急性胰腺炎處理與護(hù)理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)與診斷01疾病概述03急性期治療方案04并發(fā)癥處理05專科護(hù)理要點(diǎn)06康復(fù)與隨訪疾病概述01病因與發(fā)病機(jī)制膽石癥是最常見(jiàn)誘因（占40%-70%），結(jié)石阻塞胰膽管共同通道導(dǎo)致胰酶異常激活，引發(fā)胰腺自我消化。膽道疾病長(zhǎng)期酗酒通過(guò)直接毒性作用、Oddi括約肌痙攣及胰液蛋白沉淀形成蛋白栓，造成胰腺導(dǎo)管梗阻。包括ERCP術(shù)后并發(fā)癥、藥物毒性（如硫唑嘌呤）、創(chuàng)傷性胰腺損傷以及遺傳性胰腺炎（PRSS1基因突變）等特殊病因。酒精刺激高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）時(shí)，游離脂肪酸直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞，同時(shí)增加血液黏稠度導(dǎo)致微循環(huán)障礙。代謝因素01020403其他機(jī)制臨床分類標(biāo)準(zhǔn)（輕/中/重度）僅表現(xiàn)為胰腺間質(zhì)水腫，無(wú)器官衰竭（Marshall評(píng)分<2分）或局部并發(fā)癥，C反應(yīng)蛋白<150mg/L，病死率<1%。輕型急性胰腺炎（MildAP）存在短暫器官衰竭（<48小時(shí)）或出現(xiàn)胰腺壞死/假性囊腫等局部并發(fā)癥，需ICU監(jiān)測(cè)但無(wú)需持續(xù)器官支持。中度重癥急性胰腺炎（ModeratelysevereAP）持續(xù)性器官衰竭（>48小時(shí)）伴多系統(tǒng)功能衰竭（呼吸/循環(huán)/腎臟），CT嚴(yán)重指數(shù)≥7分，病死率可達(dá)20%-40%。重型急性胰腺炎（SevereAP）典型病理生理變化胰酶異常激活胰蛋白酶原在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活，觸發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)（如彈性蛋白酶破壞血管壁、磷脂酶A2分解細(xì)胞膜），導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)及周圍組織壞死。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）大量炎癥介質(zhì)（TNF-α、IL-6等）釋放引發(fā)毛細(xì)血管滲漏、微循環(huán)障礙，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）。局部并發(fā)癥演變?cè)缙冢?lt;4周）出現(xiàn)急性胰周液體積聚（APFC），后期可發(fā)展為包裹性壞死（WON）或感染性壞死，CT顯示"氣泡征"提示感染。代謝紊亂特征低鈣血癥（鈣皂形成）、高血糖（胰島β細(xì)胞破壞）及代謝性酸中毒（乳酸堆積）是判斷病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。臨床表現(xiàn)與診斷02核心癥狀與體征劇烈持續(xù)性上腹痛01疼痛常呈帶狀放射至背部，伴隨惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，是急性胰腺炎的典型特征。腹部壓痛與肌緊張02查體可見(jiàn)上腹或全腹壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Grey-Turner征（腰部皮膚青紫）或Cullen征（臍周皮膚青紫）。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）03表現(xiàn)為發(fā)熱（>38.5℃）、心率增快（>90次/分）、呼吸急促（>20次/分）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，提示病情進(jìn)展至重癥階段。多器官功能障礙04如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）或休克，常見(jiàn)于重癥胰腺炎患者。關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)（亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)）符合以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)即可診斷①典型腹痛；②血清淀粉酶或脂肪酶升高超過(guò)正常上限3倍；③影像學(xué)（CT/MRI/US）顯示胰腺炎特征性改變。重癥胰腺炎判定標(biāo)準(zhǔn)需滿足持續(xù)性器官衰竭（>48小時(shí)）或局部并發(fā)癥（如胰腺壞死、假性囊腫、膿腫），并通過(guò)APACHEII或BISAP評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估。病因分類標(biāo)準(zhǔn)包括膽源性（膽總管結(jié)石或微結(jié)石）、酒精性、高脂血癥性、藥物性等，需結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查（如肝功能、血脂、毒物篩查）明確。病程分期標(biāo)準(zhǔn)分為早期（1-2周，以炎癥反應(yīng)為主）和后期（2-4周后，以局部并發(fā)癥為主），指導(dǎo)治療策略選擇。影像學(xué)檢查選擇（CT/MRI/US）增強(qiáng)CT（CECT）是評(píng)估胰腺壞死范圍和并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)，建議發(fā)病后72小時(shí)進(jìn)行，可明確胰周積液、壞死組織及血管并發(fā)癥（如假性動(dòng)脈瘤）。