復(fù)蘇管理04藥物干預(yù)應(yīng)用05特殊情境處置06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與演練PART01概述與識(shí)別創(chuàng)傷性休克定義與病理循環(huán)灌注不足綜合征炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)微循環(huán)障礙與細(xì)胞損傷創(chuàng)傷性休克是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，引起組織器官灌注不足、細(xì)胞缺氧及代謝紊亂的病理過程，核心機(jī)制包括失血性休克、神經(jīng)源性休克和心源性休克。休克早期表現(xiàn)為微血管痙攣、毛細(xì)血管通透性增加，后期發(fā)展為微血栓形成、線粒體功能障礙，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。創(chuàng)傷后大量釋放的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等促炎因子引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），加劇內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血功能異常。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常皮膚蒼白濕冷、花斑樣改變，頸靜脈塌陷，尿量<0.5ml/kg/h，反映腎臟等重要器官低灌注狀態(tài)。組織缺氧體征神經(jīng)功能改變早期表現(xiàn)為焦慮煩躁，進(jìn)展為意識(shí)模糊、嗜睡甚至昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）下降需高度警惕休克惡化。收縮壓<90mmHg或較基線下降>40mmHg，心率>100次/分，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2秒，提示代償期休克向失代償期轉(zhuǎn)化。早期臨床表現(xiàn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)03創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）基于解剖損傷部位和程度計(jì)算16-75分，≥16分提示嚴(yán)重創(chuàng)傷需啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)響應(yīng)，>25分患者休克死亡率顯著升高。02SOFA評(píng)分量表序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）通過呼吸、凝血、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)和腎臟6個(gè)系統(tǒng)評(píng)分，預(yù)測MODS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。01ATLS分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)失血量（Ⅰ級(jí)<15%、Ⅱ級(jí)15-30%、Ⅲ級(jí)30-40%、Ⅳ級(jí)>40%）劃分休克嚴(yán)重程度，結(jié)合血壓、呼吸頻率等參數(shù)指導(dǎo)輸血補(bǔ)液策略。PART02初始評(píng)估與響應(yīng)氣道評(píng)估與處理（Airway）神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（Disability）暴露與環(huán)境控制（Exposure）循環(huán)狀態(tài)評(píng)估（Circulation）呼吸功能評(píng)估（Breathing）ABCDE快速評(píng)估流程迅速檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)采用抬頜法或氣管插管確保氣道開放，避免缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。觀察胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率及深度，聽診雙肺呼吸音，排查張力性氣胸或血胸，必要時(shí)行胸腔穿刺減壓或輔助通氣。監(jiān)測心率、血壓、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及皮膚黏膜色澤，識(shí)別休克早期表現(xiàn)（如心動(dòng)過速、脈壓差縮小），立即建立靜脈通路補(bǔ)液。通過GCS評(píng)分判斷意識(shí)水平，檢查瞳孔對(duì)光反射及肢體活動(dòng)，排除顱腦損傷或脊髓壓迫等緊急情況。徹底檢查患者全身有無隱蔽性創(chuàng)傷（如骨盆骨折、腹腔出血），同時(shí)注意保暖防止低體溫加重休克。即刻生命支持措施液體復(fù)蘇策略優(yōu)先選擇等滲晶體液（如生理鹽水）快速輸注，根據(jù)出血量調(diào)整輸液速度，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致稀釋性凝血病或肺水腫。血管活性藥物應(yīng)用在容量復(fù)蘇無效時(shí)，考慮使用去甲腎上腺素或多巴胺維持器官灌注壓，需嚴(yán)格監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整劑量。