01磁共振胰膽管成像（MRCP）適用于膽源性胰腺炎的病因診斷，能清晰顯示膽管結(jié)石、胰管斷裂及胰周積液，且無(wú)輻射風(fēng)險(xiǎn)。02腹部超聲（US）作為初篩工具，可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張及胰腺水腫，但受腸氣干擾較大，對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)評(píng)估有限。03超聲內(nèi)鏡（EUS）針對(duì)復(fù)發(fā)性胰腺炎或病因不明者，可檢出微小膽結(jié)石、胰管畸形或腫瘤，兼具診斷與治療（如引流）價(jià)值。04急性期治療方案03早期積極補(bǔ)液根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，采用晶體液（如乳酸林格液或生理鹽水）進(jìn)行快速擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血容量，預(yù)防器官低灌注。液體復(fù)蘇策略動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)通過(guò)中心靜脈壓（CVP）、尿量、血乳酸水平等評(píng)估補(bǔ)液效果，避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或腹腔高壓綜合征。電解質(zhì)平衡管理密切監(jiān)測(cè)血鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正失衡，尤其注意低鈣血癥對(duì)胰腺炎預(yù)后的影響。多模式鎮(zhèn)痛方案優(yōu)先使用阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼）控制劇烈疼痛，聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）減少阿片類用量及副作用。個(gè)體化給藥調(diào)整根據(jù)疼痛評(píng)分（如VAS量表）調(diào)整藥物劑量，避免鎮(zhèn)痛不足或呼吸抑制，老年患者需謹(jǐn)慎減量。神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)頑固性疼痛可考慮硬膜外鎮(zhèn)痛或腹腔神經(jīng)叢阻滯，需由專業(yè)麻醉科醫(yī)師評(píng)估實(shí)施。疼痛管理規(guī)范抗生素使用指征感染性胰腺壞死證據(jù)僅當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、CT提示氣體征象或培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，針對(duì)性使用廣譜抗生素（如碳青霉烯類）。療程與藥物選擇抗生素療程通常為7-14天，需根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致耐藥菌定植。預(yù)防性用藥爭(zhēng)議不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，除非存在膽源性胰腺炎伴膽管炎或明確其他感染灶。并發(fā)癥處理04胰腺壞死干預(yù)時(shí)機(jī)早期識(shí)別與評(píng)估通過(guò)增強(qiáng)CT或MRI明確壞死范圍及感染狀態(tài)，若出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高或器官功能惡化，需考慮感染性壞死可能。延遲干預(yù)原則除非存在膿毒癥或腸穿孔等緊急情況，否則建議延遲4周后再行干預(yù)，待壞死組織液化包裹后降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)先優(yōu)先選擇經(jīng)皮引流、內(nèi)鏡下清創(chuàng)或視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)（VARD），減少開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。多學(xué)科協(xié)作決策由外科、重癥醫(yī)學(xué)、影像學(xué)及內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)體化治療方案，平衡干預(yù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)。器官功能衰竭支持及時(shí)評(píng)估氧合指數(shù)，必要時(shí)行機(jī)械通氣（如ARDS需小潮氣量策略），同時(shí)警惕胸腔積液對(duì)肺功能的壓迫。呼吸衰竭管理對(duì)急性腎損傷（AKI）患者，根據(jù)電解質(zhì)紊亂及容量負(fù)荷情況選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析。腎臟替代治療針對(duì)休克患者采用液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素），持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及乳酸水平以指導(dǎo)治療。循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)010302監(jiān)測(cè)凝血功能及膽紅素水平，避免肝毒性藥物，必要時(shí)補(bǔ)充血漿或凝血因子糾正凝血障礙。肝臟功能保護(hù)04通過(guò)經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或內(nèi)鏡下透壁引流降低膿腔壓力，若引流無(wú)效則考慮手術(shù)清創(chuàng)。