氧療與通氣支持對(duì)低氧血癥患者給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)通氣，若呼吸衰竭則及時(shí)氣管插管連接呼吸機(jī)，目標(biāo)SpO?≥94%。疼痛與躁動(dòng)管理靜脈注射小劑量阿片類藥物（如芬太尼）緩解疼痛，避免躁動(dòng)增加氧耗，同時(shí)密切觀察呼吸抑制副作用。對(duì)深部或腔隙出血（如頸部、腹股溝）采用止血紗布填塞后加壓包扎，注意避免神經(jīng)血管受壓損傷。填塞與包扎技術(shù)對(duì)內(nèi)臟出血或骨盆骨折患者，協(xié)調(diào)放射科行血管栓塞術(shù)，或緊急剖腹探查結(jié)扎出血血管，縮短“黃金搶救時(shí)間”。介入與手術(shù)止血01020304對(duì)體表活動(dòng)性出血點(diǎn)使用無菌敷料持續(xù)加壓，必要時(shí)結(jié)合止血帶（標(biāo)注使用時(shí)間），優(yōu)先用于四肢動(dòng)脈破裂。直接壓迫止血法靜脈輸注氨甲環(huán)酸抑制纖溶亢進(jìn)，嚴(yán)重凝血障礙者補(bǔ)充凝血因子或血小板，維持PT/APTT接近正常范圍。止血藥物輔助大出血控制技術(shù)PART03液體復(fù)蘇管理靜脈通路建立策略010203優(yōu)先選擇大靜脈通路推薦使用肘正中靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈等大血管，確?？焖佥斪⒁后w和藥物，同時(shí)減少外周靜脈塌陷導(dǎo)致的穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)。多通路同步開放嚴(yán)重休克患者需同時(shí)建立2-3條靜脈通路，分別用于晶體液、膠體液及血管活性藥物輸注，避免單一通路容量不足或堵塞影響復(fù)蘇效率。骨髓腔通路備用方案在靜脈穿刺困難時(shí)（如兒童或嚴(yán)重低血容量患者），可緊急采用脛骨近端或胸骨骨髓腔通路，其輸注速度可達(dá)傳統(tǒng)靜脈通路的80%以上。晶體液作為首選羥乙基淀粉或白蛋白適用于持續(xù)低血壓患者，能有效維持血漿膠體滲透壓，但需警惕過敏反應(yīng)及腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。膠體液輔助擴(kuò)容限制性輸血策略血紅蛋白低于7g/dL時(shí)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞，活動(dòng)性出血患者需同步補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板以糾正凝血異常。生理鹽水或乳酸林格液是初始復(fù)蘇的基礎(chǔ)，可快速補(bǔ)充血管內(nèi)容量，但需注意大量輸注可能導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙或組織水腫。復(fù)蘇液體選擇原則目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定目標(biāo)為收縮壓≥90mmHg、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，同時(shí)尿量>0.5mL/kg/h，反映腎臟灌注改善。微循環(huán)灌注評(píng)估通過毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（<2秒）及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2>70%）綜合判斷全身氧代謝是否糾正。乳酸清除率監(jiān)測2小時(shí)內(nèi)乳酸水平下降≥20%提示組織氧供恢復(fù)，若持續(xù)升高需排查隱匿性出血或感染性休克。PART04藥物干預(yù)應(yīng)用多巴胺與去甲腎上腺素選擇根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選擇藥物，多巴胺適用于輕度血壓下降伴心率減慢，去甲腎上腺素用于嚴(yán)重低血壓伴外周血管阻力降低。腎上腺素應(yīng)用場景血管加壓素輔助治療血管活性藥物使用指征在心臟驟?；驀?yán)重過敏性休克時(shí)，腎上腺素可作為一線藥物，通過激動(dòng)α和β受體快速提升血壓和心肌收縮力。對(duì)于難治性休克患者，血管加壓素可作為二線藥物，通過收縮血管平滑肌改善血壓，尤其適用于對(duì)兒茶酚胺類藥物反應(yīng)不佳者。止血藥物與抗纖溶方案氨甲環(huán)酸早期使用創(chuàng)傷性出血患者應(yīng)在傷后盡早靜脈輸注氨甲環(huán)酸，通過抑制纖溶酶原激活減少出血量，降低死亡率。凝血酶原復(fù)合物應(yīng)用針對(duì)凝血功能障礙或大量輸血患者，凝血酶原復(fù)合物可快速補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血異常。局部止血材料選擇根據(jù)創(chuàng)面類型選擇明膠海綿、纖維蛋白膠或微纖維膠原等材料，直接壓迫或促進(jìn)局部凝血。芬太尼或嗎啡應(yīng)小劑量分次靜脈注射，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整劑量，避免呼吸抑制和低血壓。疼痛鎮(zhèn)靜管理要點(diǎn)阿片類藥物滴定策略對(duì)于需機(jī)械通氣的患者，右美托咪定可提供淺鎮(zhèn)靜并減少譫妄風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保留自主呼吸能力。右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜結(jié)合冷敷、體位固定或神經(jīng)阻滯等物理方法，減少鎮(zhèn)痛藥物用量及副作用。非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)PART05特殊情境處置老年/兒童患者調(diào)整策略心理安撫與家屬溝通老年患者易出現(xiàn)焦慮，需保持語言安撫并同步解釋操作目的；兒童患者需采用游戲化溝通方式，同時(shí)向家屬明確病情風(fēng)險(xiǎn)及救治方案。藥物劑量調(diào)整原則老年患者肝腎功能減退，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整血管活性藥物劑量；兒童患者需按體重或體表面積計(jì)算藥物劑量，避免過量導(dǎo)致毒性反應(yīng)。生理差異針對(duì)性處理老年患者心血管代償能力下降，需嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度并監(jiān)測中心靜脈壓；兒童血容量占比高但絕對(duì)量少，需精確計(jì)算補(bǔ)液量并優(yōu)先選擇等滲晶體液。低體溫預(yù)防與糾正主動(dòng)復(fù)溫技術(shù)使用加溫毯、暖風(fēng)裝置或靜脈輸液加溫系統(tǒng)維持核心體溫＞36℃，避免因低體溫導(dǎo)致凝血功能障礙和心律失常。被動(dòng)保溫措施持續(xù)監(jiān)測膀胱或食管溫度，警惕復(fù)溫過程中出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）及休克惡化。移除潮濕衣物后立即用鋁箔保溫毯包裹患者，頭部覆蓋以減少熱量散失，環(huán)境溫度需維持在24℃以上。監(jiān)測與并發(fā)癥管理轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測轉(zhuǎn)運(yùn)前確保有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測設(shè)備正常運(yùn)行，每5分鐘記錄一次數(shù)據(jù)并評(píng)估趨勢變化。便攜式設(shè)備配置配備轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、除顫儀及急救藥品箱，確保氧氣儲(chǔ)備足夠維持30分鐘以上供氧需求。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與交接流程明確轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)分工（如氣道管理、循環(huán)支持），抵達(dá)目標(biāo)科室后采用SBAR模式（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）進(jìn)行結(jié)構(gòu)化交接。PART06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與演練急救角色分工流程主搶救醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)全面評(píng)估患者生命體征，制定搶救方案，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行關(guān)鍵操作（如氣管插管、中心靜脈置管等），并動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略。團(tuán)隊(duì)溝通機(jī)制采用閉環(huán)式溝通模式，所有指令需復(fù)述確認(rèn)，關(guān)鍵步驟由主搶救醫(yī)師統(tǒng)一指揮，避免多頭決策導(dǎo)致延誤。護(hù)士組分工分為循環(huán)支持護(hù)士（管理輸液、輸血及藥物配制）、呼吸支持護(hù)士（協(xié)助氣道管理及呼吸機(jī)操作）和記錄護(hù)士（實(shí)時(shí)記錄生命體征及用藥時(shí)間）。輔助人員職能包括影像技師（快速完成床旁超聲或X線檢查）、檢驗(yàn)人員（優(yōu)先處理血?dú)夥治黾澳δ軝z測）及后勤保障（確保設(shè)備與耗材供應(yīng)）。模擬訓(xùn)練場景設(shè)計(jì)多發(fā)性創(chuàng)傷合并休克場景模擬車禍傷患者，設(shè)置失血性休克伴張力性氣胸，訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)快速識(shí)別并處理胸腔閉式引流與容量復(fù)蘇的優(yōu)先級(jí)矛盾。兒科創(chuàng)傷休克特殊場景設(shè)計(jì)低血容量性休克的兒童病例，重點(diǎn)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)對(duì)小兒藥物劑量計(jì)算、靜脈通路建立及心理安撫技巧的協(xié)同能力。災(zāi)難批量傷員分流場景模擬地震后批量傷員涌入，要求團(tuán)隊(duì)在資源有限情況下完成休克患者分級(jí)（紅標(biāo)優(yōu)先）及救治資源動(dòng)態(tài)分配。夜間低人力配置演練設(shè)定僅有1名醫(yī)師和2名護(hù)士在崗時(shí)，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程與備用預(yù)案完成休克患者的初期穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)銜接。質(zhì)控指標(biāo)與復(fù)盤改進(jìn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)從患者