感染源控制早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻空腸管）維持腸道屏障功能，減少細(xì)菌易位；腸外營(yíng)養(yǎng)僅作為補(bǔ)充手段。營(yíng)養(yǎng)支持策略01020304經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類或哌拉西林他唑巴坦覆蓋腸道菌群，后根據(jù)血/膿液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整方案。廣譜抗生素應(yīng)用動(dòng)態(tài)檢測(cè)PCT、CRP及IL-6水平評(píng)估感染控制效果，指導(dǎo)抗生素療程（通常需2-4周）。生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)腹腔感染控制措施專科護(hù)理要點(diǎn)05重癥監(jiān)護(hù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克或灌注不足。02040301腎功能與電解質(zhì)平衡密切監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)水平，預(yù)防急性腎損傷及酸堿失衡。呼吸功能監(jiān)測(cè)通過(guò)血?dú)夥治?、氧合指?shù)等參數(shù)判斷是否存在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），必要時(shí)給予機(jī)械通氣支持。炎癥標(biāo)志物追蹤定期檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)，評(píng)估感染控制效果及病情進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)支持路徑（EN/PN）在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動(dòng)EN，選擇低脂、短肽型配方，減少胰腺刺激并維持腸道屏障功能。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（如血清白蛋白、前白蛋白），動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案以滿足代謝需求。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與調(diào)整對(duì)EN不耐受或無(wú)法達(dá)到目標(biāo)熱量者，需通過(guò)PN補(bǔ)充熱量、氨基酸及脂肪乳，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖與甘油三酯水平。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）適應(yīng)癥010302EN與PN聯(lián)合使用期間，逐步增加EN比例，減少PN依賴，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。過(guò)渡期管理04引流管護(hù)理規(guī)范引流液觀察與記錄記錄引流液顏色、性狀、量及pH值，異常情況（如血性、渾濁液）需立即上報(bào)并送檢。導(dǎo)管固定與通暢維護(hù)采用雙固定法防止導(dǎo)管滑脫，定期沖洗避免堵塞，嚴(yán)格無(wú)菌操作預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。體位與活動(dòng)指導(dǎo)半臥位利于引流，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)或牽拉導(dǎo)管，防止移位或脫落。拔管指征評(píng)估結(jié)合影像學(xué)檢查及引流液量（<10ml/天）、性狀（清亮）等綜合判斷拔管時(shí)機(jī)。康復(fù)與隨訪06臨床癥狀穩(wěn)定患者需滿足無(wú)持續(xù)腹痛、惡心嘔吐等癥狀，體溫及生命體征恢復(fù)正常范圍，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示炎癥指標(biāo)顯著下降。影像學(xué)改善腹部超聲或CT檢查顯示胰腺水腫、壞死或積液范圍明顯縮小，無(wú)新發(fā)病灶或并發(fā)癥跡象。營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)患者能夠耐受經(jīng)口飲食，無(wú)需依賴腸外營(yíng)養(yǎng)，且血清白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)達(dá)到安全閾值。并發(fā)癥可控如合并胰周感染、假性囊腫等并發(fā)癥，需確保引流通暢、感染控制穩(wěn)定，無(wú)需緊急干預(yù)。出院標(biāo)準(zhǔn)制定初始選擇無(wú)脂、低滲的清流質(zhì)飲食（如米湯、過(guò)濾果蔬汁），每次攝入量不超過(guò)100ml，觀察耐受性及腹痛是否復(fù)發(fā)。逐步引入稀粥、爛面條、蒸蛋羹等低脂半流質(zhì)食物，每日分5-6餐少量多次進(jìn)食，避免高纖維或刺激性食物。增加低脂魚(yú)類、豆腐、去皮雞肉等易消化蛋白質(zhì)，搭配煮熟的蔬菜和精細(xì)谷物，嚴(yán)格控制脂肪攝入量（每日<20g）。根據(jù)耐受情況緩慢增加脂肪比例，優(yōu)先選擇不飽和脂肪酸來(lái)源（如橄欖油、深海魚(yú)），持續(xù)監(jiān)測(cè)血脂及胰腺外分泌功能。飲食階梯過(guò)渡方案清流質(zhì)階段低脂半流質(zhì)階段軟食過(guò)渡期常規(guī)飲食恢復(fù)長(zhǎng)期隨訪與復(fù)發(fā)預(yù)防每3-6個(gè)月復(fù)查腹部超聲或MRI，監(jiān)測(cè)胰腺形態(tài)變化及潛在并發(fā)癥（如胰管狹窄、鈣化灶）